CONTRACEPTION. Dr Michel Aumersier CH Châlons en champagne Dr Michel Aumersier CH Châlons en champagne 2010

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1 CONTRACEPTION Dr Michel Aumersier CH Châlons en champagne 2012 Dr Michel Aumersier CH Châlons en champagne 2010

2 PLAN! GENERALITES! CONTRACEPTION NATURELLE ET LOCALE! CONTRACEPTION HORMONALE! CONTRACEPTION INTRA-UTERINE! CONTRACEPTION : PETITS PROBLEMES! CONTRACEPTION : CAS PARTICULIERS! LA STERILISATION! LA CONSULTATION PRE-IVG

3 PLAN! GENERALITES! CONTRACEPTION NATURELLE ET LOCALE! CONTRACEPTION HORMONALE! CONTRACEPTION INTRA-UTERINE! CONTRACEPTION : PETITS PROBLEMES! CONTRACEPTION : CAS PARTICULIERS! LA CONTRACEPTION D URGENCE! LA STERILISATION! LA CONSULTATION PRE-IVG

4 GENERALITES La contraception doit obéir à un cahier des charges précis :! EFFICACITE : définie par l indice de PEARL (nombre de grossesses pour 100 années-femme) (0.01à 0.1 pour la contraception hormonale voire pour l implant)! ACCEPTABILITE : ne jamais imposer une contraception (arrêt rapide), bien exposer les avantages mais aussi les désagréments, la nécessité d une observance parfaite! INOCUITE : effets secondaires et contreindications, surveillance clinique et biologique

5 GENERALITES La contraception doit obéir à un cahier des charges précis :! CONTINUITE : elle ne doit pas être arrêtée sans motif sous peine de grossesse non désirée. Attention aux changements de contraception : il vaut mieux souvent superposer deux méthodes! EVOLUTIVITE : aucune méthode n est définitive. Elle doit être réévaluée régulièrement en fonction de l âge, maladies, évènements intercurrents,

6 PLAN! GENERALITES! CONTRACEPTION NATURELLE ET LOCALE! CONTRACEPTION HORMONALE! CONTRACEPTION INTRA-UTERINE! CONTRACEPTION : PETITS PROBLEMES! CONTRACEPTION : CAS PARTICULIERS! LA STERILISATION! LA CONSULTATION PRE-IVG

7 CONTRACEPTION NATURELLE! LE RETRAIT Peu efficace, désagréable, acceptable si la grossesse est désirée (Pearl de 15 à 20)! LES TEMPERATURES Détermination des dates des ovulations les plus précoces et des plus tardives après l étude de 6 cycles. Correctement pratiquée, elle équivaut à une abstinence si les cycles sont très irréguliers (Pearl de 3 à 4)

8 CONTRACEPTION NATURELLE! LA METHODE BILLINGS Détermination de la période ovulatoire par l étude de la glaire. Très employée chez les militaires (qui ont beaucoup d enfants )! L ABSTINENCE Rapports autorisés uniquement après la montée de la température. Très poétique, très efficace et protège aussi du cancer du col en cas d anovulation!...

9 CONTRACEPTION LOCALE! LES PRESERVATIFS MASCULINS Intéressant pour la protection vis à vis des IST Indice Pearl insuffisant pour des rapports réguliers : Pearl à 7 En association avec la pilule chez la jeune fille! SPERMICIDES LOCAUX Pearl de 5 à 30 selon les statistiques A associer au préservatifs! DIAPHRAGMES ET CAPES CERVICALES Peu utilisés en France

10 PLAN! GENERALITES! CONTRACEPTION NATURELLE! CONTRACEPTION HORMONALE! CONTRACEPTION INTRA-UTERINE! CONTRACEPTION : PETITS PROBLEMES! CONTRACEPTION : CAS PARTICULIERS! LA STERILISATION! LA CONSULTATION PRE-IVG

