AS - AT. introduction imputabilité état antérieur soins exemples de jurisprudence bibliographie. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 1

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1 AS - AT introduction imputabilité état antérieur soins exemples de jurisprudence bibliographie vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 1

2 Introduction - ouverture des droits dès la mise en stage - pas de délai de carence (1 er jour d arrêt)* - pas de limitation de durée - maintien du traitement - ouvre droit au temps partiel thérapeutique - charge de la preuve * Loi n du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 (1) Art. 105 vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 2

3 Textes - Fonction publique d état - Loi n du 11 janvier Décret n du 14 mars Fonction publique territoriale - Loi n du 26 janvier Décret n du 30 juillet Fonction publique hospitalière - Loi n du 9 janvier Décret n du 19 avril Circulaire FP/4 n 1711 du 30 janvier réponse du ministre FP, JO Sénat du 27 septembre 2001 vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 3

4 Réparation du préjudice - prise en charge de la totalité des frais médicaux imputables au service - durée des congés d accident de service : tant que l état de santé du fonctionnaire le nécessite - ATI - invalidité définitive imputable au service vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 4

5 Imputabilité Pour qu il y ait reconnaissance d un préjudice puis éventuelle réparation, il faut qu il existe : - un fait traumatique - un dommage - une relation de cause à effet entre le fait et le dommage. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 5

6 Imputabilité Cette relation de cause à effet est le «lien de causalité». Elle est habituellement appelé «imputabilité» par les médecins. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 6

7 Imputabilité rattachement de la conséquence à l événement vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 7

8 reconnaissance du fait traumatique le plus souvent, la réalité des lésions et leur causalité sont prouvées par le «certificat médical initial» qui doit être le plus détaillé possible vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 8

9 Éléments de décision nature du traumatisme réalité & intensité du traumatisme vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 9

10 Éléments de décision siège de la lésion doit être concordant avec le traumatisme vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 10

11 Éléments de décision enchaînement anatomo-clinique continu et, en particulier enchaînement morbide à la suite de la lésion prouvé par certificats, hospitalisation, traitements. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 11

12 Éléments de décision conditions de temps respectées En particulier, le délai entre le traumatisme et le dommage doit être compatible avec la lésion et son mécanisme physiopathologique. Problème de certaines imputations difficiles : - chondropathies post-contusives - éventration traumatique - cancer sur cicatrice vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 12

13 Éléments de décision état pathologique antérieur à exclure de la filiation du traumatisme tout au moins des séquelles fonctionnelles vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 13

14 Éléments de décision cause étrangère au traumatisme à exclure - du fait d un tiers - cas de force majeure vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 14

15 Éléments de décision nature du dommage compatible avec la nature du traumatisme vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 15

16 reconnaissance du fait traumatique en résumé, 3 facteurs sont importants: - la relation topographique (espace) - la relation chronologique (temps) - la nature physiologique (pathogénie) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 16

17 Expression du lien de causalité Pour être reconnu dans le dommage, le lien de causalité doit être validé à 2 niveaux : - D direct - C certain - U unique vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 17

18 Lien unique ou multiple cause interférente recherche & étude - d un état antérieur - d un autre accident - d une pathologie intermittente vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 18

19 Lien direct ou indirect - effet iatrogène secondaire - pathologie secondaire à la précédente prise en charge? vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 19

20 Lien certain ou douteux certain - si diagnostic évident - si relation massive & évidente hypothétique ou douteux - si épilepsie plus de 5 ans après TC - si infarctus du myocarde plus de 15 jours après un choc émotionnel intense - ESPT : état de stress post traumatique vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 20

21 L état antérieur C est l ensemble : - des prédispositions de la victime, - de ses tendances organiques, - de ses tares constitutionnelles ou acquises, - de ses infirmités, - de ses maladies révélées ou latentes existant avant un événement déterminé ou un fait litigieux. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 21

