Le rôle de l ARLIN dans la gestion des épidémies en EHPAD «Théorie et pratique»

Transcription

1 Le rôle de l ARLIN dans la gestion des épidémies en EHPAD «Théorie et pratique» Prévention du risque infectieux en EHPAD 3 e journée inter-régionale de formation et d information - 16 juin Rennes F. Borgey 1

2 La «théorie» 2

3 Les ARLIN Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales Création par l arrêté du 17 mai 2006 (JO 2 septembre 2006) 3

4 Leurs missions Les ARLIN 4

5 L ARLIN de Basse-Normandie Anime et coordonne le RRH de Basse- Normandie 5

6 Organisation générale de l ARLIN & du RRH de Basse-Normandie Pôle Santé des populations C.CLIN OUEST Cellule de coordination du RRH devenue ARLIN de Basse-Normandie (UF 0364) Conseil Scientifique Comité de Pilotage PH - Cadre IDE hygiénistes /territoires de santé RRH de Basse- Normandie Etablissements de santé (EOH) Appels à projets : 1998, 1999, 2000 A R H 6

7 Les missions de l ARLIN de Basse- Normandie ARLIN de Basse-Normandie 1 secrétaire 1,5 PH 0 cadre HH Coordination et animation du RRH Réunions des hygiénistes Liste de discussion Rapport annuel d'activité Formation Surveillance Prévention Appuis, expertises Organisation de sessions de FC sur la prévention des ILS Animation régionale des réseaux de surveillance Gestion de proximité des signalements, réalisation d audits et d investigations Conseils et assistances aux ES et EHPAD Aide à l évaluation des pratiques en matière de prévention du risque infectieux 7

8 Le plan stratégique national de prévention des Infections Associées aux Soins (IAS) Circulaire interministérielle DGS/DHOS/DGAS n 264 du 19 août orientations Conforter l expérience des ES et l étendre à d autres secteurs (EMS, soins de ville ) Adapter organisation, les moyens et les actions aux spécificités des catégories d ES (acteurs locaux) Régionaliser la mise en œuvre de la politique de gestion des risques associés aux soins (acteurs régionaux, ARS avec appui technique et scientifique des CCLIN ARLIN) 8

9 Le plan stratégique national de prévention des IAS Axes stratégiques A2 Mobiliser les acteurs sur la prévention des IAS 9

10 Le plan stratégique national de prévention des IAS Plan régional : en cours Plan local 10

11 Autres textes de référence Circulaire n du 22 novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant les infections respiratoires aiguës basses chez les personnes âgées Critères de signalement : toute survenue d au moins 3 IRA basses (quel que soit le germe), en dehors des pneumopathies de déglutition, dans un délai de 8 jours chez des personnes partageant les mêmes lieux (résidant au même étage, même service, même unité etc.) ; résidentes de l établissement ou membres du personnel HCSP Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d hébergement pour personnes âgées 2010 Critères de signalement : GEA chez au moins 5 résidents ayant des liens entre eux (partageant les mêmes lieux (résidant au même étage, même service, même unité etc.) ; partageant les mêmes repas ou menus ; participant à des activités communes, etc.) en 4 jours 11

12 Le circuit du signalement 12

13 Le signalement (EHPAD ES) 13

14 Le signalement (EHPAD hors ES) 14

15 En «pratique» 15

16 Exemple 1 : Épidémie à ERV Émergence de l épidémie au CHU de Caen 2 clones dans 2 services 7 Recherche d un portage dans les selles chez tous les sujets contacts (patients pris en charge par les mêmes équipes) Patients présents Patients sortis (domicile, ES, EMS) Courbe épidémique 3 Van A Van B Création unité de cohorting /12/ /12/ /12/ /12/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/

17 03/01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/2009 Tableau synoptique souche ERV van A Total des ERV van A : 28 cas

