Les muscles de l avant-bras

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1 UE 5 Appareil Locomoteur Dr BALLAS Date : 13/09/2017 Promo : 2017/2018 Plage horaire : 10h30-12h45 Enseignant : Dr Ballas Ronéistes : OBADIA Bernard TINCRES Noham Les muscles de l avant-bras I. Généralités II. Loge postérieure A) Plan superficiel B) Plan profond III. Loge externe IV. Loge antérieure A. Loge antérieure superficielle B. Loge antérieure profonde V. Les fonctions de la main ` 1

2 I. Généralités Les muscles de l'avant-bras sont organisés en 3 loges qui sont : La loge antérieure séparée en loge superficielle et profonde, La loge postérieure séparée en loge superficielle et profonde, La loge externe. Ces derniers contrôlent le poignet et les doigts Sur une coupe de l avant-bras (adjectif : antébrachial), on retrouve l ulna et le radius relié par la membrane interosseuse. Sous la peau, nous avons le fascia superficiel (membrane fibreuse englobant tout le membre) et également quelques veines et nerfs superficiels. C est l aponévrose superficielle. Les cloisons intermusculaires séparent en loges les différents groupes de muscles. On note 3 loges antérieure, latérale et postérieure délimitées par les cloisons intermusculaires antérieure, externe, postérieure. La loge antérieure est elle-même divisée en 2 (partie superficielle et partie profonde) par une aponévrose profonde. A l intérieur, on retrouve des muscles : 4 en loge latérale/ 4 en loge postérieure/ 5 en loge antérieure, partie superficielle/ 3 en loge antérieure, partie profonde. Les fascias peuvent s étendre mais cela est très progressif contrairement aux muscles. En cas de traumatismes avec saignements, gonflements, les muscles vont gonfler mais pas la cloison. Les muscles vont être ischémiés et comprimés : pathologie grave et urgente = syndrome des loges musculaires. Dans les loges latérale et postérieure : que des muscles extenseurs : extension -> nerf radial. Dans la loge antérieure : que des muscles fléchisseurs : flexion -> nerfs médian et ulnaire. Dans la loge postérieure, il n y a pas d aponévroses séparant les 8 muscles contrairement à la loge antérieure mais il y a bien une partie superficielle et profonde. 2

3 (Schéma ulna : marquer la tubérosité ulnaire, importante pour l insertion du muscle brachial, il s agit ici plus d un relief). II. La loge postérieure ( Muscles extenseurs ) Cette loge postérieure contient 8 muscles répartis en 2 plans sans aponévrose qui les sépare. Dans le plan superficiel on retrouve les épicondyliens latéraux, qui sont des muscles extenseurs des doigts et du poignet. Dans le plan profond on retrouve les muscles de l'extension du pouce. Tous les muscles de la loge postérieure sont innervés par le nerf radial (qui s'occupe de l'extension du poignet, du coude et des doigts). Petit aparté : Les muscles peuvent gonfler quand on fait de la muscu par exemple, par contre les fascias peuvent s étendre mais c est très progressif à Quand il y a un traumatisme, que ça saigne, que ça gonfle, les muscles vont gonfler mais pas la cloison autour, ce qui va compresser ces derniers et entrainer une ischémie. à Syndrome des loges musculaires. A) Plan superficiel Muscles épicondyliens latéraux à Ils s insèrent tous sur l épicondyle latéral L inflammation d un des tendons donne une épicondylite, qui est spécifique des sports de raquette. Muscle anconé (juste cité, pas d'intérêt clinique) qui est un petit muscle court et oblique, qui part de l'épicondyle latéral et se termine sur l'olécrane ulnaire. Il est innervé par le nerf radial comme tous les muscles de la loge postérieure. Extenseur du coude ( Fonction mineure ). Muscle extenseur ulnaire du carpe : qui part de la même manière de l'épicondyle latéral et qui va se terminer sur la base du 5e métacarpien. Extenseur et abducteur du carpe. Muscle extenseur du petit doigt (pas intéressant mais il existe) : il part également de l'épicondyle latéral et va se terminer sur la première phalange du petit doigt. Muscle extenseur des doigts : qui s'insère sur l'épicondyle latéral et va donner un tendon pour chacun des doigts longs. Muscle extenseur des doigts 3

