ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ELBEUF LOUVIERS VAL DE REUIL

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ELBEUF LOUVIERS VAL DE REUIL JUIN 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES»... 7 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement Rue du Docteur Villers ELBEUF SEINE MARITIME/NORMANDIE Public Centre hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Établissement principal Centre hospitalier intercommunal Elbeuf Louviers Val de Reuil Centre hospitalier Louviers CHI Elbeuf Rue du Docteur Villers ELBEUF 2 rue Saint Jean LOUVIERS Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de places Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire Chirurgie MCO Gynéco- Obstétrique Médecine + dialyse (7794 séances) journées HAD SSR SSR 120 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandation(s) d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATION(S) D AMELIORATION Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31/05/2019 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

7 1. Engagement et pilotage THÉMATIQUE «Management de la qualité et des risques» Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? L établissement, en lien avec la création du GHT, a conforté sa démarche d amélioration de la qualité de la prise en charge des patients ainsi que sa maîtrise des risques en continuité des actions identifiées, notamment lors de la dernière visite de certification d octobre Les responsables institutionnels, Directrice, Président de la Commission Médicale d Établissement, s'engagent à mettre à disposition les moyens nécessaires à la mise en œuvre de la politique qualité. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? Depuis novembre 2015, pour répondre aux décisions de la HAS, le Comité de Pilotage a priorisé des travaux dans 3 domaines : - la gestion documentaire institutionnelle ; - l'interface bloc opératoire - services ; - la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? Le rôle des référents qualité et des pilotes de processus a été acté. Les Référents qualité-gestion des risques, responsables de services et cadres, assurent l'interface entre structures qualité gestion des risques et services. Ils ont notamment pour mission de : - Sensibiliser le personnel de leur secteur et de susciter son adhésion à la démarche ; ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

8 - Contribuer aux échanges d'informations entre les structures Qualité- Gestion des risques et leur service. Les pilotes de processus assurent la conduite des processus relevant de leur compétence. Ils sont missionnés à ce titre par le Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? En grande partie L établissement a actualisé pour cette thématique son plan d actions au regard des risques identifiés suite à la décision de certification avec obligation d amélioration. Néanmoins certaines actions directement en lien avec les observations du rapport de certification n ont pas été initiées (à titre d exemples : la communication en CME sur les démarches EPP, en CSIRMT et au sein des pôles ou la révision du formulaire de déclaration des évènements indésirables avec demande de cotation des déclarants. Cohérence et déploiement du plan d actions? Le déploiement des actions, en particulier pour rendre opérationnel le dispositif de gestion documentaire répond aux observations des experts visiteurs. Échéances définies et acceptables? Partiellement Des échéances ont été définies. Néanmoins, un an après la visite peu d actions ont été finalisées. D autre part, le délai pour élaborer et suivre un tableau de bord de pilotage, synthétique Qualité Gestion des Risques au niveau de l'établissement et des pôles ainsi que le délai pour mesurer l efficacité des actions correctives, à titre ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin

9 d exemples, ont des échéances prévisionnelles en Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi sont cohérentes avec les objectifs du plan d actions. Plus particulièrement, le groupe de travail «gestion documentaire» effectue un suivi et une traçabilité afin de s assurer de l efficacité des actions menées. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Partiellement Cette actualisation est présente pour le dispositif de gestion documentaire. Néanmoins, aucune nouvelle EPP n a été initiée pour cette thématique. Le bilan de l efficacité du programme qualité 2015 n est pas fourni en élément de preuve Présence de résultats démontrant une amélioration? Partiellement Les éléments de preuve fournis pour la gestion documentaire démontrent une amélioration. Néanmoins, un nouveau modèle de PAQ avec réévaluation annuelle et calendrier prévisionnel n est pas présenté en élément de preuve. D autre part, la mesure de l'efficacité des actions correctives par le biais des fiches actions ENNOV n est pas effective. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LOUVIERS CHI ELBEUF / / Juin