GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE. Accord du 29 décembre 1997 CAPITAL DÉCÈS ET TOTALE

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1 GROUPE ARCELORMITTAL EN FRANCE Accord du 29 décembre 1997 Garantie prévoyance CAPITAL DÉCÈS INVALIDITÉ PERMANENTE ET TOTALE Notice d'information

2 Sommaire Capital Décès 4 Assurance facultative en cas de Décès Régime ARCELORMITTAL 8 Prolongement de l assurance en cas de Décès Après le départ en retraite 10 2

3 Ce document, qui vous est remis par votre employeur, constitue un résumé des dispositions contractuelles organisant les rapports entre votre employeur, vous-même, l URRPIMMEC et IONIS Prévoyance ci-après dénommées l Organisme assureur. URRPIMMEC 15 avenue du Centre - Guyancourt Saint Quentin Yvelines cedex IONIS Prévoyance 50, route de la reine Boulogne Billancourt cedex 3

4 Capital Décès Objet La garantie a pour objet d assurer en cas de décès ou d invalidité permanente totale le versement d un capital. Législation fiscale et sociale Les prestations sont soumises à la législation fiscale et sociale en vigueur. Ce cadre juridique est susceptible d être modifié et d affecter le contrat souscrit par votre entreprise. A qui est versé le capital? Le capital est versé en priorité : à votre conjoint non séparé judiciairement, à défaut, à la personne à laquelle vous êtes lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), à défaut, par parts égales entre eux, à vos enfants légitimes, reconnus, adoptifs ou recueillis, vivants ou représentés ou bien nés viables dans les 300 jours suivant votre décès, à défaut, par parts égales entre eux, à vos parents et, en cas de décès de l un d eux, au survivant pour la totalité, à défaut, à vos héritiers à proportion de leurs parts héréditaires. Vous pouvez toutefois, par désignation particulière, indiquer un ou plusieurs bénéficiaires de votre choix. Cette désignation bénéficiaire particulière peut être modifiée à tout moment lorsqu elle n est plus appropriée. Toutefois, cette désignation devient irrévocable en cas d acceptation par le ou les bénéficiaire(s). Dans ce cas, vous ne pourrez plus revenir sur les termes de cette désignation sans l accord dudit ou desdits bénéficiaire(s). En cas d invalidité permanente totale, l intégralité du capital vous est versée sur votre demande. Assiette des prestations L assiette servant au calcul des prestations est la somme des éléments suivants : 12 fois la rémunération brute de base soumise à cotisations URSSAF perçue au cours du mois précédant le décès (ou l arrêt de travail initial), Les éléments variables soumis à cotisations URSSAF (primes diverses, incidences jours fériés, 13 e mois...) perçus au cours des 12 derniers mois, à l exception des indemnités et primes versées à l occasion du départ de l entreprise. L assiette des prestations est limitée à 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale à la date du décès (ou celle de l arrêt de travail). L assiette des prestations est revalorisée en fonction de l évolution de la valeur du point ARRCO entre sa valeur au 1 er juillet de l année de l arrêt de travail et celle à la date du décès. Comment est calculé le capital? Le capital est fonction de votre situation de famille et de l assiette des prestations. Situation de famille Taux en % de l assiette des prestations Marié (*) ou pacsé avec ou sans enfant 380 % Célibataire, veuf, divorcé avec enfant à charge (**) 380 % Célibataire, veuf, divorcé sans enfant à charge 285 % (*) y compris en cas de séparation judiciaire (**) les enfants à charge sont ceux reconnus à charge du participant par la réglementation fiscale ou pour lesquels le participant verse une pension alimentaire par décision de justice. 4

