Le mélanome. Une information de la Ligue contre le cancer pour les personnes concernées et leurs proches

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1 Une information de la Ligue contre le cancer pour les personnes concernées et leurs proches

2 Impressum _Editrice Ligue suisse contre le cancer Effingerstrasse 40 case postale 3001 Berne tél , fax _Direction du projet Susanne Lanz, Ligue suisse contre le cancer, Berne _Conseils scientifiques (par ordre alphabétique) Pr Dr Reinhard Dummer, Directeur de clinique suppléant, Clinique de dermatologie, Hôpital universitaire de Zurich Dr Philippa Golling, Cheffe de clinique, Clinique de dermatologie, Hôpital universitaire de Zurich Dr Clarissa Huber, médecin-assistante, Clinique de dermatologie, Hôpital universitaire de Zurich Pr Dr Renato Panizzon, Centre hospitalier universitaire vaudois, Service de dermatologie, Lausanne _Texte Nicolas Broccard, journaliste scientifique, Berne _Traduction Cristina Martínez, Alexia Stantchev, Ligue suisse contre le cancer, Berne _Couverture Adam et Eve, d après Albrecht Dürer _Illustration p. 9: Essex Pharma GmbH, München, Willi R. Hess, dessinateur scientifique, Berne _Fotos p. 4: Sutterstock: p. 11, 14: Clinique de dermatologie, Hôpital universitaire de Zurich p. 15: Dr Jean-Philipp Görög, Berne p. 18: Michael Jordan by Fotolia p. 24: Getty Images p. 34: Peter Schneider, Thun _Design Wassmer Graphic Design, Zäziwil _Impression Ast & Fischer AG, Wabern Cette brochure est également disponible en allemand et en italien. 2015, 2009 Ligue suisse contre le cancer, Berne 2 e édition inchangée LSC / / 400 F / 2085

3 Sommaire Editorial 5 Qu est-ce que le cancer? 6 La peau et le cancer de la peau 8 La structure de la peau 8 Différents types de cancer de la peau 9 10 Le cancer de la peau est fréquent 11 Causes et facteurs de risque 12 Examens et diagnostic 15 Stades de la maladie 17 Méthodes thérapeutiques 20 Opération 20 Radiothérapie 21 Traitements médicamenteux 22 Médecines complémentaires 25 Traitement du mélanome 26 Généralités 26 Choix du traitement 27 Effets indésirables 28 Traitement dans le cadre d une étude clinique 29 Traitement à un stade précoce (I, II, partiellement III) 30 Traitement à un stade avancé (IV, partiellement III) 31 Traitement de la douleur 32 Suivi médical et réadaptation 32 Vivre avec la maladie 33 Annexes 35 3

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5 Chère lectrice, cher lecteur, Remarque d ordre rédactionnel: A certains endroits du texte, le genre masculin seul est utilisé pour faciliter la lecture. Nous remercions nos lectrices de leur compréhension. Mélanome. Pour les malades comme pour leurs proches un diagnostic de cancer représente un grand bouleversement. Du jour au lendemain, tout est remis en question et les questions se précipitent. Quelle est la gravité de la maladie? Quelles seront ses répercussions sur le quotidien? Vous trouverez dans cette brochure une brève description du mélanome, des examens réalisés en vue d en poser diagnostic et des traitements utilisés pour le traiter. Vous constaterez par ailleurs que cancer de la peau désigne en fait des maladies très diverses dont les répercussions peuvent être différentes. Un mélanome diagnostiqué à un stade précoce possède de bonnes chances de guérison. A un stade avancé, la progression de la maladie peut être ralentie et les symptômes atténués. Ces dernières années, les thérapies sont devenues nettement plus efficaces et plus faciles à supporter. Ces progrès contribuent fortement à améliorer la qualité de vie des personnes touchées. Vous trouverez encore d autres conseils et informations pouvant vous faciliter la vie dans les brochures de la Ligue contre le cancer (voir p. 36). Rappelez-vous que vous n êtes pas seul face à la maladie. N hésitez pas à rechercher le soutien de vos proches. Votre équipe médicale et soignante, votre ligue cantonale contre le cancer ainsi que d autres professionnels sont aussi là pour vous (voir annexes). Nos vœux les plus chaleureux vous accompagnent. Votre Ligue contre le cancer Remarque de l œil, le sarcome de Kaposi et le carcinome à cellules de Merkel ne sont pas traités dans cette brochure. Le carcinome basocellulaire, le carcinome spinocellulaire et les lésions précancéreuses (kératose actinique, maladie de Bowen) sont décrits en détail dans la brochure «Les cancers de la peau non-mélanome: carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, lésions précancéreuses». La brochure «Lymphomes hodgkiniens et non-hodgkiniens» donne quant à elle des informations sur les lymphomes cutanés primaires. 5

6 Qu est-ce que le cancer? Le terme cancer est utilisé pour désigner de nombreuses maladies différentes ayant pour point commun la présence de cellules cancéreuses. Dans la plupart des types de cancer, ces cellules forment des tumeurs dites «malignes», soit des excroissances pathologiques qui ont tendance à s accroître et à se disséminer. On parle également de carcinomes pour les tumeurs qui prennent naissance dans les tissus épithéliaux comme la peau, les muqueuses ou le tissu glandulaire. Tumeur maligne ou bénigne? Certaines tumeurs, dites «bénignes», ne sont pas cancéreuses: elles peuvent comprimer des tissus ou des organes mais elles demeurent localisées dans une partie du corps et ne mettent généralement pas la vie en danger. Il peut arriver qu une tumeur bénigne s aggrave et se transforme en cancer. Si ce processus a lieu, il est généralement lent. Les tumeurs malignes, par contre, peuvent détruire des tissus proches par leur croissance rapide et leur caractère envahissant. De plus, les cellules malignes peuvent se mettre à circuler dans le sang ou le système lymphatique et envahir des ganglions (nodules répartis dans tout l organisme et ayant une fonction immunitaire). Les cellules ainsi disséminées peuvent former de nouvelles tumeurs à distance du tissu d origine qu on appelle métastases. Dans la plupart des cas, on est capable de reconnaître l origine de la métastase d après le type de cellule. Ainsi, les métastases d un mélanome dans le poumon sont différentes des cellules cancéreuses dues à une tumeur du poumon. La distinction peut se faire grâce à un examen microscopique des tissus (examen histologique). Tout commence dans la cellule Les tissus et les organes de notre corps sont constitués de milliards de cellules assemblées les unes aux autres. Leur noyau contient le matériel génétique héréditaire (chromosomes ou ADN = acide désoxyribonucléique), qui fonctionne comme un plan de construction. Habituellement, les cellules suivent ces instructions concernant leur rythme de division, le moment de leur mort, et les fonctions qu elles doivent assumer. Le matériel génétique peut toutefois subir des dommages qui se répercutent sur le rythme de la division cellulaire et conduisent à une prolifération anarchique de cellules. 6

