Nexplanon. Ce que l on apprend au DU... Groupe FB «!Formagyn!» Grossesses/an en intention 85

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Stanislas Lussier
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1 Nexplanon Une grossesse tous les 2000 ans d utilisation... T. Linet - Nantes Groupe FB «!Formagyn!» Ce que l on trouve sur les forums Effets indésirables Libido Faire sur un vrai bras Prévention hématomes Population concernée Ce que l on apprend au DU... Après avoir vu les microprogestatifs oraux et le SIU Grossesses/an en intention 85 Rien Spermicide 29 Retrait 27 Naturelle 25 Eponge* 16 Diaphragme 16 Preservatif 15 Prés. Fém. 21 POP 8 Evra 8 Nuva 8 DIU 0,8 Mirena 0,2 Implanon 0,05 LT 0,5 0 22, ,5 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed

2 Observance Spermicide Retrait Naturelle Eponge* Diaphragme Preservatif Prés. Fém. POP Evra Nuva DIU Mirena Implanon LT World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed Nexplanon Radioopaque Microprogestative quasi identique au Mirena + Inhibition de l ovulation Un microprogestatif... Paramètre Oestro-P Micro-P Protéine S Fragments de la prothrombine Facteur VIII tpa Prot C Activée Ratio (APC Ratio) - HDL Cholestérol - LDL Cholestérol - Tension artérielle - Rott H. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 Nexplanon et IMC IMC Durée < 25 3 ans ,5 ans > 30 2 ans

Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed.

3 Oui, mais... Le taux hormonal semble plus faible chez l obèse (Mornar S. Am J Obstet Gynecol 207:110.e1, 2012). Principe de précaution probablement inutile, car l efficacité de l implant semble identique quelque soit l IMC (Xu H. Obstet Gynecol 120:21, 2012.) Contre-indication Accident thrombo-embolique veineux évolutif Tumeurs malignes, connues ou suspectées, sensibles aux stéroïdes sexuels Présente ou antécédents d affection hépatique sévère tant que les paramètres de la fonction hépatique ne son pas normalisés Hémorragie génitale non diagnostiquée Hypersensibilité à la substance active ou excipient Quand insérer!? Avant Quand* Pas de contraception J1-5 OP (pilule, patch) Suivant la prise du dernier cp ou retrait Progestatif oral N importe quand Implanon / SIU Le jour du retrait IVG Le jour de l IVG Post-partum > 2e trim J21-J28 Allaitement " J28 * Sinon protection " 7 jours Bon appétit, c est fini ;)

) Contre-indication Accident thrombo-embolique veineux évolutif Tumeurs malignes, connues ou suspectées, sensibles aux stéroïdes sexuels Présente ou antécédents d affection hépatique sévère tant que

4 Gérer les effets indésirables Les effets indésirables... pas si fréquents!! Nexplanon Mirena 5!% AE 3!% 0,05 0,038 0,025 0,013 0 Nexplanon 80!% problématiques de troubles du cycle Mirena Problématiques de cycles Problématique liée au dispositif (expulsion) Short M. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012;17: Les saignements 80!% des problèmes La «!courbe de la joie!» Métrorragies peu fréquentes % de femmes seule étude Cycles de référence Power J. Cochrane 2012.

% problématiques de troubles du cycle Mirena Problématiques de cycles Problématique liée au dispositif (expulsion) Short M.

5 Saignements fréquents % de femmes seule étude Cycles de référence Power J. Cochrane Saignements prolongés % de femmes seule étude Cycles de référence Power J. Cochrane Aménorrhée % de femmes seule étude Cycles de référence Power J. Cochrane Pourquoi!? On ne sait pas (Mansour D. Contraception 2011).