11 LA CONTRACEPTION! LES HORMONES HORMONALE! LES PILULES COMBINEES! LA CONTRACEPTION MICROPROGESTATIVE! LE FREINAGE/SUBSTITUTION! LA SURVEILLANCE CLINIQUE! LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

13 ! LES OESTROGENES LES HORMONES Jusqu en 2009, l estrogène utilisé était le même pour toutes les pilules depuis la création de la pilule : ETHINYL ESTRADIOL. Il participe activement à l effet contraceptif par un fort pouvoir antigonadotrope (que ne possède pas l estradiol naturel utilisé depuis peu) : blocage de FSH : inhibe le recrutement et la croissance d un follicule dominant et potentialisation de l effet contraceptif du progestatif associé. Ses différents dosages permettent d améliorer la tolérance

14 LES HORMONES Il possède des effets secondaires non négligeables : risque thrombo-embolique (risque maximal lors des deux premiers cycles de pilule), augmentation des triglycérides, augmentation du HDL cholestérol, effet hypertenseur Depuis peu l ESTRADIOL (ZOELY ) est utilisé ainsi que le VALERATE D ESTRADIOL (Qlaira ) sans être contraceptif (substitution) : pas d hypertriglycéridémie et pas d hypertension artérielle. Toujours majoration (moindre) du risque thrombo-embolique (sauf par voie trans-cutanée)

15 LES HORMONES! LES PROGESTATIFS Ils n ont rien à voir avec la progestérone naturelle et n ont aucune propriété progestative : ils sont antigonadotropes (blocage de LH, donc de l ovulation), atrophient l endomètre (effet contragestif) et coagulent la glaire cervicale (action rapide : en H) Les pilules sont actuellement classées en fonction de l ancienneté de leur progestatif en : 1ère génération Noresthistérone, : Triella,( Miniphase, Ortho Novum ) Ils sont très androgèniques : HTA, prise de poids, acné, cholestérol, risque TE, pilosité

16 LES HORMONES 2ème génération Norgestrel : Stédiril Levonorgestrel : Adépal, Minidril, Trinordiol, Leeloo Moins androgénique. 1/2 vie : 30 H. 3ème génération Gestodène (1/2 vie 18 H), désogestrel (1/2 vie 30 H), norgestimate (1/2 vie 16 H) Très antigonadotropes, ils ont permis de diminuer les doses d oestrogènes, très peu androgéniques

17 LES HORMONES Classes à part La Chlormadinone : Bélara Dérivé de la 17OHprogestérone peu androgénique, peu atrophiant pour l endomètre. 1/2 vie 34 H. L acétate de cyprotérone : Diane (5 mg), Lumalia, Holgyeme, Minerva (1/2 vie 48 H) Très anti-androgénique, intéressant pour l acné et l hirsutisme à plus forte dose (Androcur 50 mg) La drospirénone : Jasmine, Jasminelle, Yaz Progestatif qui conserve certaines propriétés de la progestérone naturelle comme l effet anti-aldostérone (diurétique) L acétate de nomégestrol : ZOELY Non androgénique (1/2 vie 46 H) Le Dienogest : Qlaira Non androgénique (1/2 vie 11 H)

19 LES PILULES COMBINEES! Elles sont classées selon leur progestatif en 1ère, 2ème et actuellement 3ème génération.! La 3ème génération permet de diminuer certains effets secondaires cliniques (acné) et métaboliques (cholestérol total et LDL cholestérol) liés à leur faible androgénicité et à la forte baisse des doses d éthinyl estradiol (triglycérides) que permet la puissance antigonadotrope du progestatif. Par contre le risque thrombo-embolique n est pas diminué, voire augmenté.! Le «climat» est globalement progestatif avec à l usage une atrophie endomètriale en proportion avec la durée de l exposition et à l inverse du dosage de l EE.