5 Garanties annexes Capital en cas d invalidité permanente totale Si par suite d une maladie ou d un accident vous veniez à être invalide permanent total, le capital prévu en cas de décès pourrait, à votre demande, être versé par anticipation. Vous serez considéré comme étant en invalidité permanente et totale si : avant la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale, vous êtes reconnu invalide 3 e catégorie par la Sécurité sociale ou bénéficiez au titre de la législation sur les accidents de travail et les maladies professionnelles d une rente à 100 % avec majoration pour assistance d une tierce personne. En cas de litige entre le participant et la Sécurité sociale, l organisme assureur aligne sa position sur celle de la Sécurité sociale. entre 60 et 65 ans, si vous êtes atteint d une des infirmités suivantes, dûment constatée par le médecin conseil de l organisme assureur : perte de deux membres, cécité complète incurable, hémiplégie totale, perte complète et définitive des mouvements de deux membres supérieurs ou inférieurs, état de cachexie irréversible, état d aliénation mentale nécessitant un internement définitif, syndrome de Parkinson bilatéral grave, asystolie irréductible. Le versement du capital en cas d invalidité permanente totale met fin à la garantie «capital décès». Capital en cas de décès simultané ou postérieur du conjoint Par conjoint, il faut entendre votre conjoint, à défaut la personne à laquelle vous êtes lié par un Pacte Civil de Solidarité. En cas de décès simultané ou postérieur de votre conjoint non remarié ou non pacsé, et âgé de moins de 65 ans, chaque enfant à charge de votre conjoint, dans la mesure où il était à votre charge le jour de votre décès, perçoit un capital. Ce capital est égal à 100 % de l assiette des prestations éventuellement revalorisée. Cette garantie cesse à la date d effet de la résiliation du contrat. Rente pour enfant handicapé Si vous veniez à décéder, il serait versé à chaque enfant handicapé à votre charge à la date de votre décès, une rente annuelle viagère égale à 12 % de l assiette des prestations. Par enfant handicapé, il faut entendre votre enfant qui, avant son 18 e anniversaire (ou son 26 e anniversaire s il poursuit des études), se trouve définitivement dans l impossibilité constante de se livrer à une activité professionnelle. Est considéré comme inapte à toute activité professionnelle votre enfant titulaire d une carte d invalidité stipulant un taux d invalidité égal ou supérieur à 80 %. La reconnaissance d un taux inférieur à 80 % met fin au service de la rente. Cette rente est revalorisée en fonction du point ARRCO au 1 er juillet de chaque année. En cas de résiliation du contrat, les rentes pour enfant handicapé en cours de service cesseront d être revalorisées. Elles continueront d être servies à leur niveau atteint lors de la résiliation. Quand bénéficiez-vous de cette garantie? Dès la date de prise d effet du contrat ou à partir de votre entrée dans l entreprise ou de votre promotion dans la catégorie de personnel affilié et jusqu à la date de survenance de l un des éléments suivants : date de prise d effet de la suspension ou de la résiliation des garanties, date à laquelle, en cas de suspension de votre contrat de travail pour un autre motif que l arrêt de travail pour maladie ou accident, vous cessez de percevoir tout salaire de votre employeur, date de votre radiation des effectifs de l Entreprise ou celle à laquelle vous cessez d appartenir à la catégorie de personnel affiliée, date de prise d effet de votre retraite Sécurité sociale (sauf dans le cas de cumul emploi-retraite), date de votre décès. 5

6 Exclusions Guerre : la garantie n aura d effet que dans les conditions qui seront déterminées par la législation à intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre. Déchéance Le bénéficiaire qui a été condamné pour avoir donné volontairement la mort du participant est déchu du bénéfice des garanties, celles-ci produisant leur effet au profit des autres bénéficiaires. Prescription Les actions relatives au contrat d adhésion sont prescrites par 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. La prescription est portée à 10 ans lorsque le bénéficiaire n est pas le participant. Que se passe t-il si vous êtes en arrêt de travail? a) Vous étiez en incapacité de travail ou en invalidité antérieurement à la date d effet du contrat et toujours en arrêt à sa date de prise d effet : 1 - vous pourrez bénéficier immédiatement de la garantie Capital décès. 2 - si vous étiez précédemment couvert par une garantie collective décès, les prestations décès accordées par l organisme assureur le seraient sous déduction : de celles qui vous sont dues par le précédent organisme assureur, de celles que vous auriez perçues par anticipation au titre de l invalidité permanente totale. b) Vous êtes en incapacité de travail ou en invalidité à compter de la date d effet du contrat : La garantie Capital décès vous est maintenue pendant toute la durée du versement par la Sécurité sociale des indemnités journalières, des pensions d invalidité ou des rentes pour accident du travail ou maladie professionnelle correspondant à un taux d incapacité supérieur à 53,34 %. Le maintien prend fin : à la date de votre reprise d activité totale, et au plus tard à la date de prise d effet de votre retraite Sécurité sociale. En cas de cumul emploi-retraite, le maintien de la garantie Capital décès est limité à la période de versement des indemnités journalières de la Sécurité sociale. En cas de modification de la garantie Capital décès, vous bénéficierez de la nouvelle garantie si vous figurez toujours aux effectifs de l Entreprise. En cas de rupture du contrat de travail, vous serez garanti selon les modalités en vigueur à la date de radiation des effectifs. c) Vous êtes en incapacité de travail ou en invalidité à la date d effet de la résiliation du contrat : La garantie vous est maintenue tant que vous êtes en arrêt de travail pour maladie ou accident ou bien invalide et indemnisé par la Sécurité sociale dans les conditions prévues au paragraphe précédent. La garantie qui s applique est celle en vigueur à la date de résiliation du contrat ou celle en vigueur à la date de votre radiation des effectifs si cette radiation est intervenue avant la résiliation du contrat. Si, tout en étant en incapacité de travail ou en invalidité, vous repreniez une activité salariée et bénéficiez de ce fait de droits au titre d un nouveau contrat, les prestations versées par l Organisme assureur seraient calculées à partir du traitement que vous perceviez avant votre arrêt de travail et diminué du traitement perçu au titre de cette nouvelle activité. L Organisme assureur sera déchargé du maintien de la garantie Capital décès si celle-ci est reprise par un nouvel organisme assureur. En tout état de cause, la garantie en cas de décès simultané ou postérieur du conjoint cesse à la date d effet de la résiliation du contrat. 6