4 Retenir que les muscles extenseurs des doigts longs (en vert sur le schéma) et du petit doigt se terminent sur la première phalange et permettent l'extension de la métacarpo-phalangienne uniquement. A la base de la première phalange, le tendon de ces deux muscles va envoyer des expansions : une expansion médiale (= languette médiale) qui va rejoindre la deuxième phalange et deux expansions latérales (=deux languettes latérales) qui vont rejoindre la troisième phalange. B) Plan profond On retrouve dans ce plan profond 4 muscles qui vont partir du cadre ante-brachial. Puisqu'appartenant toujours à la loge postérieure, ils sont innervés par le nerf radial. Ils ont tous comme lieu d'insertion commune l'ulna, la membrane interosseuse et une partie du radius. Muscle long abducteur du pouce : insertion commune et se termine sur la base du premier métacarpien du pouce. Muscle court extenseur du pouce : insertion commune, se termine sur la base de la première phalange et s'occupe de l'extension de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce. Muscle long extenseur du pouce : insertion commune, se termine à la base de la dernière phalange. Muscle extenseur de l'index : insertion commune, son tendon va rejoindre l'extenseur du pouce pour se terminer sur la 1ere phalange de l index. Insertions sur la face postérieure de l ulna +/- membrane interosseuse 4

5 A noter : La poulie autour de laquelle le long extenseur du pouce s'enroule est le tubercule dorsal ou tubercule de Lister : il y a des risques d'inflammation, de tendinite. Ce tendon est particulièrement susceptible d'être lésé (zone de fracture, broches mises en place). Le long extenseur du pouce est le seul muscle qui fait de la rétropulsion du pouce : on peut demander au patient de «faire du stop» pour tester le nerf radial. III. Loge externe ( muscles extenseurs* ) Ces muscles sont également innervés par le nerf radial (à noter que le radial s'occupe des muscles de l'extension SAUF le brachio-radial qui est innervé par ce nerf en étant un fléchisseur). Les muscles de cette loge s'insèrent sur l'épicondyle latéral (les insertions de tous les tendons créant une nappe fibreuse commune). *Muscle brachio-radial : il va de l'humérus jusqu'au radius, se terminant sur la styloide radiale. C'est un fléchisseur du coude, qui est l'exception pour le nerf radial! A noter qu'il participe aussi à la supination. Muscle long extenseur radial du carpe : insertion commune, il se termine sur la base du deuxième métacarpien. A un rôle dans l'extension du poignet. Il a aussi un rôle dans l abduction du carpe. Muscle court extenseur radial du carpe : insertion commune, se termine sur la base du troisième métacarpien. C est un muscle capital pour la main. Muscle extenseur ulnaire du carpe : Il a pour fonction l extension, mais vu qu il est sur le côté il va être aussi abducteur. Muscle supinateur : s'insère sur l'épicondyle latéral et aussi sur l'olécrane de l'ulna grâce à un 2eme faisceau, il va cravater le coude pour s'insérer en avant sur le radius. En se contractant il se raccourcit et du coup va créer un mouvement de supination Muscle brachio- radial 5

