O CONORT (AP-HP Groupe Hôtel Dieu Cochin Broca), Pilote, M JUSTE (Epernay), B CHARPIAT (Lyon Croix Rousse HCL),

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3 Groupe SFPC : évolution constitution 2017 en O CONORT (AP-HP Groupe Hôtel Dieu Cochin Broca), Pilote, M JUSTE (Epernay), B CHARPIAT (Lyon Croix Rousse HCL), R M ROUBILLE BOURDELIN (Vienne), (Villefranche sur Saone), F-X A JANOLY-DUMENIL ROSE (Saint-Avé), (Lyon HEH HCL), B F-X ALLENET, ROSE (Saint-Avé), P BEDOUCH (Grenoble) P BEDOUCH (Grenoble) Objectifs Proposer des outils aux pharmaciens cliniciens francophones Participer au développement de la pharmacie clinique hospitalière et officinale Proposer des méthodologies de travail pour harmoniser les activités de pharmacie clinique. Proposer des outils permettant de documenter, évaluer et valoriser les activités de pharmacie clinique. Harmoniser les pratiques dans une vision globale de la prise en charge du patient.

4 Un petit historique 2003 : Développement d un outil de codification des IP pour l hôpital (1) 2004 : Première analyse multicentrique des pratiques d IP en France (2) 2006 : Développement d Act-IP (3) Proposer un outil gratuit et accessible à tout pharmacien clinicien Mise en place d un observatoire des IP 2013 : Act-IP v2 Améliorations techniques, ergonomiques Nouvelles fonctions : tableaux de bord/statistiques, cotation de l impact clinique et erreurs informatiques Interface logiciel de prescription 2013 : Développement d un outil de codification des IP pour l officine 2016 : IP en février et Act-IP sur Twitter Mise à jour Act-IP sept 2016 : version internationale, suivi patient, conciliation Développement échelle CLEO intégrée à Act-IP 1. Allenet B et al. Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists' interventions. PWS Bedouch et al. Impact of clinical pharmacist interventions in French Hospitals: results of a multicenter study. Ann Pharmacother Bedouch P et al. Site Internet de la Société Française de Pharmacie Clinique pour l'analyse des interventions pharmaceutiques: finalité, mode d'emploi et perspectives. J Pharm Clin 2007.

5 Analyse de prescription Recueil des informations patients Identification problème pharmacothérapeutique Intervention Pharmaceutique (IP) Intervention Pharmaceutique (IP): «toute action initiée par un pharmacien qui induit directement une modification de la prise en charge du patient» (Dooley at al. BJCP 2004)

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7 Interface Internet Act-IP accessible librement sur le site de la SFPC

8 Où? Hôpital, ambulatoire Comment? Modèles, outils, process d évaluation Quoi? Clinique, économique, humanistique Quand? Impact potentiel ou avéré Impact des IP Pour qui? Patient, médecin, infirmière, pharmacien, hôpital, société Absence d outil idéal adapté à la pratique française développement de l échelle CLEO

9 Revue de littérature 82 échelles SCORE -1C Négatif 0C Nul ECHELLE CLEO CLINIQUE (CL) 7 modèles d évaluation 1C 2C 3C 4C ND Positive Humanistique Favorable Mineur Favorable Majeur Favorable Vital Non-déterminé ECONOMIQUE (E) -1E Négatif Augmentation du coût 7 pharmaciens du groupe de travail SFPC 0E 1E ND Nul Pas de changement Positif Diminution du coût Non-déterminé ORGANISATIONEL (O) Vo TH et al. Tools for assessing potential significance of pharmacist interventions: A Systematic Review. Drug Safety O Négatif 0O Nul 1O Positif ND Non-déterminé