18 ERV+ : localisation géographique EHPAD ES 18

19 Épidémie à ERV (2009) - Bilan 36 cas ERV+ 5 infections, 31 colonisations (86 %) 8 décédés (autre cause que l ERV) 1 muté en CH (2 D négatifs, D3 positif) 2 en SSR (mutés après négativation) 2 retrouvés ERV + après retour à domicile 5 en EHPAD, dont 2 mutés après négativation 1 muté positif 2 contact retrouvés positifs après dépistage Efficacité des mesures Aucune diffusion secondaire à partir des patients transférés 19

20 Épidémie à ERV (2009) Implications des EHPAD Résidents hospitalisés de retour en EHPAD, mais retrouvés rétrospectivement contact d un patient ERV+ => Dépistages 16 cas dont 1 retrouvé + (D1) Demande de mutation d un sujet contact (en cours de dépistage) 25 cas dont 1 retrouvé + (D3, D1 et D2 -) Demande de mutation d un sujet retrouvé ERV+ (1 cas) Appui technique de l ARLIN Organiser les mesures de prévention à mettre en œuvre Gestion des patients / résidents contacts de cas ERV+ Gestion des patients / résidents cas ERV+ Information +++ Avant les mutations : contacts Tél. et/ou mail Diffusion des recommandations Déplacements sur site selon les cas (3 en EHPAD) 20

21 Information : ERV, quels risques? Aucun risque d infection pour les soignants et ceux qui prennent en charge des personnes soignées colonisées ou infectées A fortiori, aucun risque d infection pour les proches Risque de transmission entre résidents Colonisation Essentiellement par les mains Risque plus important si diarrhée, incontinence fécale, plaie purulente, résident non coopérant Les ERV (ou ERG) Bactérie peu pathogène Risque de transmission de la résistance à d autres bactéries (risque en terme d écologie bactérienne) 21

22 ERV (ERG) Font partie des BMR (Bactéries Multi-Résistantes aux antibiotiques) Bactérie dite multi-résistante aux antibiotiques, lorsque, «du fait de l accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu à un petit nombre d antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique» Guide CTIN,1999 Pas de résistance aux antiseptiques, désinfectants, produits d entretien, produits alcalins (lessives), à la chaleur (lave-vaisselle ) BMR «classiques» SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) Entérobactéries BLSE (sécrétrices de béta-lactamases à spectre étendu) BMR «nouvelles», émergentes Entérocoques résistants à la vancomycine (aux glycopeptides) Entérobactéries productrices de carbapénémases 22

23 ERV (ERG) : les enjeux Pathogénicité faible 1 infection / 9 colonisations mais si augmentation de l incidence, augmentation du nombre des formes sévères» Maîtrise de la morbi-mortalité des ERV Éviter le risque d apparition de SARM glycopeptides R par transfert de la résistance plasmidique van A Noble et al., 1992 MMWR, 2002 Weigel et al., 2003 Tenover et al.,

24 ERV : mesures pour les EHPAD Résident contact d un patient ERV + (dépistage en cours ) Précautions contact «adaptées» Chambre seule Informations Intervenants extérieurs Si transfert en ES Pour le résident Hygiène des mains chaque fois que nécessaire Avant les repas, les activités*, Après passage aux toilettes Utilisation des toilettes de la chambre (résidents continents) *sous contrôle du personnel Pour les soignants Hygiène des mains ++++ Gants et tablier à UU Lors de soins directs (toilette, change) Déchets (filière DASRI) Emballages clos, imperméables Entretien des chambres 1x/j, en dernier, avec dd (sanitaires) Matériel dédié (thermomètre, bassin (lave-bassins, à défaut protecteurs puis dd) 24

25 ERV : mesures pour les EHPAD Résident retrouvé porteur d un ERV + Précautions contact «adaptées» Chambre seule Informations Intervenants extérieurs Si porteur muté en ES Si résidents mutés en ES Pour le résident Hygiène des mains chaque fois que nécessaire Avant les repas, les activités*, Après passage aux toilettes Utilisation des toilettes de la chambre (résidents continents) *sous contrôle du personnel Pour les soignants Hygiène des mains ++++ Gants et tablier à UU Lors de soins directs (toilette, change) Déchets (filière DASRI) Emballages clos, imperméables Entretien des chambres 1x/j, en dernier, avec dd (sanitaires) Matériel dédié (thermomètre, bassin (lave-bassins, à défaut protecteurs puis dd) 25