7 Adhésion à l assurance facultative complémentaire Vous pouvez souscrire, à titre individuel, une assurance facultative complémentaire à votre garantie collective obligatoire. Les conditions de cette assurance sont présentées dans la notice «assurance facultative en cas de décès Régime ArcelorMittal». Prolongement de l assurance après le départ à la retraite Cinq ans ou trois ans avant votre départ à la retraite, vous pouvez opter pour une diminution du capital assuré en cas de décès. Les conditions de cette option sont présentées dans la notice «Prolongement de l assurance après le départ en retraite». Dans ce cas, vous resterez garanti gratuitement pendant cinq ans ou trois ans après votre départ en retraite. Adhésion individuelle En cas de départ de l entreprise, vous pouvez, dans les 3 mois qui suivent, souscrire sans formalités médicales, une garantie individuelle pour un capital au plus égal à 40 % de celui précédemment assuré dans la limite de euros. En cas de résiliation du contrat, vous pouvez souscrire, sans délai d attente ni formalités médicales, une garantie individuelle «capital décès» pour un capital au plus égal à celui précédemment assuré sous réserve que vous en fassiez la demande dans les deux mois qui précèdent la date de résiliation du contrat. Comment constituer un dossier de demande de règlement? En cas de décès et sur demande de vos ayants droit, votre entreprise doit remplir un imprimé «Demande de versement» et déclarer les éléments nécessaires au calcul de l assiette des prestations. Sur cet imprimé seront mentionnées les pièces que le bénéficiaire devra fournir pour constituer le dossier, en particulier : une copie intégrale de l acte de décès, la notification par la Sécurité sociale d une pension d invalidité ou d une rente d accident du travail avec tierce personne justifiant de votre invalidité permanente totale, un certificat médical attestant que le décès est dû ou non à une cause naturelle, les pièces justificatives de la qualité de bénéficiaire ou permettant l obtention des majorations. Pour la personne à laquelle vous êtes lié par un Pacte civil de solidarité, il conviendra en outre de fournir : un extrait d acte de naissance de vous-même et du bénéficiaire, une attestation du greffe du tribunal prouvant l existence d un Pacte civil de solidarité. Pour les enfants handicapés : un certificat médical précisant la date de reconnaissance de l invalidité et attestant de l inaptitude à tout emploi, photocopie de la carte d invalidité délivrée par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH), éventuellement le certificat de scolarité ou une photocopie du contrat d apprentissage, Chaque bénéficiaire peut demander la transformation de tout ou partie du capital en rente. En cas de constitution d une rente, celle-ci sera déterminée d après l âge du bénéficiaire et d après le tarif en vigueur au moment du décès. Le point de départ de la rente sera fixé au lendemain du décès du participant. La rente sera payable trimestriellement à terme échu sans prorata d arrérages au décès. Contrôle L Organisme assureur est soumis au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (61 rue Taitbout PARIS). 7

