Nouvelles recommandations sur le traitement des infections urinaires de l adulte, en ville

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1 Nouvelles recommandations sur le traitement des infections urinaires de l adulte, en ville Philippe Cabaret Les entretiens de médecine générale du GHICL 7 novembre 2015

2 Aucun Conflits d intérêt Recommandations : SPILF : texte court, argumentaire 2

3 Terminologie Ce qui est nouveau le terme d IU à risque de complication le concept d IU masculine plutôt que «prostatites» la définition du sujet âgé le diabète même insulino-requérant n est plus un FR de complication l indication de drainage des voies urinaires hors sondage vésical est un facteur de gravité Définitions Infections urinaires 1- IU simple : pas de FR de complication 2- IU à risque de complication : au moins 1FR lié au terrain sous-jacent anomalie organique ou fonctionnelle urinaire, sexe masculin, grossesse âge >75 ans ou > 65 ans et 3 critères de fragilité (Fried) ID grave, IRC sévère (clairance < 30 ml/mn) 3- IU grave : sepsis grave, choc septique, geste de drainage chir ou radio associés à une PNA ou une prostatite 4- Cystites récidivantes : au moins 4 épisodes en 1 an Colonisation urinaire (ancienne bactériurie asymptomatique) Microorganisme dans les urines sans manifestation clinique 2 situations pour dépister et traiter les colonisations avant un geste urologique invasif grossesse à partir du T2 3

4 Outils diagnostiques BU nitrites / leucocytes - à faire devant toute suspicion d IU - aucune valeur si sonde vésicale - interprétation femme L - et N - VPP 95% homme L + ou N + VPP 90% ECBU pas dans la cystite simple pas de contrôle si évolution favorable seuils leucocyturie 10 4 /ml (ou 10/mm 3 ) bactériurie (prélèvement monomicrobien) Espèces Seuil UFC/ml Sexe E.coli S.Saprophyticus Autres entérobactéries P.aeruginosa S.aureus 10 3 H ou F 10 3 H 10 4 F 4

5 Critères de choix des ATB Efficacité Tolérance Effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes) = impact écologique Faible Fosfomycine nitrofurantoïne pivmecillinam Important C3 G et fluoroquinolones (FQ) +++ amoxi clavu et cotrimoxazole ++ 5

6 Antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactériennes - association amoxicilline-acide clavulanique - céphalosporines : plus grande préoccupation pour les spécialités administrées par voie orale que par voie injectable ; plus grande préoccupation pour les céphalosporines de troisième et quatrième générations ; préoccupation pour la ceftriaxone - fluoroquinolones 6

7 Désormais.. Les nouvelles recommandations ATB pour Les cystites La PNA Les IU masculines 7

8 Cystite simple BU positive ( pas d ECBU ) 1 ère intention fosfomycine trométamol en dose unique 2 ème intention pivmecillinam 5 j (SELEXID 200 / 2-0-2) 3 ème intention FQ (cipro ou ofloxacine) en dose unique (derniers recours) nitrofurantoïne 5 j Pas de contrôle ECBU sauf évolution défavorable 8

9 Cystite à risque de complication Tt pouvant être différé ATB adapté à l antibiogramme 1- amoxicilline 2- pivmecillinam 7 j BU+ ECBU 3- nitrofurantoïne 4- amoxi-clavu ou céfixime ou cotrimoxazole ou FQ 7 j 5 j Hiérarchie selon effet sur le microbiote Tt ne pouvant pas être différé pas de contrôle ECBU sauf évolution défavorable 1 ère intention nitrofurantoïne 7 j 2 ème intention céfixime ou FQ et adaptation systématique à l ATBgramme 9

10 Pyélonéphrite La prise en charge dépend de 2 paramètres 1- Existence de signes de gravité 2- Simple ou à risque de complication PNA chez l homme IU masculine 10

11 PNA sans signe de gravité FR de complication : uropathie ID grave IRC sévère âgé fragile NON ATB probabiliste OUI FQ orale : cipro lévoflo oflo (sauf si FQ < 6 mois) Ou C 3 G parentérale ceftriaxome IV-IM-SC céfotaxime IV-IM C 3 G parentérale (à privilégier si hosp.) Ou FQ (sauf si FQ < 6 mois) relais oral selon ATBgramme amoxicilline coamoxiclavu cotrimoxazole FQ céfixime durée Tt : 7 j si FQ ou ßlactamine parentérale 10 à 14 j 11

12 Pyélonéphrite Ce qui est confirmé : les FQ en probabiliste dans la PNA simple sans signe de gravité et sans prise de FQ < 6 mois Ce qui est nouveau : pas d échographie systématique dans la PNA simple non hyperalgique antibiothérapie de 7 j en cas de Tt complet par ßlactamine injectable pas de contrôle ECBU systématique quelle que soit la forme 12

13 IU masculine Aucun test diagnostique non invasif permet d écarter une infection prostatique qui doit donc toujours être prise en compte dans la prise en charge en termes de choix ATB durée Tt bilan urologique ATB non recommandés car diffusion prostatique faible coamoxi-clavu céfixime fosfomycime trométamol nitrofurantoïne 13

14 IU masculine Sepsis grave choc septique Rétention U ID Fièvre/mauvaise Tolérance des SFU Autres cas paucisymptomatique Hospitalisation ATB probabiliste cf PNA grave Hospitalisation ATB probab. cf PNA avec FR de cpl. sans s. gravité Ambulatoire ATB probab. cf PNA simple sans s. gravité Ambulatoire différer le Tt jusque l ATBgramme relais Privilégier 1/ FQ et 2/ cotrimoxazole 14 jours 21 j si autres ATB uropathie, lithiase, ID 14

15 IU masculine Nouveautés la place de la BU dans le diagnostic le Tt différé des formes pauci-symptomatiques la durée du Tt l absence d ECBU de contrôle systématique les recommandations d explorations urologiques complémentaires 15

16 MERCI DE VOTRE ATTENTION 16