20 LES PILULES COMBINEES! Les séquences mono, di, tri et pentaphasiques et les différents dosages en EE ne sont utiles que pour le confort de la patiente et le contrôle du cycle (spottings, mastodynies, volume des règles, céphalées cataméniales ).! La diminution des doses d EE permet significativement de diminuer le risque TE (Leeloo ), de même que l utilisation de l estradiol (Qlaira Zoely )! La drospirénone (Jasmine ) entraîne moins de rétention d eau (prise de poids initiale rapide sous pilule OP)! L utilisation de l estradiol (Qlaira, ZOELY ) n augmente pas les triglycérides et n entraîne pas d HTA

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25 LES PILULES COMBINEES! Les contre-indications absolues sont à connaître :! Les cancers hormono-dépendants! Les ATCD thrombo-emboliques, coronaropathies, AVC! L HTA (sauf Qlaira et Zoely )! L hypertryglicéridémie familiale (1ère pilule : pancréatite)! lupus

26 LES PILULES COMBINEES! Les contre-indications relatives sont nombreuses :! Le tabac, ATCD familiaux coronaires précoces, AVC! Obésité et diabète! Mauvais état veineux! Hypercholestérolémie (LDL cholestérol)! Hypertriglycéridémie (>2g/l)! Migraines! Otospongiose! Méningiome

27 LES PILULES COMBINEES DE DEMAIN! Espacement ou suppression des règles Les règles n éliminent rien ( = sueur, urines, ) Intéressant en cas de ménorragies associées ou non à un fibrome ou à de l adénomyose, affections hémorragiques congénitales ou acquises, dysménorrhées, endomètriose, syndrome prémentruel, anémies,

28 LES PILULES COMBINEES DE DEMAIN Seasonale (USA) : règles 4x/an (84 cp à 30 mcg EE+7 placebos) mais 23 % d hormones en plus que Minidril! Lybrel 365 cp à 20 mcg EE Yaz Flex arrêt à volonté

29 LES PILULES COMBINEES DE DEMAIN! Pills/Plus Loestrin 24 Fe (USA) 4 cp placebo avec du fer Jasmine ou Yaz + acide folique + DHEA? Si baisse de la libido! Estetrol (E4) agoniste estrogénique pour le vagin, l os, l endomètre et le cerveau et antagoniste pour les seins

31 LA CONTRACEPTION MICROPROGESTATIVE! Elle utilise des progestatifs au dosage minimal contraceptif! Leur utilisation est continue! N ont pas les CI métaboliques et thrombo-emboliques des OP

32 LA CONTRACEPTION MICROPROGESTATIVE! Sous forme de pilule :! 1ère génération (Microval ) : 1 seul verrou : la coagulation de la glaire, dysovulatoire et doit être prise à heure fixe (3H) le seul intérêt : le remboursement!! 3ème génération (Cérazette ) A les trois verrous des OP avec 24 H de sécurité Bonne atrophie de l endomètre mais avec un contrôle du cycle à géomètrie variable! Sous forme d implant sous épidermique (Nexplanon )! Indice de Pearl proche de 0! Pas de problème d observance

34 LE FREINAGE/SUBSTITUTION! Elle utilise un progestatif normodosé : acétate de chlormadinone (Luteran 10 ) médrogestone (Colprone 5 ) promégestone (Surgestone 0.5 ) nomégestrol (Lutényl 5 ou 3.5 ) acétate de cyprotérone (Androcur ) (25 mg = 1/2cp)! 3 verrous contraceptifs comme les pilules OP combinées mais en y associant l œstrogène naturel beaucoup moins thrombogène surtout par voie trans-cutanée

35 LE FREINAGE/SUBSTITUTION! Pas d effet métabolique! La voie trans-cutanée de l œstrogène permet une auto-adaptation de la posologie permettant de controler les migraines, les spottings, les mastodynies, sécheresse vaginale, bouffées de chaleur! Très intéressant en péri-ménopause avec des troubles climatériques débutants