8 Assurance facultative en cas de Décès Régime ARCELORMITTAL Conditions d adhésion Si vous bénéficiez du Contrat Décès Collectif Régime ArcelorMittal, vous pouvez souscrire une assurance facultative en cas de décès pour vous et/ou votre conjoint. Par conjoint, il faut entendre votre conjoint non séparé judiciairement, à défaut la personne à laquelle vous êtes lié par un Pacte Civil de Solidarité. Pour vous : vous pouvez souscrire tant que vous êtes bénéficiaire du contrat de votre entreprise et inscrit aux effectifs. Pour votre conjoint : vous pouvez demander l adhésion de votre conjoint à l assurance facultative en cas de décès tant que vous bénéficiez du contrat de votre entreprise et êtes inscrit aux effectifs, sous réserve que votre conjoint ne soit pas reconnu invalide 2 e ou 3 e catégorie par la Sécurité sociale ou titulaire d une carte d invalidité. Le capital est librement choisi sous réserve qu il soit au moins égal à euros. Vous pouvez augmenter votre capital en adressant votre demande avant le 31 octobre de chaque année. Sous réserve de formalités médicales, l augmentation prendra effet au 1 er janvier suivant. Formalités médicales Jusqu à euros, il suffit de signer la demande d adhésion qui comporte une déclaration de bonne santé. Si vous n êtes pas en mesure de signer la déclaration de bonne santé, vous devrez remplir un questionnaire médical. Ce questionnaire pourra être éventuellement complété d un examen médical. Au-delà de euros, vous devez remplir le questionnaire médical qui vous sera adressé par l Organisme assureur. Ce questionnaire pourra être éventuellement complété d un examen médical. En cas de demande d augmentation de capital, l acceptation sera soumise à formalités médicales si l augmentation est supérieure à 2 %. Les dispositions ci-dessus s appliquent également en cas de demande d adhésion du conjoint. Durée de la garantie facultative Sous réserve du versement des cotisations, la garantie prend effet au 1 er jour du mois qui suit la réception de la demande ou l acceptation de l assurance en cas de formalités médicales. L adhésion se renouvelle annuellement par tacite reconduction. Vous pouvez résilier votre adhésion ou celle de votre conjoint au 1 er janvier de chaque année en adressant une lettre recommandée à l organisme assureur au plus tard le 31 octobre précédent. Pour vous ou votre conjoint, l adhésion à l assurance décès facultative cesse dès que vous ne bénéficiez plus du contrat collectif Régime ArcelorMittal. La résiliation du contrat collectif Régime ArcelorMittal entraîne aussi la résiliation des adhésions facultatives. Dans ces deux derniers cas, vous pouvez souscrire une assurance individuelle. En cas de départ de l entreprise, vous pouvez, dans les 3 mois qui suivent, souscrire sans formalités médicales, une garantie individuelle pour un capital au plus égal à 40 % de celui précédemment assuré dans la limite de euros. En cas de résiliation du contrat, vous pouvez souscrire, sans délai d attente ni formalités médicales, une garantie individuelle «capital décès» pour un capital au plus égal à celui précédemment assuré sous réserve que vous en fassiez la demande dans les deux mois qui précèdent la date de résiliation du contrat. Cotisations Les cotisations évoluent avec l âge de l assuré (le salarié et/ou son conjoint). Elles sont payables trimestriellement à terme échu par l intermédiaire de l entreprise. 8

9 Les cotisations relatives à l assurance décès facultative doivent être réglées intégralement tant que vous êtes en arrêt de travail et que vous percevez un salaire même partiel ou des indemnités journalières soumises à cotisations URSSAF. Au-delà, l assurance vous est maintenue gratuitement tant que vous percevez des indemnités journalières ou une pension d invalidité de la Sécurité sociale. Age au 1 er janvier Taux de cotisation Cotisation annuelle pour un capital de euros - 35 ans 0,14 % 21,34 de 35 à 39 ans 0,22 % 33,54 de 40 à 44 ans 0,27 % 41,16 de 45 à 49 ans 0,38 % 57,93 de 50 à 54 ans 0,57 % 86,90 de 55 à 59 ans 0,85 % 129,58 de 60 à 69 ans 1,84 % 280,51 Les taux de cotisations ci-dessus sont ceux annexés au contrat collectif Régime ArcelorMittal au 1 er avril Ils sont révisables dans les conditions prévues pour la révision du contrat collectif. Versement des prestations En cas de décès de l assuré, le capital souscrit est versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s). Le capital est versé à la réception de la demande du versement du capital décès. Cette demande est établie par votre entreprise. En cas d invalidité permanente totale, le capital souscrit est versé à l assuré, à sa demande. Le versement du capital met fin à l assurance décès. Désignation des bénéficiaires Le choix du (ou des) bénéficiaire(s) du capital est libre. Il peut être, pour le salarié, différent de celui du contrat collectif ; il est modifiable à tout moment. En l absence de désignation particulière des bénéficiaires, le capital est versé dans l ordre de priorité suivante : au conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut, au partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), à défaut, aux enfants de l assuré par parts égales, à défaut, aux parents de l assuré par parts égales ou en cas de décès de l un deux, au survivant pour la totalité, à défaut, aux héritiers de l assuré à proportion de leurs parts héréditaires. Si vous souhaitez une désignation particulière, votre employeur ou l organisme assureur vous remettra un formulaire comportant des recommandations pour sa rédaction. 9