7 Des causes très diverses Le matériel génétique subit régulièrement des altérations liées à l âge, au hasard, et à certains facteurs héréditaires. Des influences externes peuvent également favoriser l apparition d un cancer. Par exemple, dans le cas du cancer de la peau, une exposition répétée à un rayonnement solaire intense, ou plus généralement, des radiations, des virus, une alimentation déséquilibrée ou des substances toxiques. L organisme est muni de systèmes de réparation pour remédier à ces «erreurs». Il arrive toutefois que ces mécanismes soient dépassés, et que les cellules concernées se mettent à se diviser de manière anarchique. Des dimensions inimaginables Une tumeur n apparaît pas du jour au lendemain. Une masse tumorale d un centimètre de diamètre contient en effet déjà des millions de cellules et peut croître depuis plusieurs années. La vitesse de division cellulaire varie beaucoup d une tumeur à l autre. Risque de maladie cancéreuse L origine exacte d un cancer demeure souvent inconnue et la maladie peut toucher chacun d entre nous. Il est possible de réduire le risque de développer certains types de cancers en adoptant une bonne hygiène de vie, notamment en évitant de trop s exposer au soleil, en renonçant à la fumée, en adoptant une alimentation saine et en pratiquant régulièrement une activité physique. Pour d autres types de cancers par contre, aucune possibilité de réduire le risque n est connue. Il peut arriver qu un certain type de maladie cancéreuse survienne dans une famille avec une fréquence supérieure à la moyenne. Cela peut être le cas par exemple de cancers de la peau comme le mélanome ou le carcinome basocellulaire. Vous trouverez plus d informations à ce sujet dans la brochure «Prédispositions héréditaires au cancer» (voir annexes). 7

8 La peau et le cancer de la peau La peau est le plus grand organe du corps humain. Chez l adulte, sa surface est d environ 1,5 à 2 m 2. La peau remplit les fonctions les plus diverses: > Elle régule la température corporelle et participe à la gestion de l eau contenue dans l organisme; par la transpiration d une part, et par sa fonction protectrice contre les pertes de liquides d autre part. > C est un organe sensitif qui joue un rôle important dans les contacts. Elle nous permet de ressentir une large palette de sensations (froid, chaud, caresse, douleur, etc.). > Elle protège le corps contre les agressions de l environnement telles que le froid, la chaleur, les rayons UV, les produits chimiques, et elle participe au système de défense de l organisme contre les virus et les bactéries. > Jusqu à un certain point, elle peut absorber des produits de soins et des médicaments contenus par ex. dans des crèmes. > Grâce à la lumière du soleil, elle est en mesure de produire de la vitamine D, importante pour la construction et la préservation de nos os. Cette vitamine ne se trouve qu en quantités limitées dans l alimentation. La structure de la peau La peau est constituée de différentes couches: > L épiderme avec la couche épineuse; la couche basale (avec la membrane basale) est située dans la partie la plus profonde de l épiderme. On y trouve également les mélanocytes (cellules pigmentaires, produisant la mélanine). > Le derme comprend les follicules pileux que l on trouve parfois même dans l hypoderme. > L hypoderme. Les épaisseurs respectives des différentes couches de la peau ne sont pas les mêmes sur tout le corps. Pour l épiderme, elle est comprise entre 0,04 mm (paupières) et 1,5 mm (plante des pieds). Le derme et l hypoderme sont plus épais. L épiderme est constitué avant tout de kératinocytes qui produisent une substance cornée appelée kératine. De nouvelles cellules cutanées sont produites en permanence dans la couche basale de l épiderme. Alors qu elles sont poussées vers la surface de la peau par les nouvelles cellules, elles passent par différents stades de développement et, finalement, se transforment en cellules cornées qui sont éliminées sous forme de squames. Ce pro- 8

9 Le derme est un tissu conjonctif élastique et fibreux contenant notamment des cellules immunitaires, des fibres nerveuses, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des glandes sudoripares et sébacées ainsi que des follicules capillaires. L hypoderme est constitué de tissu adipeux et de tissu conjonctif élastique, sillonnés de vaisseaux sanguins et de nerfs. Il est relié aux muscles sous-jacents. La structure de la peau a Epiderme b Derme c Hypoderme (tissu sous-cutané) d Couche ou membrane basale e Couche épineuse (kératinocytes) f Cellules pigmentaires (mélanocytes) g Follicule pileux h Poil i Glande sébacée k Glande sudoripare cessus permanent de renouvellement de la peau dure trois à quatre semaines. Les mélanocytes forment un pigment appelé mélanine qui, en donnant sa coloration à la peau, lui assure une certaine protection contre les rayons UV (voir également p ). Différents types de cancer de la peau Le nombre de cas de cancers de la peau (incidence) a fortement crû durant ces dernières décennies, en raison de l augmentation de l espérance de vie d une part, et des nouveaux comportements en matière de loisirs (bains de soleil, sport et autres activités de plein air) d autre part. Le terme cancer de la peau désigne en fait diverses tumeurs de la peau. Les spécialistes leurs donnent des noms différents en fonction des couches cutanées ou des cellules dans lesquelles elles se développent (voir illustration p. 9). En cas de modification cutanée, un dermatologue sera la personne 9