37 LA SURVEILLANCE CLINIQUE La première consultation! Patiente vierge mineure : pas d examen gynécologique échographie pelvienne penser à la vaccination HPV! Dans tous les cas :! ATCD personnels (Cf CI) mais aussi des facteurs de risque vasculaire! ATCD familiaux : hypertriglycéridémie familiale qui contre- indique la prise du premier comprimé (risque de pancréatite aiguë) ATCD thrombo-emboliques +/- multiples qui feront faire préalablement un bilan biologique de thrombophilie

38 LA SURVEILLANCE CLINIQUE Le suivi clinique annuel! Frottis cervical : les OP sont un cofacteur de carcinogénèse cervicale comme le tabac! Surveillance de la TA! Surveillance mammaire! Colliger les évènements intercurrents : prises médicamenteuses, tabagisme de novo ou non arrêté, phlébites, HTA

40 LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE! Trois mois après l instauration puis quinquennale en dehors de FR CV associés! Glycémie à jeun! Triglycéridémie! Cholestérol total! HDL cholestérol

42 CONTRACEPTION INTRA- UTERINE! Elle utilise les stérilets (DIU)! Stérilets au cuivre (cupriques)! Contragestifs (anti-nidatoires) mais aussi anticapacitants! Efficacité liée au bon positionnement! Augmentent souvent les règles! CI : malformations utérines, ATCD de GEU, ATCD infectieux et comportement sexuel à risque! Possibles cependant chez la nulligeste! Pas de CI aux anti-inflammatoires

43 CONTRACEPTION INTRA- UTERINE! Stérilet hormonal Mirena! Le levonorgestrel atrophie l endomètre! Indice de Pearl du même ordre que les OP! Risque infectieux et de GEU < DIU cuprique! Hypo ou aménorrhée utile en cas de (après bilan échographique) : hyperplasie, (polypes), adénomyose, dysovulation, méno-métrorragies fonctionnelles (périménopause)

45 LES MASTODYNIES! Elles sont fréquentes, quelque soit la méthode! Elles témoignent d une sensibilité mammaire hormonale (récepteurs, dystrophie )! Avec les pilules combinées :! Diminuer le dosage d EE! Essayer bi ou triphasique! Intérêt de la drospirénone (jasmine jasminelle yaz )! Essayer l estradiol (qlaira zoely )! Avec les micropilules : tout ou rien! Avec le Mirena : pas d amélioration! Le freinage/substitution : la meilleure solution

46 LES NAUSEES! Elles sont directement liées au dosage en EE! Les solutions sont donc : pilules à 15 mcg, pilules à l estradiol, micropilule, F/S, stérilet cuprique et hormonal! Parfois changer l horaire de prise ou essayer bi ou triphasique! Intérêt de la voie trans-dermique (Evra ) ou vaginale (Nuvaring )! Se méfier d une grossesse chez les oublieuses

47 LES SPOTTINGS! Sous pilule OP! S enquérir de l abondance des règles : si ménorragies rechercher une organicité (échographie trans-vaginale)! Si hypoménorrhée (climat progestatif dominant) augmenter l EE ou essayer bi ou triphasique! Sous implant progestatif : loterie (essayer Cérazette avant?)! Sous Mirena : normal les 2 ou 3 premiers mois! Sous F/S : augmenter l oestradiol! Sous DIU cuprique et de novo : se méfier d une GEU

48 LES MIGRAINES! Les migraines non cycliques sont une contre-indication relative à la contraception OP qui les majore. Elles peuvent masquer une thrombose cérébrale! Les migraines cataméniales (à l arrêt de la pilule) sont dues à une chute brutale du taux des oestrogènes normalement compensée par la reprise de l activité endocrine des ovaires. Les solutions possibles sont :! Compensation par E2 pendant les 7j d arrêt de la pilule (2 mg PO)! Passage à une pilule à 15 mcg ou 20 mcg sur 24j (Melodia, Yaz, Zoely ) ou sur 26j (Qlaira )! Micro-pilule ou implant! DIU cuprique ou hormonal