22 L état antérieur C est un élément capital car il est omniprésent dans la discussion. Il y a pratiquement toujours un état antérieur sauf, peut-être, chez le tout petit enfant. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 22

23 L état antérieur Il est protéiforme: - anatomique - amputation, arthrose, perte d un œil - physiopathologique - diabète, insuffisance cardiaque ou rénale - psychique - névrose, psychose, souffrance au travail vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 23

24 L état antérieur Il peut être : - patent - latent - névrose avec crises d angoisse - structure névrotique avec hyperadaptation sociale vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 24

25 L état antérieur Il peut être : - connu - inconnu - prédiabète vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 25

26 L état antérieur Il peut être : - objectivable - par des examens cliniques ou paracliniques - arthrose, ostéoporose - non objectivable : - insuffisance coronarienne sans manifestation ECG vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 26

27 L état antérieur Il peut être : - stable - amputation - évolutif - arthrose - insuffisance cardiaque vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 27

28 L état antérieur Interaction de ces causes : - déclenchement - décompensation - aggravation - accélération vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 28

29 déclenchement état antérieur absent ou virtuel = simples prédispositions vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 29

30 décompensation - lésion antérieure au traumatisme mais latente cliniquement ou - état antérieur patent mais compatible avec une vie normale vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 30

31 aggravation - état antérieur patent entraînant - une vie anormale - voire invalidité vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 31

32 accélération - état antérieur patent et incurable - évolution inéluctable dans un proche avenir vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 32

33 L état antérieur La tâche de l expert est en fait difficile dans 2 cas : - aggravation - d un état antérieur patent et reconnu - décompensation - d un état latent - d un état patent mais équilibré vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 33

34 L état antérieur : conclusion - si aggravation : - l AS ou la MCS peut être accepté (tout ou partie) - il faudra en tenir compte lors de l indemnisation - si l état antérieur est responsable à lui seul des lésions ou de ses conséquences : rejet et prise en charge en maladie vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 34

35 à ne pas oublier position de la CNRACL : relation D(U)C jurisprudence (TA, CAA), (mais par essence évolutive) : à conditions identiques on ressent une lente évolution vers les conditions du régime général vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 35

36 La rechute pas de définition pour être acceptée, il faudra que les symptômes soient directement imputables à l accident initial. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 36

37 Prise en charge des soins 4 conditions minimales qui font référence : - à l organe atteint - à l ancienneté de l accident - à un éventuel état antérieur - à l utilité réelle des soins vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 37

38 Prise en charge des soins l utilité réelle des soins nécessite le plus souvent un contrôle qui peut être : - sur pièces - de visu vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 38

39 Conditions des soins Le principe qui prévaut dans la Fonction publique est qu aucune prestation en nature, consécutive à un accident de service, ne doit rester à la charge de l agent. Ce principe a néanmoins fait l objet de quelques aménagements réglementaires pour la Fonction publique d État, auxquels on peut se référer, ainsi que de quelques dispositions propres à chaque administration. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 39

40 Conditions des soins Tout d abord, c est un arrêt ancien du Conseil d État, en date du 23/11/1951 (Marcin, Rec. Leb. page 548), qui énonce ce principe et qui indique, en effet, que «les prestations en nature ne peuvent être limitées au tarif de remboursement de l Assurance maladie, aucun ticket modérateur ne devant rester à charge de l agent». vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 40

41 Conditions des soins Ensuite, c est le statut de la Fonction publique hospitalière qui énonce ce principe à l article 41 de la loi n du 09/01/1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique : «d un des accidents survenus dans l exercice ou à l occasion de l exercice de ses fonctions, le fonctionnaire conserve l intégralité de son traitement jusqu'à ce qu il soit en état de reprendre son service ou jusqu à sa mise à la retraite. Il a droit, en outre, au remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par l accident.» vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 41

42 Conditions des soins Enfin, c est la circulaire du 30/01/1989, relative à la protection sociale contre les risques maladie et accident de service de la Fonction publique d État, qui a apporté quelques précisions et régulations pour la prise en charge des prestations en nature. Il convient de se référer à cette circulaire pour la Fonction publique hospitalière, en l absence de textes spécifiques. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 42