10 Prolongement de l assurance en cas de Décès Après le départ en retraite Vous bénéficiez du Régime ArcelorMittal qui garantit le versement d un capital en cas de décès. Cette garantie collective cesse à la date d effet de la retraite. Vous avez la possibilité avant votre départ d opter pour le maintien de la garantie Capital Décès à l exclusion des garanties annexes au-delà de votre départ à la retraite. Vous devez effectuer ce choix 5 ans ou 3 ans avant votre départ à la retraite. Pendant cette période de 5 ans ou 3 ans, votre garantie Décès sera réduite. En contrepartie, votre assurance sera maintenue sans versement de cotisations pendant la même durée dans les conditions suivantes : Choix 5 ans avant le départ en retraite Option A5 Vous êtes Marié ou Pacsé Célibataire, veuf, divorcé Pendant les 5 ans avant votre départ 200 % 150 % Pendant les 5 ans après votre départ 130 % 98 % Option B5 Vous êtes Marié ou Pacsé Célibataire, veuf, divorcé Pendant les 5 ans avant votre départ 250 % 190 % Pendant les 5 ans après votre départ 88 % 67 % Choix 3 ans avant le départ en retraite Option A3 Vous êtes Marié ou Pacsé Célibataire, veuf, divorcé Pendant les 3 ans avant votre départ 200 % 150 % Pendant les 3 ans après votre départ 135 % 100 % Option B3 Vous êtes Marié ou Pacsé Célibataire, veuf, divorcé Pendant les 3 ans avant votre départ 250 % 190 % Pendant les 3 ans après votre départ 90 % 68 % Les taux ci-dessus sont appliqués à l assiette des prestations. Pendant la période qui précède votre départ en retraite, l assiette des prestations est déterminée comme celle de la garantie collective Capital Décès. Pendant la période qui suit votre départ, l assiette est égale à 12 fois votre rémunération brute soumise à cotisation URSSAF perçue au cours du mois précédant votre départ à la retraite, à laquelle s ajoutent les éléments variables soumis à cotisation URSSAF perçus au cours des 12 derniers mois. Les primes et indemnités liées au départ à la retraite sont exclues. Au moment de votre départ à la retraite, il sera établi, en double exemplaire, une attestation précisant la période de maintien de la garantie, l assiette des prestations et le montant du capital garanti. 10

11 A l issue de la période de maintien de la garantie décès, vous pouvez, dans les 3 mois qui suivent, souscrire sans formalités médicales, une garantie individuelle pour un capital au plus égal à 40 % de celui précédemment assuré dans la limite de euros. Cas particuliers d application Cette option ne s applique pas à la garantie facultative. Un départ en pré-retraite avec maintien de la garantie collective ne modifie pas la nature de la décision. En cas de départ de l entreprise avant votre retraite entraînant votre radiation de la garantie collective, la durée de maintien après votre radiation est égale au nombre de mois écoulés entre la date de votre choix et celle de votre départ de l entreprise. La réduction du capital ne concerne que le capital en cas de décès. Si vous étiez reconnu invalide 3 e catégorie avant 60 ans, c est le capital de la garantie collective qui vous serait versé. Si vous ne souhaitez pas réduire votre capital avant votre départ en retraite, vous pouvez adhérer à une garantie individuelle. Vous choisirez le montant du capital et les cotisations tiendront compte de ce montant et de votre âge. Sur votre demande, un dossier d adhésion vous sera remis par votre employeur ou l organisme assureur. VOS INTERLOCUTEURS AU GROUPE MALAKOFF MÉDÉRIC Malakoff Médéric Direction régionale de Metz 16/18 rue de Queuleu METZ CEDEX 3 Service Prévoyance DÉCÈS Tél. :

