Rôle pronostique de RAS, BRAF, IMS

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1 4 ème Journée Annuelle Régionale de Cancérologie Digestive 3 Avril 2015 Rôle pronostique de RAS, BRAF, IMS Janick Selves Département d Anatomie Pathologique

2 Facteurs histo-pronostiques Stade ptn (M) Grade Qualité de l exérèse + embols vasculaires (pv) + infiltrations péri-nerveuses (ppn) + régression tumorale Robustes, reproductibles Choix thérapeutique

3 ADN ARN ADN Facteurs pronostiques moléculaires MSI Mutation (BRAF, KRAS, PI3KCA, ) Signatures d expression: Oncotype DX colon cancer test : sur bloc paraffine. Signature de 12 gènes. Stade II ColoPrint : sur tissu congelé. Signature de 18 gènes. Stade II/III Gains, pertes matériel chromosomique: LOH 18q, combinaison de plusieurs LOH

4 Colorectal carcinogenesis: the three pathways CIN pathway (85% of CRC) 100% of FAP MSI pathway (15% of CRC) 100% of Lynch S CIMP pathway (20-40 % of CRC) Normal epithelium BRAF mutation Hyperplastic polyp Serrated polyp/adenoma BRAF mutation Serrated P/A with dysplasia MSI- Carcinoma MSS- Carcinoma KRAS mutation adapté d après Vilar E Nat Rev Clin Oncol 2010

5 probabilité de survie 1- L instabilité microsatellitaire: facteur bon pronostic 607 malades < 50 ans avec CCR (stade I-IV) Gryfe et al. N Engl J Med 2000;342: MSI-H MSS ans Quel que soit le stade

6 MSI : valeur pronostique 13 études, 2935 CCR dont 508 MSI-H (17%) Stades II-III MSI = bon pronostic RR décès: 0,67 ; IC 95% [0,58 0,78], Popat et al. JCO 2005 ; 23:

7 MSI : valeur pronostique 5 essais randomisés (Chir seule vs 5FU post-op). CC stade II-III, N = 457 Chirurgie seule MSI MSI MSS MSS Sargent D J et al. JCO 2010;28: by American Society of Clinical Oncology

8 Interaction valeur pronostique de MSI et bénéfice chimiothérapie adjuvante Valeur pronostique Valeur prédictive du bénéfice de la chimiothérapie Capacité à modifier l histoire naturelle du cancer colique, indépendamment de tout traitement Interaction avec la réponse à la chimiothérapie 5-fluoro-uracile oxaliplatine

9 Absence de bénéfice du 5FU adjuvant si tumeur MSI stade III : HR=1,01 ; IC95% : 0,41-2,51 ; p=0,98) stade II : HR=2,3 ; IC95% : 0,85-6,24 ; p=0,09) +++ DJ. Sargent J Clin Oncol 2010 Cancer colique opéré (stade II-III) n=1027 R surveillance 5-FU MSI (15%) Pas de chimiothérapie MSI Chimiothérapie MSS MSI < MSS Pas de 5FU!

10 CCR stades II-III avec IMS : Pas d argument pour un manque d efficacité de la chimio adjuvante par FOLFOX NSABP-07 (FUFOL vs FUFOL + OXA) Pas d interaction entre IMS et bénéfice de l oxaliplatine (Kuebler JP, JCO 2007). MOSAIC (FOLFOX vs LV5FU2) Maintien du bénéfice du FOLFOX dans sous-groupe IMS (Flejou JF, ASCO 2013) AGEO (série rétrospective, n = 433 CC IMS) Bénéfice du FOLFOX adjuvant et inefficacité du 5FU confirmés pour stade III (Tougeron D, JFHOD 2014)

11 MSI et pronostic Les cancers colo-rectaux sont de bon pronostic, notamment en cas de stade II Les cancers colo-rectaux MSI sont résistants au 5-FU, mais sensibles à l oxaliplatine Traitement des CCR stade II MSI Pas de chimiothérapie adjuvante car excellent pronostic Si facteurs péjoratifs*: chimiothérapie par FOLFOX à discuter Les cancers colo-rectaux de stade III MSI doivent recevoir une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX *pt4, < 12 ganglions examinés, emboles vasculaires, péri-nerveux, Faible différenciation, Perforation, +/- occlusion Tourgeron et al, Hepato-Gastro, 2015 Thésaurus National de Cancérologie Digestive (http://www.tncd.org)

12 2 -Mutation BRAF (5 à 10 % des CCR) BRAF (V600E): Facteur mauvais pronostic chez les patients métastatiques ( Thiel, 2013) ( Safaee, 2012) (Punt CJA et al., ESMO 2012) Fire 3, sous groupe BRAFm FOLFIRI + Cetuximab FOLFIRI + Bevacizumab Evénements n/n (%) 18/23 (78,3%) 24/25 (96,0%) S. Stintzing et al., ASCO GI 2014, A 445 Overall Survival médiane (mois) 95%-CI 12,3 335,5-21,7 13,7 267,8-19,5 SG sans mutation BRAF (Et RAS WT)

13 Mutation BRAF: Indication de chimiothérapie agressive ou essai clinique Essai TRIBE: FOLFOXIRI + bevacizumab Loupakis F, Eur J Cancer 2014 N Eng J Med 2014

14 Mutation BRAF facteur mauvais pronostic (stade II-III) Etudes prospectives French et al Clin Cancer Res 2008 Roth et al JCO 2010 (PETACC 3) Farina-Sraquesta, Ann Oncol 2010 Impact topographie? MSI? Stade II-III - Pas d impact survie sans progression -Survie globale diminuée en cas de mutation BRAF (pour tumeur MSI -), stade II

