GROUPE DE PERSONNES VISÉES OU SITUATION CLINIQUE VISÉE

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1 PROTOCOLE Ajustement de la dose de warfarine selon le RNI. Milieu(x) visé(s) FEJ SAD Centre de jour Hôpital de jour SC Serv. sp. GMF Référence à une ordonnance Oui Non Titre de l ordonnance D.3 : Assurer le suivi des résultats de RNI, ajuster la posologie de la warfarine et initier les prélèvements de RNI selon le protocole en vigueur. Professionnels visés Activité(s) réservée(s) de l infirmière : Activité(s) réservée(s) du pharmacien : Infirmières des Groupes de médecine familiale (GMF), des Services courants et des Services à domiciles du CSSS Jeanne-Mance, ayant suivi une formation reconnue par le CSSS Jeanne-Mance et ayant complété le processus d habilitation requis. Les pharmaciens communautaires des clients visés par l ordonnance collective. Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances, lorsqu ils font l objet d une ordonnance. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse. Surveiller la thérapie médicamenteuse. GROUPE DE PERSONNES VISÉES OU SITUATION CLINIQUE VISÉE Clients suivis par un médecin du CSSS Jeanne Mance, anticoagulés à la warfarine pour une des affections suivantes : fibrillation auriculaire, thrombophlébite, embolie pulmonaire, porteur d une valve, qui requièrent un ajustement de la warfarine et pour qui la cible thérapeutique est atteinte, ce qui signifie : A) le contexte de la poursuite d un traitement chronique avec warfarine : que le résultat du dernier RNI est l intervalle thérapeutique et qu un prélèvement mensuel pour RNI soit actuellement recommandé. B) le contexte de la poursuite d un traitement avec warfarine récemment initié : que l héparine à faible poids moléculaire est cessée et que les résultats des deux derniers RNI mesurés sur une période de quatre semaines sont l intervalle thérapeutique. Page 1 sur 7

2 Rappels importants L ajustement de la dose de warfarine peut prendre quelques semaines avant qu une stabilité soit atteinte. En période d ajustement, les contrôles du RNI seront effectués plus fréquemment. Une fois la fréquence des prélèvements établie à un intervalle de 4 semaines et le formulaire médical d adhésion reçu, l ajustement de la dose de warfarine se fera conformément à l algorithme 1 et à l algorithme 2 du présent protocole. Les variations de dose sont exprimées en pourcentage de la dose. Idéalement, l ajustement doit se faire en tenant compte des comprimés que le client a en sa possession afin que la prise de warfarine soit la plus simple possible. Cela a pour but, par exemple, d éviter de couper des comprimés. Exemple : Un client prend 5 mg de warfarine die 7/7 jours. Il a en sa possession des comprimés de 2.5 mg. Il prend donc 2 co. die pour une dose de 35 mg. Si l on augmente le dosage de 10 % à 20 %, soit entre 3,5 mg (10 %) et 7 mg (20 %) à répartir sur la semaine, ce cas, le client devra prendre 1 co de 2,5 mg supplémentaire le lendemain et 1 co de 2,5 mg deux jours plus tard, pour un total de 5 mg supplémentaire ce qui donne une augmentation de 14 %. Directives 1. Recevoir et initialiser le résultat de RNI. 2. Procéder à l ajustement de la dose de warfarine selon l algorithme approprié à la situation du client, soit : Pour le client visé par le protocole et pour lequel le médecin a autorisé l adhésion à l OC : D.3 pour l atteinte d un RNI entre 2.0 et 3.0, suivre «L algorithme 2, pour l ajustement de la dose de warfarine pour un RNI entre 2.0 et 3.0». Pour le client visé par le protocole et pour lequel le médecin a autorisé l adhésion à l OC : D.3 pour l atteinte d un RNI entre 2.5 et 3.5., suivre «L algorithme 1, pour l ajustement de la dose de warfarine pour un RNI entre 2.5 et 3.5». Pour le client visé par le protocole et pour lequel le médecin a autorisé l adhésion à l OC : D.3 qui contacte l infirmière le cas de : Oubli de dose ou Prise d une dose supplémentaire, suivre «L algorithme 3, relatif à l inobservance occasionnelle du traitement de warfarine». Pour un client qui présente une variation minime du RNI et chez qui on identifie une cause expliquant la variation du RNI qui est temporaire ou corrigible (telles : changement d habitude de vie, régime alimentaire, environnement, état physique, fièvre, médication) la dose habituelle de l anticoagulant, ainsi que la fréquence des RNI ne seront pas modifiées. Le médecin référant doit toutefois être avisé de la démarche de l infirmière comme à chaque fois qu elle ne peut se référer aux algorithmes mentionnés. 3. Si RNI non thérapeutique : aviser le médecin tel qu indiqué par l algorithme décisionnel. 4. Aviser le client de son résultat et de la dose de warfarine à poursuivre. 5. Si RNI non thérapeutique : Évaluer les causes possibles pouvant expliquer les fluctuations des résultats du RNI à l aide du «Questionnaire d évaluation en présence d un RNI hors de l index thérapeutique visé». (Annexe 4 et 7 de l OC D.3) Page 2 sur 7