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13 régime complémentaire Prévoyance Demande de prolongement de la garantie décès Après le départ en retraite (à remettre à votre employeur) Nom patronymique (de naissance)... Nom d usage (d épouse)... Prénoms (état civil)... Date de naissance Lieu de naissance... N de sécurité sociale Adresse... code postal ville... Société du Groupe ArcelorMittal... siren Etablissement... Catégorie professionnelle... Je soussigné, désire prolonger l assurance décès après mon départ en retraite prévu le Pendant les 5 ans ou 3 ans (1) qui précédent le départ, je souhaite être assuré pour un capital de (2) : OPTION A OPTION B Marié 200 % du salaire 250 % du salaire Célibataire veuf divorcé 150 % du salaire 190 % du salaire Trois mois avant mon départ effectif de l entreprise, je vous signalerai la date d effet de ma retraite. Vous m adresserez alors une attestation d assurance précisant la période de maintien et le montant du capital garanti. Fait à..., le... Signature (1) Rayer la mention inutile (2) Cocher la case correspondante Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre dossier. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 vous pouvez demander leur retrait ou leur rectification en vous adressant par écrit à notre organisme. Sauf opposition justifiée de votre part, ces informations feront l objet d un enregistrement informatique exclusivement réservé à l usage du service des prestations.

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15 régime complémentaire Prévoyance Assurance facultative en cas de décès Demande d adhésion (à remettre à votre employeur) Salarié bénéficiaire du régime ArcelorMittal Nom patronymique (de naissance)... Nom d usage (d épouse)... Prénoms (état civil)... N de sécurité sociale Société du Groupe ArcelorMittal... siren Etablissement... Catégorie professionnelle... Fait à..., Fait à..., le... le Signature du salarié Signature de l'employeur Assuré : Le Salarié Le conjoint Nom patronymique (de naissance)... Nom d usage (d épouse)... Prénoms (état civil)... Date de naissance N de sécurité sociale Adresse... code postal ville... Je soussigné, désire souscrire un capital de e. A effet du (1) Déclaration d état de santé de l assuré (2) Je déclare sur l honneur être en bonne santé, ne pas être en arrêt de travail, ne pas bénéficier d indemnités journalières ou d une pension d invalidité, ne pas avoir été malade pendant plus de 2 mois consécutifs au cours des 2 dernières années écoulées, ne pas suivre actuellement de traitement médical pour maladie grave, ne pas envisager d intervention chirurgicale importante. Je ne suis pas en mesure de signer la déclaration de bonne santé, veuillez m adresser un questionnaire médical. Déclaration des bénéficiaires en cas de décès (2) Je désire que le capital en cas de décès soit versé : - en priorité à mon conjoint non séparé judiciairement, - à défaut, à la personne à laquelle je suis lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) - à défaut, à mes enfants vivants ou représentés, nés ou à naître, - à défaut, à mes parents par parts égales et en cas de décès de l un deux, au survivant pour la totalité, - à défaut, à mes héritiers à proportion de leurs parts héréditaires. Je souhaite remplir une désignation particulière de bénéficiaires que vous voudrez bien m adresser. L assuré est informé que le contrat est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de l assuré. L assuré déclare donner son consentement à l organisme assureur, pour une assurance supplémentaire en cas de décès prévue au contrat d assurance temporaire collective souscrit par l employeur signataire du présent document. Cette demande est à remettre par le salarié à l employeur ci-dessus. Si les cotisations sont versées à l Organisme assureur par l employeur, le salarié autorise celui-ci à en prélever le montant sur son salaire. Fait à..., le... Signature de l'assuré (1) L adhésion part du 1 er jour du mois civil choisi par l assuré, (2) Cocher la case correspondante.

16 URRPIMMEC Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 15 avenue du Centre - Guyancourt Saint Quentin Yvelines cedex Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social - 21 rue Laffitte Paris - Tél Fax malakoffmederic.com IONIS Prévoyance Institution régie par le Titre III du livre IX du Code de la sécurité sociale - Institution de Prévoyance n SIREN Siège social - 50, route de la reine Boulogne Billancourt cedex - aprionis.fr ADPL

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