15 Stade III. Adjuvant FU/LV vs IFL (CALGB trial) Combinaison mutation BRAF & MSI Ogino, Clin Cancer Resaerch 2012

16 Stade II/ III. Adjuvant FU/AF vs FOLXOX4 (MOSAIC): MSI bon pronostic BRAF non pronostic Mais pas d analyse combinée MSI/BRAF et résultats différents si exclusions des patients MSI Artru, JFHOD, 2015

17 BRAF et pronostic Les mutations de BRAF sont de mauvais pronostic pour les cancers colo-rectaux métastatiques Importance de leur identification précoce pour adaptation thérapeutique Dans les cancers colo-rectaux non métastatiques, la valeur pronostique de la mutation BRAF dépend du statut MSI: Tumeurs MSS et mutation BRAF: mauvais pronostic Tumeur MSI sans mutation BRAF: bon pronostic Tumeur MSS/BRAFwt ou MSI/BRAFm: pronostic intermédiaire

18 3- Mutations RAS et pronostic KRAS exon 2: 40 % KRAS ex 3,4: 4-8 % NRAS ex 2,3,4: 3-6 % G12D: % G12V: % G13D: % G12C: 11% G12S: 7 % G12A: 6 % Autres < 1 % Impact pronostique des mutations RAS? Des types de mutations KRAS?, NRAS,..?

19 KRAS et CCR métastatique Valeur pronostique CCRm: Très controversée Influence des lignes de traitement, de type de chimiothérapie Mutation KRAS ex 2 Trois bras de traitement ( FOLFOX / FOLFIRI +/- panitumumab) Pas de valeur pronostique des différents mutants dans bras contrôle (sans anti-egfr) ni sur OS, ni sur PFS, quelque soit la ligne de chimio ni sans chimio. Peeters M, Douillard. JCO Fevrier 2013

20 KRAS et CCR non métastatique Valeur pronostique très controversée Roth 2010, (PETACC 3), stade III: KRAS non pronostic Autres: KRAS pronostic si on exclut les BRAF mutés Impact pronostic différent des mutations codons 12 et 13, des différent mutants du codon 12? RASCAL II, 2001: G12V: DFS et OS plus court stade III Samowitz, 2000: codon 13: OS plus courte De Roock, JAMA 2012: G13D OS plus courte

21 Valeur pronostique mutation KRAS, CCR stade III Essai PETACC8 Essai négatif Evaluation rétrospective KRAS (exon2), BRAF Mutation BRAF exclue (mauvais pronostic) Comparaison KRAS muté vs KRAS wt / BRAF wt Autres variables étudiées: grade, T, N, VELI, occlusion,.. Shéma étude Essai PETACC8 CCR, stade III N= 1172 FOLFOX + Cetuximab vs FOLFOX Analyse poolée Survie sans progression Blons, Annals of Oncology 2014 Taieb, JFHOD, 2015

22 Temps à récidive en fonction du statut KRAS A 68% 78% Mutations KRAS: facteurs de mauvais pronostic: - indépendant en analyse mutivariée ( avec grade, T, N) - Surtout dans les tumeurs gauches +++ Impact du type de mutation: Codon 13 moins mauvais pronostic?

23 Combinaison de marqueurs moléculaires /sous-groupes moléculaires de CCR Essai NCCTG0147, Mayo Clinic Essai négatif Evaluation prospective KRAS (exon2) Evaluation rétrospective BRAF, MSI, MLH1 méthylation Facteurs de stratification: différenciation, T, N1/N2, topographie (proximal distal) Validation dans une cohorte indépendante (n= 783) Shéma étude Essai NCCTG-N0147 CCR, stade III N= 2686 FOLFOX + Cetuximab vs FOLFOX Analyse poolée Survie sans progression Sinicrope, Gastroenterology 2015

24 Tumeurs MSS avec mutation KRAS ou BRAF mauvais pronostic Tumeur MSS sans mutation KRAS ni BRAF ont le même pronostic que les tumeurs MSI ( validé dans cohorte indépendante) 5y-DFS 72 % familial dmmr 71% pmmr/braf/kraswt 67% sporadic dmmr 61 % pmmr/krasm 55 % pmmr/brafm

25 Tumeur proximale: idem Tumeur distale : différent mais faible puissance statistique Tumeur N1 (1-3 N+): idem Tumeur N2 (> 3N+): différent MSS /KRAS/NRAF wt et MSI sporadique: mauvais pronostic Sinicrope, Gastroenterology 2015

26 KRAS et Cancer colo-rectal Pas de valeur pronostique démontrée des mutations KRAS dans les cancers colo-rectaux métastatiques CCR non métastatique Impact pronostic des mutations KRAS lié aux autres anomalies moléculaire (RAS, BRAF, MSI, méthylation ) mais aussi à d autres facteurs cliniques et histologiques (topographie tumeur, N, T, grade,..) Ce seront des facteurs de stratification incontournables pour les futurs essais en adjuvant Il existe une nécessité de définir des sous-groupes moléculaires complet intégrant l ensemble de ces facteurs

27 Vers une classification moléculaire «intégrée» des CCR à visée pronostique? Relapse-free survival C4, C6: mauvais pronostic Marisa, Selves, Kirzin et al, PlosMedecine 2013 Et caractéristiques cliniques: âge? Contexte clinique (MICI,..) Et caractéristiques du stroma?? Impact d autres mutations rares?

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