3 6. Compléter l enseignement requis par le client, selon ses besoins et changements de sa situation clinique. 7. Compléter le «Formulaire de suivi clinique de l anticoagulothérapie». (Annexe 3 de l OC D.3) 8. Compléter et acheminer le «Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective» (Annexe 5 de l OC D.3) la pharmacie communautaire du client. 9. Informer la ressource qui effectue le prélèvement sanguin de la date du prochain RNI. 10. Rédiger sa note d évolution au dossier et ajuster son PTI au besoin. 11. Retourner le dossier aux archives. Page 3 sur 7

4 Algorithme 1 ALGORITHME 1 : AJUSTEMENT DE LA DOSE HEBDOMADAIRE DE WARFARINE POUR UN RNI VISÉ ENTRE 2.5 ET 3.5. (Prothèse valvulaire mécanique) ENTRE 2.5 ET 3.5 RNI visé 2.5 à 3.5 Résultats de RNI Prothèse valvulaire mécanique Algorithme décisionnel < à à à à à 7.0 >7 Dose de warfarine Hebdomadaire de 5 % à 20 % Aucune modification de dose Dose habituelle de 0 % à 15 % (1 jour) de 10 % à 15 % (1-2 jours) de 10 % à 20 % de warfarine Suivi. 4 à 7 jours. Répéter RNI 1 semaine. Si 2 ème résultat anormal, dose de 5 % à 20 %. Contrôle de RNI 4 à 6 semaines. 1 semaine. garde le jour même. RNI 1 semaine maximum. garde le jour même. Réponse du médecin un délai de 24 hres. RNI 3 jours. Consigne de prudence au patient. Discuter de la conduite à tenir avec le médecin garde la même journée. Aviser immédiatement le médecin traitant ou de Si impossible de rejoindre le médecin garde, référer le patient à l urgence d un CH, aviser le CH et transmettre l information pertinente. Si le médecin traitant ne peut être contacté, le médecin de garde doit être rejoint au site où travail le médecin traitant du patient. CLSC des Faubourgs (Sanguinet p. 3771, Parthenais p. 2600, Visitation p. 1661) entre 9 h et 17 h du lundi au vendredi. CLSC Plateau Mt-Royal entre 13 h et 17 h du lundi au vendredi. CLSC St-Louis-du-Parc entre 9 h et 17 h du lundi au vendredi. Page 4 sur 7

5 Algorithme 2 ALGORITHME 2 : AJUSTEMENT DE LA DOSE HEBDOMADAIRE DE WARFARINE POUR UN RNI VISÉ ENTRE 2 ET 3. (Fibrillation auriculaire, thrombophlébite, embolie pulmonaire) ENTRE 2.0 ET 3.0 Résultat de RNI Dose de warfarine RNI visé 2.0 à 3.0 Fibrillation auriculaire Thrombophlébite Embolie pulmonaire Algorithme décisionnel < à à à à à à à 7.0 >7 de 20 % de 5 % à 20 % Aucune augmentation de dose Dose habituelle de 0 % à 15 % ce jour de 10 % à 15 % (1-2 jours) de 10 % à 20 % (1-2 jours) Hebdomadaire de 10 % à 20 % de coumadin Suivi. 1 semaine. 1 semaine. Répéter RNI 1 semaine. Si 2 ème résultat anormal, de 5 % à 20 %. 4 à 6 semaines. (Selon durée stabilité.) 1 à 2 semaines. RNI 1 semaine. Aviser le médecin traitant ou de garde le jour même. Réponse un délai de 24 hres. RNI 1 semaine maximum. garde le jour même. Réponse un délai de 24 hres. RNI 3 jours maximum. Consigne de prudence au patient. Discuter de la conduite à tenir avec médecin garde la même journée. Effectuer RNI par ponction veineuse. Aviser immédiatement médecin Si impossible de rejoindre le médecin garde, référer le patient à l urgence d un CH avec rapport détaillé aviser le CH et acheminer l information pertinente. Si le médecin traitant ne peut être contacté, le médecin de garde doit être rejoint au site où travail le médecin traitant du patient. CLSC des Faubourgs (Sanguinet p. 3771, Parthenais p. 2600, Visitation p. 1661) entre 9 h et 17 h du lundi au vendredi. CLSC Plateau Mt-Royal entre 13 h et 17 h du lundi au vendredi. CLSC St-Louis-du-Parc entre 9 h et 17 h du lundi au vendredi. Page 5 sur 7