10 la plus à même de déterminer s il s agit d un changement bénin ou d un cancer de la peau et, le cas échéant, de quel type. > (ou mélanome malin) se développe à partir des mélanocytes (cellules pigmentaires). Les cancers de la peau non-mélanome > Le carcinome basocellulaire se forme à partir de la couche des cellules basales. Il se développe aussi à partir de kératinocytes, le long des follicules pileux. > Le carcinome spinocellulaire se développe à partir de kératinocytes de la couche épineuse (épiderme). > Lésions précancéreuses pouvant dégénérer en carcinomes spinocellulaires: La kératose actinique et la maladie de Bowen se développent toutes deux dans l épiderme. La kératose actinique se présente sous la forme d une altération rugueuse superficielle. La maladie de Bowen quant à elle désigne une lésion rougeâtre et squameuse. L évolution et le traitement du mélanome et des cancers de la peau non-mélanome diffèrent beaucoup. C est pourquoi une brochure spécifique est consacrée à ces derniers: «Les cancers de la peau non-mélanome: carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, lésions précancéreuses» (voir p. 36). se présente sous différentes formes. La plupart du temps, une tache sombre ou noire se forme, et elle peut être plate, bombée ou présenter des nodosités (petites grosseurs). Un mélanome peut faire son apparition à n importe quel endroit, également dans la zone génitale ou occasionnellement sous les ongles des pieds ou des mains. Plus rarement, des mélanomes se forment dans les muqueuses, dans les méninges ou dans des organes internes. Les quatre types de mélanomes les plus fréquents: > le mélanome à extension superficielle > le mélanome nodulaire > le mélanome sur lentigo malin ou mélanome de Dubreuilh, apparaît surtout sur le visage de personnes âgées > le mélanome acro-lentigineux (paumes des mains, plantes des pieds ou ongles) 10

11 Quelques types de mélanomes Mélanome à extension superficielle Mélanome nodulaire Mélanome sur lentigo malin En fonction de la forme, un mélanome peut se développer sur plusieurs mois ou plusieurs années. S il est petit et limité à l épiderme, les chances de guérison sont les plus élevées. Si un mélanome se développe dans le derme, des cellules cancéreuses peuvent s étendre via les vaisseaux lymphatiques aux ganglions lymphatiques voisins ou à par les vaisseaux sanguins à d autres organes (en particulier les poumons, les os, le foie, le cerveau) et y former des métastases. Dans le cas du mélanome, on parle également de métastases locales (régionales): > Les métastases in transit se forment dans la peau, entre la tumeur et les ganglions lymphatiques les plus proches. > Les métastases satellites apparaissent dans un périmètre de 2 centimètres autour de la tumeur. > Les micrométastases sont des métastases des ganglions lymphatiques mesurant entre 0,2 et 2 millimètres. > Les macrométastases sont des métastases des ganglions lymphatiques de plus de 2 millimètres. Le cancer de la peau est fréquent Le carcinome basocellulaire est de loin le cancer de la peau le plus fréquent en Europe centrale, suivi du carcinome spinocellulaire. En comparaison internationale, la Suisse est l un des pays qui enregistre le nombre le plus élevé de nouveaux cas de cancers de la peau (voir encadré p. 12). 11

12 Causes et facteurs de risque Différents facteurs peuvent augmenter le risque individuel d être atteint d un mélanome: > nombre élevé de taches pigmentées (plus de 50); > type de peau claire, brunissement inexistant ou très lent (faible pigmentation de la peau); > antécédents familiaux de mélanome; > antécédents personnels de cancer de la peau; > expositions de courte durée à d intenses rayons solaires avec coups de soleil, surtout durant l enfance et la jeunesse; > immunosuppression: signifie que le système de défense naturel (système immunitaire) est affaibli, en raison d une maladie ou réprimé par la prise de médicaments, pour éviter le rejet d une greffe par exemple. Le rayonnement UV Les rayons infrarouges du soleil provoquent une sensation de chaleur, les rayons visibles (la lumière) donnent couleurs et luminosité à notre environnement, par contre les rayons ultraviolets sont Les chiffres du cancer de la peau Chaque année en Suisse, environ personnes sont atteintes d un cancer de la peau. > Plus de 10% des cancers de la peau diagnostiqués sont des mélanomes (environ 1700 personnes concernées). Les hommes sont souvent touchés au torse, les femmes plutôt au tronc ainsi qu aux bras et aux jambes. Les mélanomes apparaissent surtout chez des patients d environ 50 ans. Au moment du diagnostic, un tiers des personnes atteintes est âgée de 70 ans ou plus, un tiers cependant a moins de 50 ans. Les adolescents peuvent également développer un mélanome. > Dans environ 90% des cas, il s agit soit d un carcinome basocellulaire soit d un carcinome spinocellulaire. La brochure «Les cancers de la peau non-mélanome Carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, lésions précancéreuses» leur est consacrée. 12

13 invisibles et on ne peut les ressentir. Le rayonnement UV n atteint que partiellement la surface de la Terre, car la majeure partie est absorbée par la couche d ozone. Il existe trois types de rayons UV: > Les rayons UVA donnent à la peau un hâle superficiel. Ils parviennent en partie jusqu au derme et provoquent un vieillissement prématuré de la peau. Les rayons UVA peuvent endommager indirectement le patrimoine génétique (ADN) et augmenter le risque de cancer de la peau. > Les rayons UVB sont plus énergétiques et plus agressifs que les UVA. Ils ne pénètrent que jusqu à l épiderme, mais ils y provoquent le dangereux coup de soleil. Sous leur action, l épiderme s épaissit (hyperkératose), ce qui lui confère une certaine protection. Les UVB peuvent directement endommager le patrimoine génétique (ADN) et provoquer des dégâts trop importants pour être pris en charge par les mécanismes de réparation cellulaires, ce qui augmente le risque de cancer. > Les rayons UVC sont absorbés par la couche d ozone et ne parviennent pas jusqu à la surface de la Terre. Les rayons UV artificiels des solariums représentent une agression supplémentaire de la peau. La tolérance aux rayons UV, naturels ou artificiels, dépend du type de peau. Pour en savoir plus sur les risques de cancer de la peau, les mesures de protection, l autoexamen et le dépistage, vous pouvez consulter le brochure «Protection solaire» de la Ligue contre le cancer (voir p. 36). Modifications cutanées: quand faut-il consulter un médecin? Un autoexamen de la peau régulier permet de reconnaître à temps des modifications cutanées suspectes. Les personnes à risque en particulier devraient examiner leur peau trois à quatre fois par année et contrôler visuellement et au toucher si des changements se sont produits. En cas de modification suspecte, il faut consulter un dermatologue sans tarder. 13