26 ERV : mesures pour les EHPAD Résident retrouvé porteur d un ERV + Précautions contact «adaptées» Chambre seule Informations Intervenants extérieurs Si transfert en ES Pas d interdiction de participation aux activités collectives (SHA avant!) Linge sale Emballage du linge sale dans la chambre Traitement selon les procédés habituels Vaisselle Traitement selon les procédés habituels (lave-vaisselle) Pas de couverts à usage unique! 26

27 ERV : levée des mesures (EHPAD) Résident contact d un patient ERV + (dépistage en cours ) Dépistages J1, J7, J15 négatifs : levée des mesures Résident porteur d un ERV + Contrôles mensuels Levée des mesures si 3 contrôles successifs négatifs Si mise sous traitement antibiotique Demander conseil si besoin (référent antibiotique) Précautions «contact» probabilistes Re contrôle entre J 2 et J7 après la fin des ATB Pour le résident Hygiène des mains Avant les repas Après passage aux toilettes = hygiène de base! Pour les soignants Respect des précautions standard par tous pour tous 27

28 Les difficultés Retentissement sur les urgences (lits de gériatrie ++) Cohorting coûteux (chute des recettes T2A) Temps dédié à la gestion de l épidémie EOH du CHU ARLIN de Basse-Normandie Laboratoire de Microbiologie (CNR entérocoques) Sortie des patients de l unité de cohorting +++ Vers les autres ES : non recommandée «Perte de chance» /rééducation non adaptée Mutations / retours en EHPAD : à privilégier, mais difficile Craintes des familles des autres résidents Pression des familles des patients ERV+ Maladie d Alzheimer, syndrome de Korsakoff Retour à domicile : interrogations des familles Effets secondaires de la médiatisation 28

29 29

30 Exemple 2 : Épidémie à VRS Épidémie «locale» dans un EHPAD rattaché à un ES Depuis début mars 2010, plusieurs cas isolés de syndromes respiratoires aigus fébriles 17 mars Survenue de 10 cas Information de l IDE hygiéniste et du Directeur Précautions C et G mises en place par l IDE hygiéniste 18 mars : Survenue de 11 cas, dont un décès Mesures supplémentaires mises en place par le Directeur (SHA et masque FFP2 dès l entrée dans l EHPAD pour tous) Signalement du Directeur à la DDASS 14 Appel du médecin de l EHPAD et des MISP de la DDASS au Pr. Verdon => contact l ARLIN 30

31 Le circuit théorique Extrait de la circulaire n 489 du 22/11/2006 relative à la CAT devant des infections respiratoires aiguës basses chez les personnes âgées 31

32 Le circuit «en pratique» Infectiologue Médecin de l EHPAD Cadre de l EHPAD ARLIN Basse- Normandie CIRE Ouest IDE hygiéniste 32

33 Les investigations Patients vus en consultation de maladies infectieuses (prélèvements virologiques) Prélèvement ECS (recherche de Lp par PCR) Déplacement sur site le 19 mars» Équipe pluridisciplinaire (DDASS, CIRE, ARLIN) Définition d un cas Recueil des données» 33 cas, recueil sur dossiers Réception des résultats virologiques VRS Adaptation des mesures de prévention 33

34 Taux d attaque : 30 % Courbe épidémique Les investigations nouveau cas résident résident personnel / après midi, début mesures barrières après midi, mesures barrières mesures ba 34

35 Les premières mesures Précautions C et G mises en place par l IDE hygiéniste depuis le 17 mars Mesures supplémentaires le 18 mars mises en place par le Directeur Mesures revues et corrigées le 19 mars Avant connaissance de l agent Suspension des douches (jusqu à connaissance de la PCR) Précautions C et A/G Après connaissance de l agent Précautions C et G 35