6 Algorithme 3 ALGORITHME RELATIF À L INOBSERVANCE OCCASIONNELLE DU TRAITEMENT DE WARFARINE (Oubli de dose ou prise de dose supplémentaire) Oubli de dose Prise d une dose supplémentaire Constaté un intervalle de 24 heures. (Le jour même.) Aviser le client de prendre la dose dès que l oubli est constaté. Constaté le lendemain. Aviser le client de prendre la dose habituelle du jour, et de ne pas doubler la dose en prenant celle de la veille. Oublié 2 jours consécutifs. Aviser le client de prendre la dose habituelle du jour. Aviser le client de continuer le même dosage les autres jours. Prendre la dose habituelle le lendemain. traitant des directives données au client. Aviser le client de prendre la dose habituelle le lendemain. Aviser le client de continuer le même dosage les autres jours. Recontrôler RNI 1 semaine. Aider le patient, au besoin à trouver des stratégies pour améliorer l observance au traitement. traitant des directives données au client. Page 6 sur 7

7 SOURCES : CLSC des Faubourgs, OC warfarine ajustement des doses, septembre Département de médecine générale, service de médecine familiale du CHUM, O.C INF Laliberté, C., Dumoulin, E., Fréchette, A et Oudar, V. (2005). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie, GMF Saint-Vallier. Dans OIIQ/FMIQ (2005). Rapport du groupe de travail OIIQ/FMOQ sur les rôles de l infirmière et du médecin omnipraticien de première ligne et les activités partageables. Document accessible à l adresse url : ou RÉFÉRENCES Association des pharmaciens du Canada (2009). Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, L ouvrage de référence canadien sur les médicaments pour les professionnels de la santé, Ottawa : Association des pharmaciens du Canada. Bertrand, M. et Perreault, S. 2009). L anticoagulothérapie, comment s y retrouver. Présentation aux facultés de pharmacie, Présentation UDM, CHUL, CHUQ. Bristol-Myers Squibb (2010). Coumadin (monographie). Document téléacessible à l adresse url : consulté le 25 novembre Brunet, B. et al (2010). Health Care Guidelines : Antithrombotic Therapy supplement, Institue for Clinical Systems Improvement, Document téléaccessible à l adresse url: des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec (2005) Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire. Montréal : Ordre des pharmaciens du Québec. Delamarre, M., Desrosiers, G., Lamarre, D. et Lamontagne, Y. (2010). Ajustement de la médication par les infirmières le cadre d une ordonnance collective en première ligne ou pour la clientèle ambulatoire. Communiqué. Denault, Anne-Marie (2008). Initier les prélèvements de RNI, assurer le suivi des résultats et ajuster la posologie de la warfarine. Protocole Clinique DSIP-PTC-03, CSSS Sud-Ouest Verdun. Hirsh, J., Guyatt, G., Albers, G., Harrington, R. et Shcüneman, J. (2008). Executive SummaryL American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Guidelines (8e Ed.). Chest, 133, 71S-109S. Info-Santé, Protocole en cas d oubli d une ou plusieurs doses d anticoagulants oraux. Lacasse, M. et Descarreaux, M_C. (2007). Warfarine, à vos marques..prêts..partez! Le Médecin du Québec, 42 (12), Nadon N. (CHUM). (2010). Suivi de la clientèle sous anticoagulothérapie, Présentation. Page 7 sur 7