14 Modifications suspectes de la peau Environ un tiers de tous les mélanomes se développe à partir d une tache pigmentée. La règle dite A-B-C-D permet de distinguer une tache pigmentée bénigne d une tache pigmentée suspecte. La règle A-B-C-D Si une tache pigmentée possède l une ou l autre des caractéristiques suivantes, il faut la montrer à un dermatologue. Tache pigmentée bénigne Tache pigmentée suspecte Forme régulière et symétrique A = Asymétrie Forme irrégulière, non symétrique Bords réguliers et contours délimités B = Bords Bords irréguliers, non correctement délimités Couleur uniforme C = Coloration Couleurs diverses, taches Sans évolution D = Dynamique Modifications (taille, couleur, forme ou épaisseur) 14

15 Examens et diagnostic En cas d altérations de la peau suspectes ou lors d un contrôle annuel, le dermatologue procède généralement à différents examens médicaux: > Examen approfondi de la peau, en portant une attention particulière aux taches pigmentées et autres altérations de la couleur. > Les altérations de la peau suspectes font l objet d un examen supplémentaire à l aide d un dermatoscope (voir photo). > En règle générale, si une tache pigmentée, un naevus (grain de beauté) ou un nouveau nodule cumulent plusieurs caractéristiques suspectes (voir règle A-B-C-D), le dermatologue les enlèvera sous anesthésie locale, avec une petite marge de sécurité (biopsie d excision). De plus, le médecin palpera les voies lymphatiques voisines ainsi que les ganglions lymphatiques. > L examen microscopique en laboratoire du tissu excisé permettra de poser un diagnostic précis. > S il s agit d un mélanome, il faudra déterminer les autres caractéristiques de la tumeur, Le Dr Jean-Philippe Görög, Berne, lors d un examen au dermatoscope 15

16 à savoir le type (voir p. 10), l épaisseur en millimètres de la tumeur ainsi que la profondeur de pénétration dans les tissus. Au cours d un entretien approfondi avec votre médecin, vous recevrez des informations supplémentaires sur la maladie et pourrez également poser des questions. D importants examens complémentaires vous seront également proposés: > prise de sang et examen sanguin, > échographie, éventuellement photographie des ganglions lymphatiques avoisinants > radiographie des poumons (radiographie du thorax), > éventuellement, échographie des organes de l abdomen. Le ganglion sentinelle fait l objet d une attention toute particulière, car il s agit du premier ganglion qui reçoit le flux lymphatique de la tumeur. Outil de diagnostic TEP/CT Le TEP/CT est un nouvel appareil qui combine la tomographie par émission de positrons (TEP) avec la tomographie axiale par ordinateur (CT). Le couplage de ces deux techniques donne de bons résultats et des images plus pertinentes. > Si des cellules du mélanome migrent dans les ganglions lymphatiques, le ganglion lymphatique sentinelle sera le premier atteint. > Si le ganglion lymphatique sentinelle semble normal à l échographie, c est un bon signe. > Si l épaisseur du mélanome est supérieure à 1 mm ou si le ganglion lymphatique sentinelle paraît anormal à l échographie, il sera prélevé puis analysé. > Si des cellules cancéreuses se trouvent dans les ganglions lymphatiques sentinelles, tous les ganglions lymphatiques de la zone concernée seront en principe excisés (lymphadénectomie). Techniques complémentaires d imagerie médicale Si l épaisseur du mélanome est supérieure à 1 mm, il est recommandé de procéder à d autres examens spécialisés. Grâce à la tomographie axiale (scanner ou CT), à la tomographie par résonance magnétique (IRM), à la tomographie par émission de positrons (TEP) ou à la scintigraphie osseuse, il est possible de vérifier si des métastases se sont formées dans d autres organes. 16

17 Les méthodes décrites ci-dessus ne sont pas toutes utilisées pour le même patient. Le choix des méthodes dépend de la situation individuelle du patient. La thérapie optimale à recommander au patient dépendra du type de tumeur, de sa taille ainsi que des résultats des analyses. Stades de la maladie Les différents examens permettent au dermatologue de déterminer le stade de la maladie, et d évaluer son extension. La stadification joue un rôle important dans le choix de la thérapie la plus appropriée. Dans ce but, on a recours au système international de classification TNM. Classification TNM T La lettre T suivie d un chiffre compris entre 0 et 4 exprime l extension de la tumeur; plus le chiffre est élevé, plus sa taille est importante. Tis Tumor in situ, limitée à l épiderme; la tumeur n a pas encore percé la membrane basale (voir p. 9). T1 L épaisseur de la tumeur ne dépasse pas 1 mm. T2 L épaisseur de la tumeur est comprise entre 1 et 2 mm. T3 L épaisseur de la tumeur est comprise entre 2 et 4 mm. T4 La taille de la tumeur est supérieure à 4 mm. L ajout d un b minuscule, p. ex. T2b, signifie que la surface de la tumeur n est plus intacte, mais qu elle présente des ulcérations (comme dans le cas d un ulcère suintant). Si c est un a minuscule que l on ajoute, p. ex. T2a, alors la tumeur ne présente pas d ulcérations. N La lettre N exprime le degré d atteinte des ganglions lymphatiques (lymph node en anglais). N0 Les ganglions lymphatiques voisins ne sont pas atteints. N1 Présence de micrométastases dans un ganglion lymphatique voisin (ganglion lymphatique sentinelle). N2 Présence de métastases dans deux ou trois ganglions lymphatiques voisins et/ou présence de métastases satellites ou de métastases en transit (voir p. 11). N3 Présence de métastases dans quatre ganglions lymphatiques voisins ou 17