49 LES OUBLIS! Sous contraception orale :! le risque est maximal environ une semaine après (selon le développement folliculaire)! Proposer pilule du lendemain! Contraception complémentaire! Intérêt de Evra (hebdomadaire), de Nuvaring (mensuelle), du Nexplanon (triennal), des stérilets (quinquennaux voire décennaux)

50 *s il reste moins de 7 pilules actives su la plaquette, enchaîner avec la plaquette suivante sans arrêt en jetant les éventuelles pilules inactives 1 ère semaine micropilule Oubli de contraception orale 24 H 48 H 2 ème et 3 ème semaine RS < 5 jours RS > 5 jours 24 H Reprise immédiate de la contraception* Contraception de rattrapage (Ellaone ) Préservatifs 7 jours Reprise immédiate de la contraception* Préservatifs 3 jours Reprise immédiate de La contraception*

51 L ACNE! Les pilules de 2ème génération peuvent ne pas supprimer une acné! Les pilules de 3ème G sont plus efficaces surtout si le dosage en EE est augmenté à 35 mcg (Cilest, Tricilest, Triafemi )! La drospirénone n est pas androgénique (Jasmine, Jasminelle, Yaz )! L acétate de ciprotérone est antiandrogénique (Diane35, )! L implant à l étonogestrel (3ème G) peut induire de l acné (dysovulation)! Le stérilet au lévonorgestrel aussi

53 ! efficacité CAS PARTICULIERS Adolescente! risque infectieux pilule (implant) + préservatif

54 CAS PARTICULIERS Suites de couches! 6 premières semaines : risque thromboembolique contraception locale micropilule ou implant à partir de J21 implant à la sortie pour les non cortiquées qu on ne reverra pas! Après 2 mois (visite post-natale) DIU Contraception hormonale

55 CAS PARTICULIERS Périménopause! Règles normales, cycles réguliers DIU cuprique! Ménorragies fonctionnelles DIU hormonal! 0 HTA, 0 tabac, biologie normale OP jusqu à la ménopause (souhait inconditionnel de la patiente) en privilégiant une baisse de l EE (Leeloo ) ou l E2 (Zoely, Qlaira )! Freinage/substitution en relais des OP Pregnane 20 ou 21j/28 + E2

56 CAS PARTICULIERS Contraception d urgence (TETRAGYNON ) NORLEVO ELLAONE DIU cuprique

57 CAS PARTICULIERS Contraception d urgence! IVG / an en France! ¾ des femmes déclarent utiliser une contraception! 2,6 % des femmes sans désir d enfant n utilisent pas de contraception! 12,2 % des filles de 15 à 18 ans ont leur 1er R.S. sans contraception! Une femme sur 5 a oublié sa pilule au cours du dernier mois, une sur 3 au cours de l année passée

58 CAS PARTICULIERS Contraception d urgence 100 grossesses non prévues : 50 R.S. sans contraception! 15 oublis de contraception! 35 échecs de contraception La contraception post-coïtale ou d urgence a une place légitime

59 CAS PARTICULIERS Contraception d urgence! Hormonales Oestro-progestative (Yuzpe) Progestative pure Modulateurs sélectifs du récepteur de la progestérone (SPRMs)! Mécaniques Stérilet

60 Association oestroprogestative! 100 microgrammes EE + 1 mg Norgestrel ou + 0,5 mg Levonorgestrel x2 à 12 h d intervalle < 72 heures suivant le RS non protégé! AMM = Tetragynon! Stédiril } 2 cp Adépal 4 cp Minidril 4 cp Trinordiol 4 cp

