Infections ORL. Infections ORL 2012/2013. A.Sotto 1

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Adeline Malo
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1 ECN n 77, 90, 98 Infections ORL Albert Sotto octobre 2012 «douleurs de gorge» Difficultés à la déglutition = odynophagie Fièvre > 38 C Amygdales inflammatoire ADP loco-régionales inflammatoires Angine érythémateuse A.Sotto 1

2 Traitement 1ère intention = -lactamines Traitement historique = péni V 10 jours Traitements courts (tous en 2 prises) Amoxicilline = A: 2g /E: 25 à 50 mg/kg 6j Céfuroxime-axétil = A: 0,5g / E: 20 mg/kg 4j Cefpodoxime-proxétil = A: 0,2g / E: 10 mg/kg 5j Céfotiam-hexétil = A: 0,4g - 5j Macrolides si allergie -lactamines Clarithromycine A: 0,5 à 1g / E: 15 mg/kg en 2 prises - 5j Azythromycine A: 0,5 / E: 20 mg/kg g en 1 prises - 3j Josamycine A: 1 à 2g / E: 50 mg/kg en 2 prises - 5j Pas d antibiotiques locaux Simple portage SBHA Faux positif du TDR car mauvaise manipulation A.Sotto 2

prélèvement direct des amygdales ou du pharynx pas de contamination des autres éléments de la cavité buccale ne permettent pas

3 TDR Principes : Angines Diagnostic recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA sur prélèvement de gorge au cabinet du médecin ou en visite en quelques minutes TDR Contraintes : Angines Diagnostic imposent un bon prélèvement de gorge : prélèvement direct des amygdales ou du pharynx pas de contamination des autres éléments de la cavité buccale ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes non streptococciques conservation à température ambiante «normale» délais de conservation A.Sotto 3

4 ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR D après H. Portier + TDR Antibiotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent éd personnel de RAA ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles ) Facteur de risque de RAA* culture + - Antibiotique Traitement symptomatique** Pas de facteur de risque de RAA* Traitement symptomatique ** ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique AFSSAPS 2005 Diagnostics différentiels d une angine à fausses membranes Diphtérie Séjour en Ukraine = zone d endémie par défaut de vaccination de la population Demander au malade son carnet vaccinal MNI = diagnostic retenu, argument de fréquence Fausses membranes non adhérentes Voix nasonnée, purpura du voile Polyadénopathies cervicales Splénomégalie A.Sotto 4

5 Hémogramme Syndrome mononucléosique Thrombopénie Bilan hépatique Cytolyse MNI test Sérologie (diagnostic rétrospectif) IgM antivca Prélèvement pharyngé si doute Recherche de Corynebacterium diphteriae Quelles sont les indications du prélèvement pharyngé à but microbiologique? Diagnostic Prélèvement pharyngé pour culture Formes ulcéro-nécrotiques Examen direct Association fuso-spirillaire (A. de Vincent) Spirochète ( ) Suspicion de diphtérie Examen direct et culture Une maman vient à votre consultation avec un enfant de 3 ans qui a le nez qui coule purulent depuis 48 heures Il à 37 6C de température L examen otoscopique des tympans est normal Quel antibiothérapie thé i proposez-vous? Au cas où un macrolide serait utilisé dans le cas d une angine à SBHA, afin de réaliser un antibiogramme A.Sotto 5

6 Elle est principalement d'origine virale Le tableau clinique associe de façon variable Rhinorrhée Eternuements Obstruction nasale Fièvre Toux Rhinopharyngites Antibiothérapie Ne prévient pas les complications bactériennes Rechercher systématiquement ces complications OMA purulente Sinusite aiguë purulente A.Sotto 6

7 Rhinopharyngites Traitement symptomatique Pas d antibiothérapie Traitement Local Lavage des fosses nasales au sérum F Aspiration des sécrétions nasales Apprentissage du mouchage Antipyrétiques si nécessaires Vasoconstricteurs cteurs locaux = CI si < 15 ans Anti-inflammatoires = pas de preuve Immunostimulants = pas de preuve OMA congestive Otites Nosologie Origine i virale / si symptômes s > 72h réexamen Otite séreuse moyenne ATB si évolution prolongée OMA purulente (épanchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan) OMAP Signes fonctionnels Otalgie et ses équivalents (irritabilité, pleurs, insomnie, enfant qui se touche les oreilles) Signes généraux é Fièvre Signes d accompagnement : frissons, myalgies, céphalées Autres signes possibles : toux, rhinorrhée, encombrement des voies aériennes supérieures, vomissements, diarrhée, Signes otoscopiques Inflammation de la membrane tympanique (congestion ou hypervascularisation) Epanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée), ou non Hæmophilus influenzæ : En cas d otite associée à une conjonctivite it purulente = syndrome otite-conjonctivite Otites peu fébriles et peu douloureuses Pneumocoque Otite fébrile 38.5 C Souvent douloureuses A.Sotto 7

8 OMAP Écologie bactérienne Enfants 2 ans (grade A) ATB d emblée / paracentèse si < 3 mois Enfants > 2ans Peu symptomatique = surveillance / réévaluation 48-72h Symptomatique = ATB (grade B) OMAP enfant OMAP enfant A.Sotto 8

9 En cas d échec Quelles sont les indications de la paracentèse? Otites Indications de la paracentèse Enfant < 3 mois OMA hyperalgique, tympan bombé En cas d échec de l AB 2 ème échec après un échec de l amoxicilline AINS Corticoïdes ATB auriculaires Inutiles OMAP enfants Autres Traitements CI si tympans ouverts pas d intérêt 1 er échec après un traitement autre que AMX A.Sotto 9

10 OMAP adultes OMAP adultes antibiothérapie Sinusite aiguë A.Sotto 10

Arguments en faveur d une sinusite maxillaire aiguë purulente dans les suites d'une rhinopharyngite (au moins 2 des 3 critères majeurs suivants) Critères mineurs 1- persistance ou l augmentation des

- et/ou son caractère pulsatile - et/ou son acmé en fin d après-midi et la nuit 3- augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence.

11 Arguments en faveur d une sinusite maxillaire aiguë purulente dans les suites d'une rhinopharyngite (au moins 2 des 3 critères majeurs suivants) Critères mineurs 1- persistance ou l augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré traitement symptomatique prescrit pendant au moins 48 heures 2- le type de la douleur : - unilatérale - et/ou son augmentation quand tête penchée en avant - et/ou son caractère pulsatile - et/ou son acmé en fin d après-midi et la nuit 3- augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence. Ces signes ont d autant plus de valeur qu ils sont unilatéraux. si associés aux signes précédents, éd renforce la suspicion diagnostique fièvre > 3 ème j d évolution de la sinusite obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, si persistance > 10 j Sinusites aiguës Antibiothérapie = indications Sinusites aiguës Antibiothérapie A.Sotto 11

12 Sinusites aiguës Autres traitements Et les AINS? Antalgiques Corticoïdes cure courte (1mg/kg/j) /j) pdt 4 à 6 j Utilité des AINS non démontrée Traitements locaux Vasoconstricteurs Inhalation??? corticoïdes nétilmicine fluidifiants Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix 3. Que pensez-vous de l intérêt d une quinolone antipneumococcique? Argumentez? Fluoroquinolones «anti-pneumocoque» Situations ti sévères avec risque de complications graves = sinusites frontales ou sphénoïdales Échec de 1ère ATB, après documentation radiologique gq pour sinusites maxillaires Lévofloxacine 500mg/j en 1p pdt 7j Moxifloxacine 400mg/j en 1p pdt 7j A.Sotto 12

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