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19 plus, auxquelles s ajoutent des métastases satellites ou des métastases en transit. L ajout de lettres minuscules précise le diagnostic: a micrométastases (0,2 à 2 mm) dans les ganglions lymphatiques b macrométastases (plus de 2 millimètres) dans les ganglions lymphatiques c métastases satellites ou en transit M La lettre M indique la présence ou l absence de métastases dans d autres organes. On les appelle aussi métastases à distance. M0 Aucun signe de métastases. M1 Présence de métastases: M1a sur ou dans la peau M1b dans les poumons M1c dans d autres organes (p. ex. les os, le foie, le cerveau). Votre dermatologue répondra volontiers aux questions que vous vous posez à ce sujet. Stadification Pour le mélanome, la classification TNM est résumée en quatre stades (I IV). Plus la maladie s est propagée dans l organisme, plus son stade d évolution est avancé et correspond à un chiffre élevé. Stade I L épaisseur de la tumeur est au maximum de 1 mm (avec ulcération, soit T1b) ou au maximum de 2 mm (sans ulcération, soit T2a). Stade II L épaisseur de la tumeur est de 4 mm ou au-delà (avec ou sans ulcération, soit T3a ou T3b). Stade III La taille de la tumeur est supérieure à 4 mm (avec ou sans ulcération, soit T4a et T4b); jusqu à quatre ganglions lymphatiques voisins ou plus sont atteints (N3), ou il y a des métastases satellites et/ ou en transit avec envahissement des ganglions lymphatiques (N2). Stade IV Des métastases sont présentes dans d autres organes. Pour la classification dans ce stade, la taille ou le degré d envahissement/d infection des ganglions lymphatiques ne joue aucun rôle. C est la présence de métastases dans d autres organes qui est déterminante. 19

20 Méthodes thérapeutiques Les méthodes décrites ci-dessous ne sont jamais toutes utilisées pour un même patient. Pour savoir quelle méthode s applique en fonction des différentes situations, reportez-vous à la page 30. Opération Une intervention chirurgicale a pour but d exciser la tumeur entièrement et avec une marge de sécurité de tissu sain. > En cas d intervention mineure, la plaie est immédiatement recousue. > Si l intervention est plus lourde, la plaie est refermée en déplaçant un fragment de peau avoisinant (technique des lambeaux). Il est parfois nécessaire de recourir à la transplantation d un fragment de peau provenant d une autre partie du corps. > Tout sera mis en œuvre pour que la cicatrice n entraîne pas de troubles fonctionnels par la suite et soit satisfaisante d un point de vue esthétique. Les interventions chirurgicales mineures sont effectuées par le dermatologue, les plus lourdes, en fonction de la partie du corps concernée, requièrent la collaboration de chirurgiens spécialisés: par exemple des spécialistes en ORL (nez, gorge, oreilles), en chirurgie de la main ou bien encore en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Chirurgie micrographique Si le mélanome se trouve à un endroit du corps où il ne convient pas de retirer beaucoup de tissu pour des raisons esthétiques ou autres, sur le visage par exemple, il est parfois nécessaire de procéder à deux interventions ou plus. > Dans un premier temps, la tumeur est excisée chirurgicalement. Le tissu tumoral est coloré puis analysé en laboratoire au microscope. > Aux endroits où de petites extensions tumorales sont décelables jusqu au bord de la partie excisée, les restes de tissu tumoral sont excisés à nouveau, au cours d une seconde ou plus rarement d une troisième opération. > Lorsque l examen complet permet de s assurer que tous les restes tumoraux ont été excisés, la plaie est refermée définitivement. > Il n est souvent pas possible d effectuer toutes les étapes en une seule et même journée. La plaie est alors refermée provisoirement avec une peau artificielle, en attendant de la refermer définitivement. 20

21 > Cette technique a pour avantage d enlever les cellules cancéreuses tout en préservant au maximum les tissus sains et d éviter une récidive ainsi que la formation de métastases. Suites opératoires possibles En fonction de l emplacement, de la taille et de la profondeur de pénétration de la tumeur, l opération peut être ressentie comme gênante d un point de vue esthétique. Des tendons, des muscles ou des nerfs peuvent être blessés et produire une sensation d engourdissement passagère ou d autres troubles. Si des vaisseaux lymphatiques sont endommagés ou comprimés, le liquide lymphatique accumulé peut provoquer un œdème (gonflement) qui peut être traité (drainage lymphatique, bandages, voir brochures p. 36). Traitement par des rayons à faible énergie Ce traitement est indiqué en cas de tumeurs superficielles car les rayons ne pénètrent pas profondément dans les tissus. La tumeur est ainsi détruite de manière ciblée et les tissus environnants et sous-jacents largement épargnés. Radiothérapie Une radiothérapie s attaque surtout aux cellules cancéreuses, avec pour effet que, ne pouvant plus se diviser ni proliférer, elles finissent par mourir. Mais les rayons peuvent aussi agir sur les cellules saines et entraîner des troubles transitoires. Heureusement, les cellules saines, contrairement aux cellules cancéreuses, sont presque toutes en mesure de se remettre des dégâts subis. En règle générale, les rayons sont dirigés à travers la peau (de façon percutanée) sur la tumeur et sur les ganglions lymphatiques environnants. Le champ cutané à irradier est précisément défini au moyen d un scanner (tomographie assistée par ordinateur) afin de protéger le mieux possible les organes voisins. Pendant quatre à six semaines, le patient reçoit des rayons à raison de cinq séances hebdomadaires. Chaque séance dure environ dix minutes. En cas de mélanome, la radiothérapie est utilisée la plupart du temps en complément à une opération (on parle aussi de traitement adjuvant), pour traiter des ganglions lymphatiques touchés 21