Saignements prolongés % de femmes 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 seule étude 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cycles de

6 Avant Faire un «!counseling adapté!» et être réaliste sur les risques Augmente un peu l acceptabilité et la poursuite (Halpern V. Cochrane Database Syst Rev 2006). Ce n est pas prouvé Utiliser un progestatif oral avant pose (Mansour D. Contraception 2011). Pendant Réfléchir et agir Les questions Principales préoccupations de la patiente. Profil de saignement avant l insertion Description!: nb de jours/mois, nb épisodes, postcoïtal!? Douleurs abdominales!? Signes urinaires!? Date de pose, est-il palpable!? Risque de grossesse!? Traitements (antiépileptiques...) Risque d IST!? Dernier frottis!? Mansour D. Contraception 2011.

Pendant Réfléchir et agir Les questions Principales préoccupations de la patiente. Profil de saignement avant l insertion Description!

7 Saignement de moins de 6 mois Faire un examen!? Si cela rassure la patiente ou S il existe d autres signes évocateurs d IST ou S il faut faire le FCU Rassurer et faire un suivi Traitement médical si demandé par la patiente Mansour D. Contraception Saignement de plus de 6 mois Examen souhaitable Si facteurs de risque endométriaux => échographie pelvienne Si bilan négatif => Traitement médical ou changement de contraception. Mansour D. Contraception L estradiol!? Améliore les signes (Abdel-Aleem H. Cochrane Database Syst Rev 2007). Mais donnent des nausées Peut limiter l action contraceptive... La Mifepristone!? Intéressante (Weisberg E. Contraception 2011)!: Mais pas de prescription possible!!

8 Les, AINS!? Pas de bénéfice évident (ibuprofène, acide méfenamique, aspirine) Peut permettre d attendre... Exemple!: Acide méfenamique 500!mg x 3 / jour pendant 5 jours (Phaliwong P. J Med Assoc Thai 2004). La doxycycline!? Données conflictuelles!: diminution de 2 jours sur (Weisberg E. Hum Reprod 2009). La culture... Arrêt du fait de saignement Europe Asie du Sud 0 Les 20!% qui restent

.. Exemple!: Acide méfenamique 500!mg x 3 / jour pendant 5 jours (Phaliwong P. J Med Assoc Thai 2004).

9 Par fréquence % 18,5 16, ,8 10 Acné Céphalées Mastodynies 6,5 Prise de poids 0 5 Power J. Cochrane L acné Androgénique, pas systématique, pas de panique!! Solution!? Pas de traitement spécifique décrit dans la littérature!: Antibiotiques!? Zinc!?... Les céphalées Ne sont pas toujours des migraines

L acné Androgénique, pas systématique, pas de panique!! Solution!

10 Sans aura # 80!% A B C D E " 5 crises correspondant aux critères de B à D 4-72!h sans traitement " 2 des 4 caractéristiques " 1 des 2 signes associés Pas d autre cause Unilatéralité Pulsatilité Intensité modérée à sévère Aggravation par activité physique Nausées et/ou vomissements Photophobie et phonophobie Avec Aura (# 20!%) A B " 2 crises répondant à B " 1 des 3 symptômes Visuels (±) transitoires Sensitifs (±) transitoires Phasiques (±) transitoires C " 1 des 3 caractéristiques Topographie homonyme ou unilatérale Apparition progressive " 5!min Durée entre 5 et 60!min pour chaque symptôme D Pas d autre cause Les mastodynies 75!% faciles, 25!% difficiles... Mastodynies Mastodynies... inquiétantes pour la patiente Rassurante pour le praticien Un soutien-gorge adapté est souvent suffisant (Wilson MC. Br Med J 1976). Rassurer sur le risque de cancer

vomissements Photophobie et phonophobie Avec Aura (# 20!

11 Le poids Fat is beautiful... La prise de poids «!ressentie!» Prise Idem Perte OP, Nuva, Evra DIU Mirena Nexplanon Nault AM. Am J Obstet Gynecol 2012 In Press Le poids Ce n est pas que des hormones!! Causes intriquées avec celles de la libido. La libido!: Info ou intox!? Info ou Intox!?

Mirena Nexplanon Nault AM. Am J Obstet Gynecol 2012 In Press.

