Jean GAUTIER. Vice président association ASALEE

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1 Jean GAUTIER Vice président association ASALEE

2 ASALEE Action de santé libérale en équipe Une expérimentation de coopération interprofessionnelle Médecins Généralistes Infirmières déléguées à la santé publique

3 ASALEE : ACTION DE SANTÉ LIBÉRALE EN ÉQUIPE Mise en œuvre dans les Deux-Sèvres, à l initiative de l URML de Poitou- Charentes, et portée par les professionnels participants, constitués en association (ASALEE) : 3 cabinets, 12 MG et 3 IDSP 2007 : 20 cabinets, 40 MG et 7 IDSP Les infirmières sont salariées de l association ASALEE et interviennent dans deux ou trois cabinets adhérents de l association. L objectif de l expérimentation est l amélioration de la qualité des soins par la délégation aux infirmières des consultations d éducation à la santé concernant le diabète, l hypertension artérielle, des consultations de dépistage des troubles cognitifs après 75 ans. Les facteurs de risques cardio vasculaires Les infirmières assistent également le médecin Pour le dépistage de certains cancers (sein col colon) Pour le dépistage des troubles cognitifs 3

4 ASALEE : PROTOCOLES Ces activités sont entièrement protocolisées et donnent lieu au renseignement d une base de données utilisée pour l évaluation du dossier du patient (disposition d alarmes). Les MG et les infirmières repèrent dans les dossiers du cabinet les patients éligibles à telle ou telle intervention; par ex diabétiques de type 2, hypertendus, patientes de ans etc. Le médecin traitant adresse les patients à l infirmière avec un objectif éducationnel personnalisé 4

5 ASALEE : L ÉVALUATION Des travaux initiaux (thèses, entretiens patients, médecins et infirmières, publication Wonca) Une enquête de satisfaction des patients Une évaluation des pratiques (EPP) des 40 médecins Contexte des expérimentations Berland Évaluation Socio organisationnelle par le département d ergonomie de la Faculté de Bordeaux (juillet 2007) Évaluation Médico-économique, par l IRDES Publication décembre

6 Confiance Accord Motiver Prendre conscience ASALEE : SATISFACTION PATIENTS Réponses Comprendre Accueil Satisfaction Il faut que cela dure Bonne initiative Prend le temps Sécurisé Contact Se met à la portée Intéressant Enrichissant Utile Résultat Compléter Soutien Enquête de satisfaction Ecoute Dialogue Conseil Suppléer Convaincre 6

7 ASALEE : ÉVALUATION DES PRATIQUES - EPP Enquête EPP 7

8 ASALEE : UNE ALLIANCE ORIGINALE DU MONDE DU TRAITEMENT ET DE CELUI DU SOIN Enquête organisation Départ. Ergonomie Les protocoles de dépistage appartiennent typiquement au monde du traitement : Les infirmières permettent au médecin de gérer les aspects biomédicaux au plus près des connaissances contenues dans les protocoles, elles soutiennent sa mémoire (alertes) et sa pratique du traitement. - Les consultations infirmières ne constituent pas essentiellement un prolongement du traitement : elles s inscrivent dans le monde du soin, avec une forte prise en compte des spécificités du patient. - Pour pouvoir aborder les questions précises de la pathologie et de ses causes, l infirmière considère le patient comme un être multidimensionnel. Elle prend le temps de le laisser parler, qu il se sente en confiance et finalement, elle s attache ainsi à lui faire comprendre que son problème est certainement en lien avec d autres éléments, comme le contexte familial par exemple. Cette manière de considérer la consultation et le mode d échange ouvre des possibles au patient pour devenir acteur de sa propre santé. 8

9 ASALEE : L ALLIANCE DU MONDE DU TRAITEMENT ET DE CELUI DU SOIN Enquête organisation Départ. Ergonomie Le succès d ASALEE provient de cette alliance : ASALEE satisfait et soutient les approches techniques de nombreux médecins, tout en entrant en écho avec les préoccupations d autres médecins qui attachent beaucoup d importance à l écoute ASALEE permet aux infirmières, au prix d un mi-temps consacré à un travail sur dossiers, d exercer véritablement leur métier de soignantes en consultation, dans des conditions particulières : temps disponible pour l écoute, absence d actes techniques de traitement, construction dans la durée, pathologies permettant un bon pronostic (sauf troubles cognitifs). Ces conditions d exercice de la fonction soignante ne sont possibles ni à l hôpital ni en libéral. Les patients ASALEE gagnent sur les deux tableaux : ils voient que leurs examens sont programmés régulièrement et leur traitement réajusté par le médecin. Ils disposent avec l infirmière d un espace gratuit d écoute et de soutien à la construction de leur santé. 9