22 ou des métastases à distance. Selon la situation, la radiothérapie peut être combinée avec un traitement médicamenteux. Si l opération s avère trop délicate en raison de l emplacement du mélanome (sur le visage p. ex.), un autre type de radiothérapie, utilisant des rayons de faible énergie, peut être mis en place (voir p. 21). La radiothérapie s accompagne fréquemment de sécheresse ou de rougeurs sur la partie irradiée de la peau. > Faites part immédiatement à votre médecin de tout problème qui pourrait surgir et demandez des conseils sur la manière d y faire face. > Vous en apprendrez davantage sur les radiothérapies dans la brochure de la Ligue contre le cancer intitulée «La radiothérapie» (voir p. 36). Traitements médicamenteux Chimiothérapie (cytostatiques) Ce traitement se fonde sur l emploi de médicaments appelés cytostatiques, qui détruisent les cellules cancéreuses en bloquant leur croissance. Contrairement à la radiothérapie qui agit localement, les cytostatiques sont distribués dans tout l organisme par le biais de la circulation sanguine. On parle à ce propos d effet systémique du traitement. Les cytostatiques ont pour but d empêcher la division rapide des cellules cancéreuses et freinent ainsi leur prolifération. Malheureusement, les cellules saines à croissance rapide sont également affectées, par exemple les cellules responsables de la formation du sang (moelle osseuse), les cellules du système pileux ou des muqueuses (bouche, estomac, intestin, vagin), ainsi que les cellules sexuelles (spermatozoïdes et ovules). Les effets secondaires des chimiothérapies sont dus principalement à l attaque des cellules saines par les cytostatiques. Tandis que les cellules cancéreuses meurent, les cellules saines ont, dans la plupart des cas, la capacité de se régénérer. Ainsi, les effets secondaires s estompent après la fin du traitement. Le choix des cytostatiques utilisés il en existe plus de cent dépend du type de cancer. Dans le cas du mélanome, il n est souvent administré qu un seul principe actif (monothérapie). Le traitement est administré en quatre à six cycles entrecoupés d une 22

23 pause, soit par voie intraveineuse, soit sous forme de comprimés. Il se déroule la plupart du temps en ambulatoire et a pour objectif d atténuer les symptômes d un mélanome à un stade avancé. Chimiothérapie par perfusion isolée des membres Le traitement local par cytostatiques est une option pour des métastases satellites et/ou en transit (voir p. 11) aux extrémités des membres (bras, jambes). On pratique une déviation temporaire de la circulation sanguine du bras ou de la jambe avec une machine cœur-poumon. Ce procédé vise à isoler le membre du reste du corps. Le bras ou la jambe sont ensuite élevés à une température de 41 C (hyperthermie) et l on administre au membre concerné des cytostatiques à haute dose. Le réchauffement permet d accroître davantage l efficacité des cytostatiques. Effets indésirables possibles des cytostatiques Altérations sanguines (avec augmentation possible du risque d infection, d hémorragie, fatigue), troubles de l estomac et de l intestin, troubles cardiaques, inflammation des muqueuses buccales ou chute des cheveux. Le traitement par perfusion peut aussi endommager localement les tissus sains. Les effets secondaires dépendent du type de médicament administré. Entrent également en ligne de compte le dosage et la sensibilité individuelle. De nombreux effets secondaires sont transitoires. Votre médecin ou votre équipe soignante vous informeront et conseilleront à ce sujet. Nous vous invitons également à lire les remarques de la p. 28. Immunothérapie par interféron Ce traitement repose sur l utilisation de substances présentes naturellement dans notre système immunitaire, comme par exemple l interféron, qu il est maintenant possible de synthétiser en laboratoire. L interféron fait partie des cytokines, substances de notre système immunitaire capables d activer des cellules spécifiques de notre système de défense afin qu elles prolifèrent et intensifient la destruction de cellules cancéreuses. L immunothérapie n a rien à voir avec des préparations qui prétendent renforcer le système immunitaire de manière générale (en principe contre les virus et les bactéries). Le procédé d immunothérapie n est envisageable que dans certaines 23

24 24

25 situations et dans un nombre limité de types de cancer comme le mélanome par exemple. L interféron alpha peut être prescrit en monothérapie (une seule substance active). Votre dermatologue ou votre oncologue vous renseignera quant à la possibilité d envisager ce traitement dans votre cas. Effets indésirables possibles Fièvre, frissons, maux de tête et douleurs rhumatismales. Un traitement prolongé peut provoquer fatigue, perte de poids et problèmes psychiques tels que dépression ou troubles de la concentration. Les effets indésirables des interférons sont passagers et disparaissent suite à l arrêt des médicaments (voir aussi p. 28). Médecines complémentaires Un grand nombre de patients atteints d un cancer ont recours à des méthodes complémentaires, parallèlement à leur traitement médical. De tels traitements sont alors pris, comme leur nom l indique, en complément au traitement officiel. Certaines de ces méthodes peuvent contribuer à améliorer le bienêtre général et la qualité de vie, pendant et après un traitement du cancer. Elles n ont cependant généralement guère d effet contre la tumeur elle-même. Les méthodes dites parallèles ou alternatives, c est-à-dire venant se substituer à la médecine officielle, sont par contre déconseillées. Vous trouverez davantage d informations à ce propos dans la brochure «Parallèles? Complémentaires?» (voir p. 36). C est en discutant personnellement avec votre équipe soignante que vous pourrez le mieux définir si une méthode complémentaire peut vous être utile. Même si elles paraissent tout à fait inoffensives, certaines préparations ne sont pas compatibles avec les médicaments contre le cancer. Si vous avez déjà opté pour une telle méthode de votre propre initiative, il est indispensable que vous en informiez l équipe soignante. 25