43 Conditions des soins En effet, cette circulaire stipule qu «aucune limitation de principe à cette prise en charge n est opposable au fonctionnaire» L administration effectue dans tous les cas : - la vérification matérielle des dépenses - et l examen de leur utilité, dont la preuve doit être strictement apportée par le fonctionnaire». vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 43

44 Conditions des soins En particulier, l annexe 3 stipule notamment que «il convient d exercer un contrôle sur la légitimité des dépenses exposées : si le montant de ces dépenses est inférieur à 170 % du tarif de remboursement de la Sécurité sociale, ce contrôle peut être limité à la vérification matérielle de l exactitude du montant de ces dépenses si le montant de ces dépenses est supérieur à 170 % du tarif de remboursement de la Sécurité Sociale, ce contrôle comporte non seulement la vérification matérielle de l exactitude du montant de ces dépenses, mais encore l examen de leur utilité, dont la preuve doit être strictement rapportée par le fonctionnaire intéressé». vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 44

45 dépassements d honoraires Les dépenses particulièrement visées par la circulaire de 1989 pour ce contrôle de l utilité médicale sont : - les honoraires et frais médicaux ou chirurgicaux - la kinésithérapie - les frais d hospitalisation - les cures thermales - les frais de médicaments, d analyses - les examens de laboratoires - les autres fournitures pharmaceutiques (appareillage) - les frais de transports - l aide ménagère (?) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 45

46 D accord, pas d accord C est ainsi que, pour la prise en charge de ces dépenses, il appartient d apprécier leur utilité médicale et de donner : soit un accord pour une prise en charge limitée (170 % du tarif de remboursement de la Sécurité sociale), s il apparaît que le dépassement d honoraires n est pas justifié, soit un accord de prise en charge totale (donc au-delà du tarif de remboursement de Sécurité sociale), soit un refus de prise en charge en l absence d utilité médicale ou de lien avec l accident. Pour les autres prestations en nature, la notion d utilité médicale reste tout aussi essentielle, mais la circulaire n en précise pas les modes de régulation. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 46

47 Soins dentaires Cf. : la nomenclature des actes professionnels le tarif 2012 des actes d odontologie (service d odontologie des HCL) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 47

48 Lunettes Circulaire de 1989 forfait de 22,87 pour les montures soit en 2008 : soit +/- 29 remboursement intégral pour le ou les verres prise en charge limitée en cas de modification substantielle des verres (personnalisations nouvelles, verres teintés ) ; demander la facture précédente Ce plafonnement ne peut, en tous les cas, être inférieur à la prise en charge Sécurité sociale et mutuelle. vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 48

49 Kinésithérapie - tout dépend de la pathologie, mais accord a priori des 10 premières séances - si renouvellement, vérification de l utilité médicale - soit de visu - soit à partir du bilan d évaluation du kinésithérapeute qui est facturé (non prescription du nombre de séances par médecin) - cas particuliers - cou : 2 séries de 15 séances / an - épaule et balnéothérapie vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 49

50 Frais de transport fonction de la validité de l agent : - soit transports en commun - soit VSL vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 50

51 Frais d hospitalisation - beaucoup plus difficiles à apprécier - Ccam, - banque Claude Bernard vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 51

52 Éléments de décision vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 52

53 Autres frais Aucune prise en charge si professions non médicales (refus de principe sauf si ) - ostéopathie - sophrologie - thalassothérapie vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 53