10 ASALEE : EVALUATION MÉDICO ÉCONOMIQUE SCHÉMA ET MÉTHODE IRDES Un schéma d étude içi/ailleurs et avant/après a été effectué rétrospectivement entre mai et novembre 2007 limité au suivi du diabète de type 2 (1/3 de l activité des IDSP) Ici est représenté par un échantillon ASALEE et Ailleurs par un échantillon apparié des caisses d assurance maladie 79 et un échantillon de l OMG (Observatoire de la Médecine Générale) Avant est nommé période 1 () et après période 2 () Différents axes d évaluation : Évaluation de l activité Évaluation de l efficacité en terme de processus Évaluation de l efficacité en terme de résultats de soins Évaluation de l efficience : balance des coûts 10

11 ASALEE : EVALUATION DE L ACTIVITÉ Fréquence cumulée de patients diabétiques de type 2 inclus mensuellement entre Juin 2004 et Mai 2007 dans l'expérimentation Asalee (total sur la période: 1469) 18 cab., 41 MG, 8 inf patients actifs IRDES Chef Boutonne 1&2 & Couture cab., 29 MG, 5 inf. 723 patients actifs Lezay2 Chef Boutonne1-2 & Couture Frontenay & Mauzé Effectifs cab., 19 MG, 3 inf. 487 patients actifs Niort2 La Mothe & Lezay1 Argenton St. Varent cab., 12 MG, 3 inf. 259 patients actifs Chizé Faye l'abb. & LeTallud Brioux 400 Chatillon Niort

12 ASALEE : COMPARAISON DE LA PERFORMANCE DE SUIVI ENTRE PATIENTS ASALEE ET TÉMOIN : RÉSULTATS IRDES Pour l ensemble des indicateurs de processus, les taux de r alisation de tous les examens de suivi sont significativement plus lev dans ASALEE, et ce de fa on stable dans le temps Pour l ensemble des indicateurs de processus et des situations (reste bien suivi, devient bien suivi) les diff rences de proportions observ es sont significativement sup rieures dans ASALEE L am lioration du taux de suivi des patients inclus tardivement dans ASALEE, c'est- -dire pour lesquels nous pouvons reconstituer un avant/apr s, est significativement plus lev e que l am lioration du taux de suivi des patients t moins L efficacit du suivi ASALEE augmente avec le temps, signe d un apprentissage du dispositif ASALEE présente une efficacité supérieure aux témoins en termes de processus Effet positif de la consultation infirmière? 12

13 ASALEE : ÉVALUATION DE L EFFICACITÉ Comparaison de l efficacité entre ASALEE et un groupe de patients témoins de l OMG (observatoire de la médecine générale) le critère de jugement étant le taux d hémoglobine glycosylée. La baisse de l hba1c est plus importante dans ASALEE par rapport au groupe témoins avec p<10% IRDES l analyse multivariée permet de dire que c est un effet spécifique d ASALEE en dehors de l âge du sexe du nombre d hba1c. 13

14 ASALEE : ÉVALUATION COÛTS : RÉSULTATS IRDES Nous ne constatons pas une dépense totale (libérale ou ambulatoire et hospitalière) significativement plus élevée dans ASALEE Nous ne constatons pas une évolution de la dépense totale ou par poste entre la première et la deuxième période significativement supérieure dans ASALEE Idem, même si nous nous restreignons aux dépenses attribuables au diabète, à ses facteurs de risques ou complications A contrario, la dépense d hospitalisation croit significativement moins vite dans ASALEE que dans le groupe témoin, ce qui doit faire l objet d une confirmation dans le temps avec des données plus exhaustives Ces résultats observés au travers des analyses bivariées sont confirmées par les analyses multivariées. 14

15 ASALEE : PREMIÈRES CONCLUSIONS L amélioration de la prise en charge consécutive à la mise en place du programme de suivi des diabétiques dans ASALEE (cf. l amélioration importante de tous les indicateurs de suivi (de processus) des patients en avant/après, est significativement plus forte que celle constatée dans les échantillons témoins pour la plupart) IRDES Ne se fait pas à coût total ou moyen croissant pour l Assurance Maladie. 15

16 ASALEE : UN MODÈLE EFFICACE ET EFFICIENT QUI MÉRITE D ÊTRE SOUTENU Pour établir et valider, dans le cadre d une extension inter-régionale, les conditions de généralisation de ce type de service : organisation, modèle économique Dans des régions présentant des profils de cabinet variés : urbain, semi-urbain, rural Des cabinets sont prêts dans chaque région. En enrichissant avec des protocoles à effet médico-économique court et moyen-terme: suivi des patients facteurs de risque cardiovasculaire généralisation dépistages des troubles cognitifs dépistage organisé du cancer du colon PROPOSITION D UN DOSSIER INTER-REGIONAL AU TITRE DU FIQCS Fond d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins 16