26 Traitement du mélanome Généralités Le choix du traitement dépend avant tout des facteurs suivants: > la taille, la profondeur et la localisation de la tumeur; > le stade de la maladie (voir p. 19), qui dépend des facteurs suivants: l épaisseur et la profondeur de la tumeur, l atteinte ou non des ganglions lymphatiques, la présence ou le risque de métastases dans d autres organes; > l âge et l état de santé général du patient. Possibilités de traitement Les procédés thérapeutiques principaux (voir aussi p. 20 ss) sont: > la chirurgie (l excision, l opération) > la radiothérapie > la thérapie médicamenteuse (chimiothérapie, immunothérapie) Le traitement peut faire appel à une méthode seule ou à une combinaison de méthodes, appliquées simultanément ou l une après l autre. La chirurgie et la radiothérapie sont privilégiées en cas de tumeurs clairement circonscrites, car il s agit de méthodes efficaces localement. En revanche, les traitements médicamenteux peuvent se propager dans tout le corps à travers le sang et les voies lymphatiques, raison pour laquelle on parle d effet systémique. On opte pour ce type de traitement en cas de tumeurs aux limites mal définies et qui ont déjà créé des métastases. Objectifs du traitement Dans la mesure où la situation le permet, la guérison reste l objectif principal du traitement. On parle alors d un traitement curatif. C est généralement le cas lorsqu une ablation totale de la tumeur est possible (voir aussi p. 20). Si la tumeur n est pas opérable en raison de son emplacement, de son étendue ou parce qu elle a déjà formé des métastases dans d autres organes, la guérison n est pas toujours possible. On peut toutefois ralentir l évolution de la maladie ou la stabiliser durant un certain temps. Le traitement 26

27 est alors palliatif. Il vise à ralentir la progression de la maladie et à maintenir une qualité de vie aussi bonne que possible. Dans certains cas, cela est possible des années durant. Une prise en charge palliative peut également comprendre des mesures médicales et psychosociales, des soins, voire un accompagnement spirituel, afin d atténuer des troubles comme la douleur ou l angoisse. Principes thérapeutiques Un traitement peut-être: Adjuvant s il est effectué après l opération, en vue d éliminer d éventuelles cellules cancéreuses résiduelles, ainsi que pour diminuer le risque de récidive (nouvelle apparition de tumeur) et de formation de métastases. Néo-adjuvant / préopératoire s il précède l opération en vue de réduire la taille de la tumeur afin de ménager au maximum les tissus environnants lors de l intervention chirurgicale. Le traitement néo-adjuvant peut également permettre de détruire des métastases microscopiques. Choix du traitement Généralement, le traitement est planifié et administré de façon interdisciplinaire, ce qui veut dire que le dermatologue fera appel à des spécialistes d autres disciplines (notamment chirurgie, radio-oncologie, oncologie, chirurgie plastique et reconstructive). Ensemble, ils évaluent votre situation et vous proposent le traitement le plus adapté à votre cas particulier. Il est d ailleurs souhaitable que vous discutiez des différentes options possibles avec votre dermatologue et les autres spécialistes impliqués dans votre traitement. Si vous le désirez, lors de ces entretiens, vous pouvez vous faire accompagner d un membre de votre famille ou d une autre personne de confiance. Vous pouvez également en parler avec votre médecin de famille ou demander un deuxième avis médical. C est votre droit le plus strict, et cela ne sera pas considéré comme une marque de méfiance. Enfin, vous pouvez aussi vous adresser à un psycho-oncologue. 27

28 Tous les médecins ne pensent pas automatiquement à mentionner cette possibilité qui permet d obtenir un soutien qui sort du cadre strictement médical. Prenez le temps de réfléchir notamment aux points suivants: > Le traitement est-il curatif ou palliatif? Peut-il prolonger l espérance de vie? Amélioret-il la qualité de vie? > Y a-t-il d autres possibilités de traitement? > Quels sont les avantages et les inconvénients du traitement (également en termes de qualité de vie et/ou d espérance de vie)? > A quels effets indésirables devez-vous vous attendre? Sont-ils passagers ou durables? Comment peut-on y remédier? > Quels sont les répercussions des différentes thérapies sur votre apparence? > Quelles répercussions la maladie et le traitement auront-ils sur votre vie de tous les jours, sur votre entourage? > En fonction du traitement, à quel résultat esthétique peut-on s attendre? Effets indésirables Le nombre et l importance des effets indésirables varient de cas en cas. Certains peuvent survenir en cours de traitement et régresser spontanément par la suite; d autres peuvent n apparaître que plus tard, au terme du traitement proprement dit. Beaucoup s atténuent au fil des jours, des semaines ou des mois. De nos jours, les effets indésirables décrits dans le chapitre des traitements peuvent très souvent être atténués par des soins ou des mesures médicales, il est important que vous en parliez à l équipe soignante. Dans les stades avancés de la maladie notamment, votre équipe médicale vous aidera à mettre en balance les bénéfices que l on peut attendre d un traitement en regard de ses effets indésirables. 28

29 Important > Un grand nombre d effets indésirables sont prévisibles. Pour les atténuer, vous recevrez certains médicaments à l avance, en fonction de votre traitement. Il est important que vous respectiez la prescription médicale. > Consultez toujours votre équipe soignante avant de prendre un produit de votre propre initiative. Cela vaut aussi pour les crèmes, lotions, etc. Même si ceux-ci sont «naturels» ou paraissent inoffensifs, ils peuvent interférer avec votre traitement. Un grand nombre de brochures publiées par la Ligue contre le cancer (voir annexes) abordent les effets de la maladie et du traitement; vous y trouverez des conseils qui pourront vous aider à mieux les gérer. Traitement dans le cadre d une étude clinique La recherche médicale permet d améliorer constamment les thérapies anticancéreuses. A l issue de nombreux tests préalables, celles-ci doivent être évaluées chez l homme. L objectif de ces recherches peut être d optimiser des traitements déjà existants (augmenter leur efficacité, diminuer les effets indésirables) ou de tester une nouvelle stratégie thérapeutique. Il se peut que l on vous propose de participer à une telle étude dans le cadre de votre traitement. Vous pouvez aussi bien sûr demander de votre propre chef à être informé sur les études en cours en relation avec votre maladie. Seul un entretien personnel avec votre médecin vous permettra de déterminer les avantages ou les inconvénients qui pourraient en résulter pour vous. 29