36 Les mesures de prévention Après connaissance de l agent (VRS) Incubation : 2 à 6 j Infectivité : 2 jours avant les signes cliniques 7 jours après les signes cliniques Personnes «contact» asymptomatiques Précautions C et G probabiliste jusqu à la fin de la période d incubation Personnes symptomatiques Précautions C et G jusqu à 7 j après l arrêt des signes cliniques 36

37 49 cas 6 parmi le personnel Bilan (1) Dont 3 «déclaratifs» rétrospectifs Dont 1 avec virologie VRS+ 43 résidents Dont 6 avec virologie VRS+ (sur 16 prélèvements (37.5%)) Dont 7 hospitalisés Dont 2 décès» 1 décès lié (complications avec tableau d OAP)» 1 décès non lié (fin de vie) 37

38 Bilan (2) Par «profession» Infectiologue : rôle d infectiologue DDASS Rôle de tutelle ; recueil des données CIRE Recueil des données ; appui épidémiologique ARLIN Recueil des données ; mesures de prévention ; (appui épidémiologique) CCLIN Validation des mesures de prévention (collaboration avec l ARLIN) Avantages Recueil facilité au vu du nombre de cas Inconvénient : circuit des fiches «patients» un peu long EHPAD CIRE Rennes Caen (DDASS) Caen (ARLIN) 38

39 39

40 Exemples 3, 4, 5 Nouvelles alertes ERV en 2010, puis 2011 Émergence en ES Mutation de personnes contacts en EHPAD +++ Épidémies de gale Épidémies d IRA basses Épidémie de coqueluche Épidémies de GEA Appuis techniques ponctuels» De l ARLIN» D EOH d établissements de santé Aide à la gestion de cas groupés Relecture de procédures / protocoles 40

41 Enseignements et conclusion 41

42 Les enseignements Nécessité d anticiper «Gouverner, c est prévoir» E. de Girardin ( ) Diffusion des germes «sans frontières» ES EMS Ville ES Pré-requis dans chaque EHPAD Formation des personnels Hygiène des mains Précautions standard Gestion des excréta Précautions complémentaires Mise à disposition de matériels (SHA, gants, tabliers ) Mise à disposition de procédures» En liaison avec l EOH de l établissement de rattachement et/ou l antenne régionale (ARLIN) 42

43 Les enseignements Création d un espace «EHPAD» sur le site internet Mise à disposition de protocoles ou procédures «clés en main» Mise à disposition «kits épidémies» ARLIN PdL A venir : «kits de formation» pour les personnels des EHPAD Hygiène des mains Précautions standard Précautions complémentaires 43

44 Les enseignements Mise à disposition des «fiches signalement» 44

45 Les enseignements Développement d un partenariat ARLIN-CIRE-ARS CIRE Normandie : création le 1 er septembre 2010 d une antenne en Basse-Normandie Échanges ARLIN-CIRE / ARLIN-CIRE-ARS (CVAGS) Rencontres et/ou contacts tél. ou mails Accès ARLIN à l'application InVS «Surveillance d'évènements sentinelles en collectivités de Personnes âgées» Intérêt du maillage régional / proximité Appui des EOH de proximité des ES (RRH) ARLIN Mais limites (EOH des ES) Évolution? Réflexions en cours (Comité de pilotage le 30 juin) Préparation à la prochaine saison épidémique (modalités à l étude) Recrutement d un cadre à l ARLIN? 45

46 Conclusion Rôle de l ARLIN dans la gestion d une épidémie en EHPAD : «conseil et assistance» Appui des EOH de proximité des ES Partenariat avec CIRE et ARS Partenariat avec personnel des EHPAD (médecin coordonateur, IDE coordinatrice ) Dans un EHPAD, lors de la gestion d une épidémie, ne pas cibler les précautions d hygiène sur les résidents concernés (porteurs d ERV (ou de BMR) connus, ) au détriment du respect pour tous et pour tous, des précautions standard 46