10 Score Impact Définition: L'impact clinique est évalué selon le scénario prévu le plus probable avec ou sans l IP, et non pas le pire/meilleur scénario -1C Nuisible L IP peut conduire à des résultats défavorables concernant l état clinique, la connaissance, la satisfaction, l adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient. 0C Nul L IP n'a pas d influence sur le patient concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient. 1C Mineur L IP améliore la connaissance, la satisfaction, l adhésion médicamenteuse, et/ou la qualité de vie sans empêcher un dommage OU l IP peut empêcher un dommage qui ne requiert pas d une surveillance/traitement 2C Moyen L IP empêche un dommage (avéré ou potentiel) qui requiert une surveillance accrue ou un traitement, mais n entraine pas ou n allonge pas un séjour hospitalier du patient. 3C Majeur L IP empêche un dommage temporaire (avéré ou potentiel) qui entraine ou allonge un séjour hospitalier OU un dommage permanent (avéré ou potentiel) avec ou sans hospitalisation du patient. 4C Vital L IP empêche un accident potentiellement fatal/un soin intensif du patient. ND Non-déterminé Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l impact clinique. 1. Impact clinique Dommage: dommage corporel - altération des capacités physiques et psychiques survenant au décours d un accident ou d une maladie. Dommage temporaire: dommage réversible. Dommage permanent: dommage irréversible. Qualité de vie: fonction physique (autonomie, capacités physiques, capacités à réaliser les tâches de la vie quotidienne...), psychologique (anxiété, dépression, émotivité...), sociale (rapport à l environnement familial, amical ou professionnel, engagement dans des relations personnelles, participation aux activités sociales et de loisirs...) et somatique (symptômes liés à la maladie). Surveillance: Suivi clinique (physiologique ou psychologique), biologique pertinent. Traitement: Changement de thérapie ou ajout d un traitement médical/chirurgical supplémentaire.

11 Score Impact Definition 2. Impact économique -1E Augmentation du coût L IP augmente le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient. 0E Pas de changement L IP ne modifie pas le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient. 1E Réduction du coût L IP économise le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient. ND Non-déterminé Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l impact économique. Le coût de la prise en charge médicamenteuse contient deux éléments principaux: o Le coût des médicaments o Le coût de surveillance de la prise en charge médicamenteuse (par exemple, suivi clinique, cinétique, biologique...). Le coût de la prise en charge médicamenteuse se base sur le coût financier de l hôpital. 3. Impact organisationnel Score Impact Definition -1O Défavorable L IP diminue la qualité du processus des soins. 0O Nul L IP ne change pas la qualité du processus des soins. 1O Favorable L IP augmente la qualité du processus des soins. ND Non-déterminé Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l impact organisationnel. L impact organisationnel est codé selon l impact global sur la qualité du processus des soins selon la perspective des personnels soignants (eg, économies de temps ; amélioration de sécurité, de connaissance, de satisfaction au travail des personnels soignants ; facilitation des tâches professionnelles ou du travail d équipe, de continuité des soins ; etc.)

12 7 pharmaciens du groupe de travail SFPC scénarios extraits rétrospectivement de Act-IP ou hôpitaux Echelle CLEO Fiabilité InTERévaluateur CL: 39%, kw = 0.41 E: 90%, kw = 0.93 O: 62%, kw = 0.39! Fiabilité InTRAévaluateur CL: 33%, kw = 0.38! E: 80%, kw = 0.70 T.-H. Vo, C. Catoine, B. Charpiat, M. Juste, R. Roubille, F.-X. Rose, J.-L. Bosson, O. Conort, B. Allenet, P. Bedouch. Development and Validation of a multidimensional scale CLEO for evaluating potential significance of a pharmacist intervention American College of Clinical Pharmacy Annual Meeting. Austin, Texas, USA October 2014 (Poster).

13 Une patiente de 88 ans est hospitalisée en pneumologie; elle a fait une embolie pulmonaire et doit être traitée par CALCIPARINE (héparine calcique) curative (elle a une insuffisance rénale sévère) Problème lié à la thérapeutique: le TCA est à 1,2 (cible entre 2 et 3) Intervention: le pharmacien propose d augmenter la posologie

14 Problème 1. Non conformité aux référentiels / contre indications 2. Indication non traitée 3. Sous-dosage 4. Sur-dosage 5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI 7. Effet indésirable 8. Voie/administration inappropriée 9. Traitement non reçu 10. Monitorage à suivre Intervention 1. Ajout 2. Arrêt 3. Substitution/échange 4. Choix voie administration 5. Suivi thérapeutique 6. Optimisation modalités administration 7. Adaptation posologique

15 Problème Posologie infrathérapeutique. 1. Non conformité aux référentiels / Durée contre de traitement indications anormalement raccourcie. 2. Indication non traitée 3. Sous-dosage 4. Sur-dosage 5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI 7. Effet indésirable 8. Voie/administration inappropriée 9. Traitement non reçu 10. Monitorage à suivre Adaptation de la posologie d un médicament à marge thérapeutique étroite. Adaptation de la posologie d un médicament par ajustement des doses Allongement d une durée de traitement jugée trop courte. Intervention 1. Ajout 2. Arrêt 3. Substitution/échange 4. Choix voie administration 5. Suivi thérapeutique 6. Optimisation modalités administration 7. Adaptation posologique Héparine calcique Sang, organes hématopoietiques