61 Association oestroprogestative! Efficacité : 75 %! Contre-indications :! Atcd thrombo-emboliques! Effets secondaires :! 13 % retard de règles < 5 j => DIG! 50 % nausées! 25 % vomissements

62 Contraception progestative pure : le Lévonorgestrel! 1,5 mg en 1 prise unique! < 72 h après le R.S. non protégé! Norlevo sans ordonnance

63 Le lévonorgestrel! Efficacité : 85 %! Contre-indications : 0! Nécessité du préservatif pendant 7j! Effets secondaires :! nausées : 23 %! vomissements : 5,6 %! retard de règles > 7 j : 13 %

64 SPRMs! Mifépristone (RU486) : Mifégyne! Acétate d ulipristal (VA2914) : Ellaone cp 30 mg (1/2 vie 32 H) efficace 120 h (5j) après le rapport! Nécessité de 7j de préservatif

65 DELAI D UTILISATION et EFFICACITE < 24 h h h < 120 h Yuzpe 77 % 31 % 31 % Norlevo 95 % 85 % 58 % Ellaone 70 % à 85 %

66 LE STERILET! Efficacité : 99 %! Pose :! 5 j après le R.S. supposé fécondant! 5 j après la date la plus précoce d ovulation! Protège pendant tout le cycle, voire ensuite

67 CAS PARTICULIERS Diabète! DNID OP : CI Implants > P microdosés(observance) P macrodosés DIU (Cu ou LNG)! DID récent : OP Implants DIU (Cu ou LNG)

68 CAS PARTICULIERS Hypercholestérolémie! Modérée et à HDL! OP possibles! Chol > 3 g, HDL<0,5 micropilule, implant, DIU, freinage/s

69 CAS PARTICULIERS Pathologie cardiovasculaire! Valvulopathie à risque oslérien DIU : CI OP! HTA OP : CI (sauf Qlaira et Zoely ) micropilule, implant, DIU, frein./sub.

70 CAS PARTICULIERS AVC! Tabagisme ou terrain migraineux OP : CI

71 CAS PARTICULIERS EPILEPSIE! Certains anti-épileptiques sont inducteurs enzymatiques (barbituriques, carbamazépine, ) et diminuent l efficacité de la contraception hormonale (pilules combinées, micropilule, F/S) : pilules combinées avec dosage en EE > 50 mcg, DIU cuprique! D autres ne le sont pas (Vidal )

72 CAS PARTICULIERS Transplantations! Rénales OP! Hépatiques, cardiaques OP : CI P, implant DIU Cu : CI DIU LNG : oui stérilisation

74 LA STERILISATION! Elle fait appel soit :! À la ligature/section tubaire (per césarienne)! Aux clips sous coelioscopie (AG et curares)! Aux implants métalliques tubaire (Essure ) (neuroleptanalgésie, par voie trans-cervicale mais définitive)! Délai de réflexion de 4 mois! En fait en cas d échec des autres méthodes

76 LA CONSULTATION PRE-IVG! Elle doit répondre à un cahier des charges précis :! Datation de la grossesse! Information de la patiente sur les risques de l IVG avec en premier lieu en terme de fréquence et de durée : celui de syndrôme de regret! Précision sur les délais légaux de l interruption et donc du temps de réflexion à disposition

77 LA CONSULTATION PRE-IVG! Information sur les méthodes possibles sans présenter la méthode médicamenteuse comme le meilleur choix, surtout au prix d une précipitation souvent préjudiciable! Prévenir les récidives en proposant une contraception post-ivg adaptée qui tiendra compte des raisons de l échec en présence et qui ne devra pas (si possible) être imposée! Tout ceci en fait une consultation plus longue que la moyenne!

78 CONCLUSIONS! Pas de contraception idéale! Mais une solution à chaque problème! Avec une surveillance clinique : TA mais aussi FC et palpation mammaire! La contraception doit être évolutive et révisable selon la surveillance! La contraception doit être continue dès lors qu elle est nécessaire