30 Traitement au stade précoce (I, II, partiellement III) Vous trouverez des informations plus détaillées sur les stades à la p. 19. Les méthodes thérapeutiques sont quant à elles décrites à partir de la p. 20. L excision chirurgicale complète de la tumeur est le traitement de première intention. L intervention s effectue généralement sous anesthésie locale. Marge de sécurité Si l examen du tissu prélevé confirme le diagnostic de mélanome, on procèdera à une deuxième intervention à l emplacement concerné et on prélèvera davantage de tissu avec une plus grande marge de sécurité, c est-à-dire de tissu sain prélevé autour de la tumeur. Pour une tumeur allant jusqu à une épaisseur de 2 mm, la marge de sécurité sera dans la majorité des cas de 1 cm. Lorsque la tumeur dépasse 2 mm d épaisseur, la marge de sécurité sera de 2 cm. Lorsqu il est impossible de prélever une marge de sécurité suffisante, sur le visage par exemple ou sur les mains ou les pieds, la tumeur peut être excisée au moyen de la chirurgie micrographique. Chez les personnes âgées présentant un certain type de mélanome sur le visage (mélanome malin du type lentigo), il est possible de recourir à la radiothérapie au lieu d opérer. Autres thérapies ou thérapies additionnelles Si l examen au microscope du ganglion sentinelle révèle la présence de métastases, l excision d autres ganglions lymphatiques de la région du corps concernée peut s avérer nécessaire. Une intervention de ce type peut également s effectuer dans le cadre d une étude clinique (voir p. 29). Si plusieurs ganglions lymphatiques voisins sont atteints par le foyer cancéreux, tous les ganglions lymphatiques de la région du corps concernée seront excisés (en plus de la tumeur). Si cela n est pas possible, on considérera la possibilité de combiner radioet chimiothérapie. 30

31 Des traitements médicamenteux par interféron alpha (immunothérapie, voir p. 23) ne sont proposés et réalisés que dans le cadre d une étude clinique. Traitement au stade avancé (IV, partiellement III) Vous trouverez des informations plus détaillées sur la stadification à la p. 19. Les méthodes thérapeutiques sont quant à elles décrites à partir de la p. 20. En cas de tumeur au stade avancé, l excision chirurgicale complète de la tumeur et des ganglions lymphatiques touchés est aussi le traitement de première intention. Si des métastases isolées se présentent dans un organe interne (p. ex. dans le poumon, dans le cerveau), elles peuvent, sous certaines conditions, être excisées ou du moins réduites. En présence de plusieurs métastases à distance, la chirurgie ne permettra pas de les retirer complètement. Dans ce cas-là, d autres traitements seront mis en place pour réduire le foyer cancéreux ou en apaiser les manifestations. De telles thérapies sont souvent réalisées dans le cadre d une étude clinique. La thérapie optimale est fonction de la localisation et du type de métastases: > En présence de métastases satellites et/ou en transit aux extrémités des membres (bras, jambes), il est possible de les traiter localement avec des médicaments anticancéreux (perfusion de cytostatiques). > Lorsque des métastases sont présentes à différents endroits du corps, un traitement médicamenteux et/ou une radiothérapie peuvent apporter un soulagement et améliorer la qualité de vie. 31

32 Traitement de la douleur Un mélanome à un stade avancé peut provoquer des douleurs le plus souvent liées à la présence de métastases qui sont très pénibles en l absence de traitement. Il est par conséquent important que vous parliez ouvertement de vos douleurs au lieu de les supporter en silence. Des douleurs non traitées affaiblissent, démoralisent inutilement et diminuent voire épuisent les forces. Il ne faut donc pas hésiter à exploiter toutes les possibilités offertes par le traitement moderne de la douleur. Il est toujours possible de soulager les douleurs d origine cancéreuse, et même de les supprimer complètement dans de nombreux cas, que ce soit avec des médicaments ou par d autres méthodes. Vous trouverez des informations sur ce sujet dans la brochure «Les douleurs liées au cancer et leurs traitements» (voir p. 36). Suivi médical et réadaptation Au terme du traitement, des examens de contrôle réguliers vous seront proposés. Les examens de suivi servent entre autres à détecter et à traiter à temps une récidive de la tumeur, une nouvelle tumeur ou des métastases. Leur objectif est également de détecter des symptômes liés à la maladie ou faisant suite au traitement. En fonction des besoins, les conseils et le soutien psycho-oncologique et psychosocial font aussi partie de cette phase (voir annexes). Il est important de discuter des difficultés à faire face à la maladie, quelles soient de nature psychologique, professionnelle, sociale ou spirituelle. C est là la clé pour atteindre un retour au quotidien satisfaisant. Si, entre deux contrôles, vous vous trouvez confronté à des problèmes, il est important de consulter votre médecin rapidement, sans forcément attendre le prochain rendez-vous. 32

33 Vivre avec la maladie S écouter Le retour à la vie de tous les jours vous prendra certainement du temps. Allez-y pas à pas et à votre rythme, en fonction de vos possibilités personnelles. Essayez de déterminer par vousmême ce qui peut contribuer à améliorer votre qualité de vie. L horizon s éclaire parfois si on se pose des questions toutes simples: > Qu est ce que je veux vraiment? > De quoi ai-je besoin? > Comment pourrais-je arriver à cela? > Qui serait en mesure de m aider? Vous trouverez également en annexe des adresses et des informations qui pourraient vous être utiles. En parler avec d autres Le cancer fait peur, même lorsque les chances de guérison sont élevées. Certaines personnes éprouvent le besoin d en parler, d autres préfèrent garder le silence. Les proches ne savent pas toujours comment réagir et la personne touchée peut trouver son entourage trop indiscret, ou alors trop distant. Il n y a pas de recette universelle, les uns et les autres ont besoin d un certain temps pour trouver un mode de communication qui soit satisfaisant pour tout le monde. Faire appel à un soutien professionnel N hésitez pas à faire appel à un professionnel si votre anxiété persiste ou si vous avez le sentiment que la situation vous échappe. Parlez de vos problèmes à l équipe médicale et soignante, à la ligue contre le cancer de votre région, à votre médecin de famille ou au service social de l hôpital. Ils pourront vous conseiller et vous prescrire au besoin des mesures remboursées par la caisse-maladie. 33

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