12 C est tabou!! Pas un élément retrouvé dans les séries Pas un motif officiel de retrait C est une plainte Il faut la prendre en considération La causalité n est pas importante dans un premier temps. L ambivalence Le désir de grossesse est un moteur important de la sexualité de nombreuses femmes. La grossesse est la finalité de la sexualité pour la grande majorité des religions. L aménorrhée Peut perturber une patiente anxieuse d une éventuelle grossesse

en considération La causalité n est pas importante dans un premier temps.

13 La perte de contrôle Les contraceptions réversibles d action longue (surtout l implant) obligent les patientes à une confiance importante. L ablation est obligatoirement médicale. La sexualité hormonale Peut exister. Confusion possible avec le désir de grossesse ambivalent. Prévenir les hématomes Puisque l on ne peut pas faire l hémostase!! Comprimer Le pansement compressif (raisonnable) Ex.!: Nylex Fix de 6 ou 10!cm (bande de 4 m). # 4!$

Confusion possible avec le désir de grossesse ambivalent.

14 La population concernée BERCER = Tout le monde... ou presque!! La méthode BERCER... Entretien Explications Renseignements Bienvenue Choix Retour Avantages Pratique/déculpabilisant!: pas besoin d y penser, observance Durée longue/3 ans Efficace/fiable Rassurant Visible/palpable Les saignements Pas prévisible/différente selon les femmes Aménorrhée de 20!% environ Saignement spottings pouvant parfois justifier le retrait Surtout les 3 premiers mois Irréguliers 20!% continus ± Cycles conservés Diminution habituelle des règles

: pas besoin d y penser, observance Durée longue/3 ans Efficace/fiable Rassurant Visible/palpable Les saignements Pas

15 L adolescente L implant est plus facilement choisi par les patientes dans le post-partum (Tocce K. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012). La pose immédiate diminue les grossesses répétées chez ces patientes (Tocce KM. Am J Obstet Gynecol. 2012, Lewis LN. Contraception 2010)....ou presque tout le monde Sauf... les cancers Sein Foie Oestroprogestatifs (tous) 4 4 Progestatifs oraux 4 3 Implants 4 3 CIU Cuivre 1 1 CIU Mirena 4 3 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed Sauf... le vasculaire Thrombose en cours Infarct. Myoc. AVC SAPL* Oestroprogestatifs (tous) Progestatifs oraux 3 I = 2 C = 3 I = 2 C = 3 3 Implants 3 I = 2 C = 3 I = 2 C = 3 3 CIU Cuivre CIU Mirena 3 I = 2 C = 3 I = 2 C = 3 3 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 2009

.. les cancers Sein Foie Oestroprogestatifs (tous) 4 4 Progestatifs oraux 4 3 Implants 4 3 CIU Cuivre 1 1 CIU Mirena 4 3 World Health Organisation.

16 Sauf... la coagulation/le foie Oestroprogestatifs (tous) Progestatifs oraux Thrombopénie Cirrhose sévère Adénome Cancer Implants CIU Cuivre I = 3 C = 2 I = 3 C = CIU Mirena World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed La migraine avec aura Les saignements gynécologiques Médicaments Oestroprogestatifs (tous) Progestatifs oraux Implants CIU Cuivre CIU Mirena Migraine avec aura Saignement non exploré Inhibiteurs protéases I = 2 C = 3 I = 2 C = 3 1 I = 2 C = I = 4 C = 2 I = 4 C = 2 I = 2-3 C = 2 I = 2-3 C = 2 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed Le retrait Peut être «!trop fass...!» 2 minutes de bonheur Temps moyen observé sur une étude multicentrique (Mommers E. Am J Obstet Gynecol 2012). Oups, mon RV...

2009 La migraine avec aura Les saignements gynécologiques Médicaments Oestroprogestatifs (tous) Progestatifs oraux Implants CIU Cuivre CIU Mirena Migraine avec aura Saignement non exploré Inhibiteurs

17 La «!paupiette de la Creuse!» Blandine Blandine... La fin Pas peur du retrait... Pas peur de la pose!! Pas peur de le proposer!! Pas peur de l essayer!!

18 Merci Merci!!

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