16 Echelle CLEO

17 Echelle CLEO

18 Un patient de 53 ans est hospitalisé en cardiologie ; son traitement habituel comporte du NISIS 80 mg (valsartan) Problème lié à la thérapeutique : le NISIS n est pas au livret thérapeutique de l hôpital Intervention : le pharmacien propose l équivalent en valsartan 80 mg : le TAREG 80 mg

19 Problème 1. Non conformité aux référentiels / contre indications 2. Indication non traitée 3. Sous-dosage 4. Sur-dosage 5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI 7. Effet indésirable 8. Voie/administration inappropriée 9. Traitement non reçu 10. Monitorage à suivre Intervention 1. Ajout 2. Arrêt 3. Substitution/échange 4. Choix voie administration 5. Suivi thérapeutique 6. Optimisation modalités administration 7. Adaptation posologique

20 Non conformité du choix du médicament au livret thérapeutique. Non conformité aux différents consensus. Contre indication Problème à l usage du médicament. Mise en place d une alternative générique ou thérapeutique à Intervention un médicament du traitement d un patient. 1. Non conformité aux référentiels / contre indications 2. Indication non traitée 3. Sous-dosage 4. Sur-dosage 5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI 7. Effet indésirable 8. Voie/administration inappropriée 9. Traitement non reçu 10. Monitorage à suivre 1. Ajout 2. Arrêt 3. Substitution/échange 4. Choix voie administration 5. Suivi thérapeutique 6. Optimisation modalités administration 7. Adaptation posologique Valsartan Antagonistes de l angiotensine II

21 Echelle CLEO

22 Echelle CLEO

23 Un patient de 65 ans est hospitalisé en infectiologie ; il présente une pneumonie nosocomiale à Staphylocoque résistant, et est traité par ZYVOXID (linezolide) 600 mg 2 fois par jour et par CONTRAMAL (tramadol) 50mg pour des douleurs Problème lié à la thérapeutique : il existe une association déconseillée pour l association linezolide + tramadol, comportant un risque de syndrome sérotoninergique Intervention : le pharmacien propose d arrêter le tramadol et de changer pour ACUPAN (nefopam)

24 Problème 1. Non conformité aux référentiels / contre indications 2. Indication non traitée 3. Sous-dosage 4. Sur-dosage 5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI 7. Effet indésirable 8. Voie/administration inappropriée 9. Traitement non reçu 10. Monitorage à suivre Intervention 1. Ajout 2. Arrêt 3. Substitution/échange 4. Choix voie administration 5. Suivi thérapeutique 6. Optimisation modalités administration 7. Adaptation posologique

25 Un médicament du traitement interfère avec un autre médicament et peut induire une réponse exagérée Problème ou insuffisante. À prendre en compte APC Précaution d emploi PE 1. Non conformité aux référentiels / contre Association indications déconseillée AD Association contre indiquée CI 2. Indication non traitée Publiée (mais non signalée 3. Sous-dosage Vidal ). 4. Sur-dosage 5. Médicament non indiqué 6. Interaction APC, PE, AD, CI 7. Effet indésirable 8. Voie/administration inappropriée 9. Traitement non reçu 10. Monitorage à suivre Mise en place d une alternative générique ou thérapeutique à Intervention un médicament du traitement d un patient. 1. Ajout 2. Arrêt 3. Substitution/échange 4. Choix voie administration 5. Suivi thérapeutique 6. Optimisation modalités administration 7. Adaptation posologique Tramadol Analgésiques opioides Linezolide Anti-infectieux systémiques

26 Echelle CLEO

27 Echelle CLEO

28 Fruit d une démarche historique du groupe de travail en lien avec un travail académique : Thèse de doctorat Thi Hà VO, Université Grenoble Alpes Développement d un outil validé utilisable en routine Intégré à Act-IP Perspectives CLEO Actuellement en test dans plusieurs hôpitaux Traduction et validation en allemand

29 Ornella Conort Thi Hà Vo Céline Genty Benoît Allenet Michel Juste Magalie Bourdelin Bruno Charpiat Jean-Didier Bardet François-Xavier Rose Céline Zecchini Renaud Roubille Claire Catoire Audrey Janoly-Dumenil Sébastien Chanoine

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