6 Comment ces tendons font pour se retrouver perpendiculaires alors qu ils partent tout droit? à Il y a une membrane osseuse qui vient plaquer tous ces tendons contre le cadre osseux pour que quand le muscle se contracte, les tendons ne prennent pas la corde, mais fassent bien poulie autour de cette membrane et se répartissent correctement. C est le rétinaculum des extenseurs : Dans cette loge externe, les muscles ont 2 chefs musculaires qui se rejoignent en un unique qui correspond à l'arcade de Frohse dans laquelle passe des vaisseaux et des nerfs, qui peuvent être comprimés. Pour pouvoir fléchir les doigts, on doit avoir le poignet en extension. IV. Loge antérieure On a là aussi 8 muscles qu'on va répartir en deux loges : superficielle et profonde. A) Loge antérieure superficielle On y retrouve les muscles épicondyliens médiaux. Tous ces muscles s insèrent sur l épicondyle médial. On retrouve l épicondylite médial chez les golfeurs. Tous ces muscles vont être innervé par le nerf médian sauf le muscle fléchisseur ulnaire du carpe. 6

7 Muscle rond pronateur : s'insère sur l'épicondyle médial, s'enroule sur le radius. Il a un rôle de pronation. Il se termine sur la face externe du radius. Muscle fléchisseur radial du carpe : s'insère sur l'épicondyle médial, se termine sur la base antérieure des deuxièmes et troisièmes métacarpiens. Muscle long palmaire : s'insère sur l'épicondyle médial, va s'épanouir sur le réticulum des fléchisseurs. Rôle de flexion du poignet. Muscle très inconstant : quand il manque un tendon on va le prélever pour remplacer, on se permet aussi de le couper en cas de compression du canal carpien. Muscle fléchisseur ulnaire du carpe : s'insère sur l'épicondyle médial, se termine sur l'os pisiforme. Rôle de fléchisseur ulnaire. Attention : innervé par le nerf ulnaire Muscle fléchisseur superficiel des doigts : s'insère sur l'épicondyle médial mais aussi sur le cadre profond c est à dire l ulna et le radius (insertion assez large) 5ème muscle faisant partie aussi de loge antérieure profonde, il donne 4 tendons bien individualisés qui va se terminer sur la deuxième phalange des 4 doigts longs sur la face antérieur des phalanges intermédiaires des doigts. Innervé par le nerf médian. Il est fléchisseur de l interphalangienne proximale et participe aussi à la flexion du poignet. Non représenté sur le schéma. Réalise la flexion de l'inter-phalangienne proximale. Pour le tester, il faut inhiber le fléchisseur profond. (Coincer les phalanges distales des autres doigts) Note du ronéiste: Le schéma n a pas changé avec celui de l année dernière. Je m abstiens de partager l art et la puissance (gros c est la puissance..) que dégage le mien. NB schéma: Le rétinaculum des fléchisseurs plaquent les tendons au niveau du carpe. B) Loge antérieure profonde Muscle fléchisseur profond des doigts : il s'agit d'un muscle puissant, qui s'insère sur la face antérieure de l'ulna et du radius (insertion commune aux deux os), et qui va donner 4 tendons pour chacun des doigts longs, lesquels se terminent sur la face antérieure de la phalange distale (la troisième phalange du doigt) et ont pour rôle la flexion de l'inter-phalangienne distale (pour la tester, on demande au patient de réaliser la flexion de la dernière phalange sur la deuxième phalange). Ces tendons passent à l'intérieur du canal carpien. Ce même muscle sera innervé par le nerf médian pour les 2 doigts du côté radial et par le nerf ulnaire pour les 2 doigts du côté ulnaire. Muscle long fléchisseur du pouce : s'insère sur le radius, va se terminer sur la dernière phalange du pouce (phalange distale). A pour rôle la flexion de l'inter-phalangienne du pouce. Ce muscle est innervé par le nerf médian. Muscle carré pronateur : s'insère du radius à l'ulna, le plus profond de tous, quasiment que musculaire. Innervé par le nerf médian. 7