54 Quelques exemples de jurisprudence vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 54

55 Je prends, Je prends pas vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 55

56 Imputabilité et aggravation Le 28 mai 1983, un agent est victime d'un accident de service ayant entraîné l'ablation de la rotule. Un an après, cet agent se fracture le col du fémur à son domicile et demande donc une prise en charge au titre des accidents de service attribuant cette chute aux conséquences de l'accident survenu en Le juge rejette cette demande au motif qu'en admettant même que la chute ayant entraîné la fracture du col du fémur puisse être rattachée à l'incapacité résultant de la faiblesse du genou, elle ne constitue pas pour autant une aggravation des conséquences de l'accident survenu en (Cons. d'état Sect. Cont. 10 janvier 2001, n Mme Da Costa Oliveira mentionné au Rec Lebon) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 56

57 Imputabilité et état antérieur L'imputabilité au service d'une sciatique paralysante survenue à la suite des efforts effectués par l'agent pour déplacer, pour son service, des panneaux électoraux doit être admise nonobstant la fragilité lombaire dont fait état la commission de réforme, dès lors qu'il n'est pas établi que cet agent présentait un passé pathologique antérieur à son accident. (Cons. d'etat Sec. Cont 8 novembre 2000, n , M. Lebrun, publiée au Rec Lebon) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 57

58 Imputabilité et avis de la CDR L'autorité investie du pouvoir de nomination n'est pas tenue de suivre l'avis de la commission de réforme qui ne constitue qu un simple avis, ni d'ordonner une nouvelle expertise pour décider de l'imputabilité de l'accident au service. (Cons. d'état Sect. Cont. 5 juillet 1999 n , M Varin, mentionné aux tables du Rec. Lebon) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 58

59 Imputabilité et état préexistant La chute dans un escalier de l'établissement hospitalier responsable de l'entorse de la cheville droite de l'agent ne constitue pas un accident de service dès lors qu'il établit que cette entorse trouve son origine dans une nécrose astragalienne. (CAA de Paris, 25 février 1999, Centre hospitalier de Poissy Saint Germain en Laye). vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 59

60 Imputabilité, localisation de l'accident et état antérieur Les accidents au genou survenus sur le lieu de travail de l'agent ne constitue pas un accident de service dès lors qu'il est établi que l'état de l'agent est en relation directe et certaine avec une pathologie antérieure qui évolue depuis plusieurs années. (CAA de Paris 18 mai 1999, Madame Jeanselme) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 60

61 Imputabilité, activité exercée au moment de l'accident Un lumbago survenu alors que l'agent manutentionnait un pensionnaire doit être regardé comme un accidentde service, eu égard aux circonstance de temps et de lieu dans lesquelles il s'est produit et alors même que son origine serait due à une certaine fragilité dorsale de l'agent. (CAA de Paris 9 mars 2000, Maison de retraite de Bray sur seine). vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 61

62 Imputabilité, activité exercée au moment de l'accident Le lumbago dont a été victime l'agent a eu pour origine des travaux de classement et d'archivage comportant l'ouverture et la fermeture de bacs métalliques que l'intéressé accomplissait en raison de ses fonctions d'agent de bureau. Si ces tâches ne nécessitaient pas un effort physique exceptionnel, elles impliquaient l'exécution de mouvement de torsion susceptibles de favoriser l'apparition d'un lumbago. La circonstance que l'agent ait pu souffrir de lombalgies sans lien avec le service n'est pas de nature à retirer à l'accident le caractère d'un accident de service. (CAA de Lyon, 3 octobre 2000, CH de Saint Cyr au mont d'or). vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 62

63 Imputabilité, localisation de l'accident Les circonstances selon lesquelles l'accident s'est produit sur les lieux et pendant les horaires du service ne suffisent pas à établir que les lombalgies dont est victime l'agent soient exclusivement imputables à l'accident ou qu'elles se soient révélées ou aient été aggravées du fait de cet accident. (CAA de Marseille 6 février 2001 CHP. Coste Foret) vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 63

64 bibliographie - BOUVIGNIES Pierre, Le médecin agréé, guide pratique à l usage des médecins et des fonctionnaires, Ed. ESKA - DERENNE Odile, LAMY Yves, Les 12 points clés de la carrière du fonctionnaire hospitalier, Ed. ENSP - Code des pensions civiles et militaires - vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 64