Prévention des accidents thrombotiques veineux. S. Motte Service de Pathologie Vasculaire Hôpital Erasme, Bruxelles SEMINAIRES IRIS

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1 Prévention des accidents thrombotiques veineux S. Motte Service de Pathologie Vasculaire Hôpital Erasme, Bruxelles

2 Prévention des accidents thrombotiques Objectifs de ma présentation: Accidents thromboemboliques veineux en cas d affection médicale aiguë: Epidémiologie Efficacité de la prévention en milieu médical Attitude pratique Prophylaxie en cas d immobilisation plâtrée Traitement de la thrombophlébite superficielle

3 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Incidence dans la population générale : TVP : 1/1000/an EP : 0.5/1000/an 0-50 % Syndrome post-thrombotique

4 Maladie thromboembolique veineuse Principaux facteurs prédisposant Facteurs transitoires : Chirurgie récente Traumatisme Immobilisation récente Grossesse, postpartum Contraceptifs Hormonothérapie Long voyage en avion Facteurs persistants : Antécédents de TVP/EP Age avancé Néoplasie Insuffisance cardiaque Confinement au home Obésité, varices Troubles de l hémostase

5 TVP et embolie pulmonaire en milieu médical Epidémiologie Pourcentage de tous les cas de TVP/EP dans la population attribuable à : - une hospitalisation en chirurgie 24 % - une hospitalisation en médecine 22 % - un séjour en maison de soins 13 % D après Heit J.A. Arch Intern Med 2002;162:

6 TVP et embolie pulmonaire en milieu médical Epidémiologie 40 à 50 % des patients hospitalisés dans des services médicaux pour une maladie aiguë sont à risque de développer un événement TE L embolie pulmonaire est la cause de 5 à 10% des décès à l hôpital, 75% de ces embolies sont observées chez des patients médicaux

7 Outcome of patients with VTE complicating hospitalisation for acute medical illness The RIETE registry Medical patients,% Surgical patients,% Odds ratio (95% CI) Recurrent VTE ( ) Major bleeding (1.7,5.2) Overall mortality ( ) Fatal PE ( ) Fatal bleeding (2.0-39) Monreal M. J Thromb Haemost 2004;2:

8 Prévention des accidents thrombotiques Objectifs de ma présentation: Accidents thromboemboliques veineux en cas d affection médicale aiguë: Epidémiologie Efficacité de la prévention en milieu médical Attitude pratique

9 Prévention en milieu médical HBPM versus placebo : études Medenox et PREVENT Critères d inclusion: insuffisance cardiaque ou respiratoire aiguë affection médicale aiguë plus au moins un facteur de risque additionnel de TVP (âge > 75 ans, cancer, atcd TE, obésité, varices, hormonothérapie, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique) Critère principal de jugement: TVP/ EP symptomatique, EP fatale ou décès inexpliqués TVP asymptomatique: oéchographie systématique J21 (PREVENT) ophlébographie systématique J6-J15 (MEDENOX) N Engl J Med 1999; 341: Circulation 2004; 110:

10 HBPM versus placebo : études Medenox et PREVENT Incidence of events % 6 Medenox n: 1102 PREVENT n: Placebo Enoxaparin 40 mg 4.9% 4.5% Enoxaparin 20 mg Proximal DVT 3.7% 1.7% 1.8% 1.7% Placebo Dalteparin 5000 IU Major bleeding Enoxaparin 40 mg 0.5% Dalteparin 5000 IU N Engl J Med 1999; 341: Circulation 2004; 110:

11 Fondaparinux versus placebo : études ARTEMIS Incidence % p = % 5.6% 2.2% 1.6% Placebo Fondaparinux 6.8% 4.0% 1.5% 0 All events Proximal DVT Distal DVT 0% Fatal PE Cohen A et al. Br Med J 2006;332:

12 Facteurs de risque indépendants de TVP/EP en cas d hospitalisation pour affection médicale Analyse post hoc étude MEDENOX: Infection aiguë Age 75 ans Cancer Histoire TVP/EP Alikhan et al. Arch Intern Med. 2004;164:

13 Prévention des accidents thrombotiques Objectifs de ma présentation: Accidents thromboemboliques veineux en cas d affection médicale aiguë: Epidémiologie Efficacité de la prévention en milieu médical Attitude pratique

14 Figure 1. Medical conditions at risk for venous thromboembolism Consider thromboprophylaxis if: Acute medical illness and Recent immobilization Level 1 mobility (total bed rest or sedentary patients) Acute medical illnesses at risk: Acute heart failure (NYHA III/IV) Acute respiratory failure Severe infection or inflammatory disease Active cancer Ischemic stroke with limb paresis or Level 2 mobility (Level 1 with bathroom privileges) plus Age > 75 years or History of VTE or Diagnosis of cancer

15 PREVENTION DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE EN MILIEU MEDICAL Méthode: HBPM U anti-xa/j Durée de la prophylaxie et surveillance de la numération des plaquettes : durée limitée à la durée de l affection médicale aiguë qui augmente temporairement le risque de TVP surveillance des plaquettes 1X/semaine

16 Quelles sont les contre-indications à la prévention par héparine? Contre-indications à la prévention par héparine: saignement actif traumatisme crânien concomitant avec hémorragie intracérébrale troubles de la coagulation thrombopénie (< /mm3) antécédent de thrombopénie induite par héparine

17 Complications hémorragiques liées aux HBPM Facteurs de risque Patients insuffisants rénaux Patients âgés > 75 ans Sujets de poids écarté de la norme Traitement prolongé (> 10 jours) traitement combiné avec antiplaquettaire

18 INSUFFISANCE RENALE ET DOSES PROPHYLACTIQUES D HBPM Activité anti-xa après enoxaparine 40 mg/j pendant 4 jours Sanderink et al. Thromb Res 2002; 105:

19 Conclusions Proportion comparable de tous les événements TE dans la population générale après hospitalisation pour affection médicale et pour chirurgie Pronostic plus mauvais chez les patients qui développent un événement TE lié à l hospitalisation La prophylaxie pharmacologique réduit l incidence des événements thromboemboliques

20 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Avantage, risque et coût. L avantage de la prophylaxie doit être évalué par rapport au risque pour chaque patient, en particulier pour les patients à risque accru d hémorragie insuffisance rénale patients de petit poids traitement combiné avec antiplaquettaire

21 Prévention des accidents thrombotiques Objectifs de ma présentation: Accidents thromboemboliques veineux en cas d affection médicale aiguë: Epidémiologie Efficacité de la prévention en milieu médical Attitude pratique Prophylaxie en cas d immobilisation plâtrée Traitement de la thrombophlébite superficielle

22 Prophylaxie en cas d immobilisation plâtrée Immobilisation plâtrée de cheville pour fracture ou rupture du tendon d Achille: Pas de prophylaxie médicamenteuse systématique; Considérer une prophylaxie médicamenteuse pendant toute la durée de l immobilisation plâtrée en cas de facteur de risque additionnel (antécédent TVP et/ou EP, thrombophilie connue, mobilisation insuffisante). Immobilisation plâtrée de cheville pour entorse : Pas de prophylaxie médicamenteuse.

23 Prévention des accidents thrombotiques Objectifs de ma présentation: Accidents thromboemboliques veineux en cas d affection médicale aiguë: Epidémiologie Efficacité de la prévention en milieu médical Attitude pratique Prophylaxie en cas d immobilisation plâtrée Traitement de la thrombophlébite superficielle

24 TRAITEMENT DE LA TVS Place des HBPM? Le traitement par HBPM ou par AINS réduit l incidence des récidives ou extensions de la TVS HBPM: Doses prophylactiques ou «intermédiaires»» pendant 4 semaines Doses thérapeutiques et relais anticoagulants oraux si thrombose proximale

25 Prévention des accidents thrombotiques Prévention primaire ou secondaire selon les recommandations = critère de qualité des soins Avantage de la prophylaxie doit être évalué par rapport au risque pour chaque patient