8 Dans le canal carpien : on retrouve les 4 tendons des fléchisseurs superficiels des doigts, les 4 tendons des fléchisseurs profonds des doigts, le tendon du long fléchisseur du pouce et le nerf médian (qui est la première structure qui souffre en cas de rétrécissement de l'espace). Tous les tendons sont entourés d'une gaine synoviale. Pour le testing du pouce et des doigts: - on va tester les tendons au niveau du doigts, pour se faire on va bloquer les interphalangiennes distales des autres doigts (ceux dont on ne veut pas tester) et on observe si les fléchisseurs superficielles fonctionnent - pour tester les fléchisseurs profonds on va bloquer au niveau des interphalagiennes proximales des autres doigts En gros on observe les mouvements doigt par doigt en bloquant les autres doigts. On fait ça pour chaque doigt. Exemple: on test au niveau de l index, on bloque les autres doigts et on fléchit l index. Tous les muscles précédents participent aux mouvements de la main et des doigts, mais sont extrinsèques car leurs origines se situent en dehors de la main et des doigts. V. La Main (il ne détaille pas trop) Ici on a des muscles intrinsèques de la main. On sépare les muscles en trois groupes. On a le groupe du pouce qui correspond à l éminence thénar (loge thénar), il y a 4 muscles, innervation par le nerf médian et le nerf ulnaire. On a un autre groupe pour le petit doigts qui correspond à l éminence hypothénar, il y a 4 muscles, innervation par le nerf ulnaire. Dans la zone du milieu, c est la zone des métacarpiens, et on va avoir les muscles intermétarcarpiens, il y a 12 muscles répartis en 3 groupes de 4. - on a 8 muscles interosseux (dorsaux et palmaire), partent de la paume de la main et se terminent à la face postérieure des doigts, ont un rôle de flexion de métacarpo-phalangiennes et l extension des interphalangiennes, on immobilise la main avec les MP fléchis et les IP en extensions, innervés par le nerf ulnaire - on a 4 muscles lombricaux innervés par le nerf médian et ulnaire Pas de schéma cette année. 8

9 L'extenseur des doigts se termine sur la base de la première phalange. Il envoie une languette médiane sur la deuxième phalange et deux languettes latérales sur la deuxième phalange. Il fait l'extension de la métacarpo-phalangienne. Ce muscle, ainsi que tous ceux précédemment décrits sont des muscles extrinsèques : ils participent aux fonctions de la main mais ils naissent pas de la main (la main n'est pas leur unique territoire d action). Les muscles intrinsèques de la main, qui sont divisés en plusieurs loges : loge de l'éminence thénar pour le pouce, loge de l'éminence hypothénar pour le petit doigt, et les loges inter-métarcarpiennes entre les métacarpiens dans lesquelles on retrouve les muscles interosseux (au nombre de 4 dorsaux et 4 palmaires) qui se terminent par un tendon sur la base de la première phalange, qui ont un rôle de flexion métacarpo- phalangienne. La flexion métacarpo-phalangienne est assurée par des muscles intrinsèques. Ces muscles interosseux envoient de larges expansions sur la bandelette médiale et la bandelette latérale : ainsi, ce sont ces expansions qui vont permettre l'extension des inter-phalangiennes proximales et distales. Ces interosseux sont reliés entre eux par une structure fibreuse appelée la dossière des interosseux, qui va participer à plaquer ces bandelettes et à les raccourcir pour faire l'extension des interphalangiennes. De l'autre coté, on a le fléchisseur superficiel des doigts longs qui va jusqu'à la base de la deuxième phalange et le fléchisseur profond (en dessous) qui se termine sur la base de la dernière phalange. Pour pouvoir passer outre le fléchisseur superficiel, le fléchisseur profond se scinde en deux et passe de chaque coté du fléchisseur profond. Il existe des muscles appelés muscles «lombricaux» qui relient le fléchisseur profond des doigts et l'extenseur : ainsi il permet de coordonner les mouvements des deux (vu que leurs actions sont antagonistes, il faut qu'elles soient mises en action de manière réciproque). Note du ronéiste: cette partie a été vue en 10min à la fin du cours, il ne détaille pas, et nous seulement les généralités. 9