Prise en charges des dyslipémies Recommandations EAS/ESC 2016

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1 Prise en charges des dyslipémies Recommandations EAS/ESC 2016 Dr Damien Broucqsault - Cardiologue - CH Arras Dr Bernard Henric Endocrinologue - Arras

2 Conflits d intérêt Schering-Plough, Boehringer, LillyDaiichi, Boston Scientific, Medtronic, Biotronik, Servier, Astra-Zeneca

3 Recommandations Afssaps 2005(1) Quel est l objectif thérapeutique? Patient à haut risque cardiovasculaire : - antécédents de maladie cardiovasculaire avérée - diabète de type 2 à haut risque** - risque de survenue d un événement coronaire dans les 10 ans 20 % 3 facteurs de risque* 2 facteurs de risque* 1 seul facteur de risque* Aucun facteur de risque* LDL-cholestérol < 2,2 g/l LDL-cholestérol < 1,9 g/l LDL-cholestérol < 1,6 g/l LDL-cholestérol < 1,3 g/l LDL-cholestérol < 1 g/l *Facteurs de risque cardiovasculaire associés à une dyslipidémie Age : - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe masculin ; - infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1 er degré de sexe féminin ; Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans Hypertension artérielle permanente traitée ou non traitée (se reporter aux recommandations spécifiques) Diabète de type 2 traité ou non traité (se reporter aux recommandations spécifiques) HDL-cholestérol < 0,4 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe **Diabète de type 2 à haut risque Atteinte rénale, Ou au moins deux des facteurs de risque suivants : âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, hypertension artérielle, HDL-cholestérol < 0,4 g/l, microalbuminurie (> 30 mg/24 h). Facteur protecteur HDL-cholestérol 0,6 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors «un risque» au score de niveau de risque. 1. Recommandations 2005 de l Afssaps sur la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. 3

4 Quelle crédibilité??? AFSSAPS et Affaire Médiator Conflits d intérêt (y compris moi même ) Reco de l ANSeS sur les AG saturés et industrie laitière Impact des médias

5 Au centre des reco : le risque SCORE -Prévention secondaire -Diabète -Insuff rénale -Hyperchol familiale = d emblée à très haut risque

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9 Qu est-ce qui change? Le TRES haut risque : LDL < 0.7 Le Haut risque : LDL <1 Prévention secondaire (y compris asympto) Clairance < 60 ml/min Diabète (tout type 2, ou type 1 avec AOC) SCORE > 10% HTA sévère Hyperchol familiale SCORE 5-10% Le risque intermédiaire : LDL < 1.15 (1,30 selon HAS?) SCORE 1-5%

10 Comment? Prévention secondaire : statine de toute façon A forte dose d emblée Quel que soit le bilan de base Prévention primaire : D abord diététique (quoi que ) +/- traitement médicamenteux

11 Si insuffisant : statine Molécule(s) présentant le Baisse moyenne Coût annuel Coût annuel de LDL-c Boite 28cp Boite 84cp Pravastatine 10 mg Gé 20% 85 NC Simvastatine 10 mg Gé 27% 93 NC Simvastatine 20 mg Gé 32% Simvastatine 40 mg Gé 37% Atorvastatine 10 mg 37% Rosuvastatine 5 mg 38% Rosuvastatine 10 mg 43% Rosuvastatine 20 mg 48% Atorvastatine 80 mg 55% meilleur rapport coûtefficacité

12 Et les autres? Si statine insuffisante : associer (ézétimibe, résine, acide nicotinique) Si intolérance à la statine utilisée 1 : en essayer une autre, à faible dose 2 : relai par résine ou acide nicotinique, ézétimibe Place des fibrates?

13 L arrivée des anti-pcsk9 proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9),

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15 En pratique Prévention secondaire (y compris plaques, asympto ) Très haut Cible LDL Diététique Statine D emblée Forte dose 0.7 Cl < 60 -Diabète -SCORE > 10% - Haut 1 HTA sévère Familiale SCORE 5-10% Interméd. SCORE 1-5% Faible 1.15 (1,30?) 1.90 «Toujours» Selon cible

16 Entraînons nous M H., 53 ans, profession libérale Non fumeur, sédentaire, pas d hérédité HTA traitée, asymptomatique. Epreuve d effort normale, plaques NS carotides, doppler membres inf normal. Glycémie 0,96 / CT 2,36 g/l / TG 1,95 / HDL 0,36 / LDL 1,58.

17 Ce patient est-il : A très haut risque? Haut risque? Risque intermédiare? Risque faible? Besoin du risque SCORE?

18 Quel est son LDL cible? < < < < < 0,70 g/l? 1 g/l? 1,30 g/l? 1,60 g/l? 1,90 g/l?

19 Qu est-ce que je lui propose? RHD? Statine faible dose? Statine forte dose? Fibrate? Autre?

20 Quelle surveillance? Consultation à 1 mois? Glycémie? Bilan lipidique à 1 mois? 3 mois? 1 an? Transaminases? Gamma-GT? CPK?

21 A 1 mois, il décrit des crampes brutales, la nuit, parfois 1 mollet, parfois l autre, très brèves Je surveille? J arrête sa statine? Je baisse la dose? Je change de statine? Je change de classe thérapeutique?

22 Toutes les «crampes» ne sont pas liées aux statines : Cuisses/fesses/épaules Symétrique Permanent Dans les 4 semaines après introduction Disparaît < 2 semaines à l arrêt Réapparaît < 4 semaines à la reprise