La douleur thoracique aux Urgences

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1 La douleur thoracique aux Urgences Pierre Mols Service des Urgences CHU Saint-Pierre Grande Journée de Médecine Générale, Tournai

2 Anatomie thorax

3 Douleur thoracique fréquent en salle d urgence symptôme d une affection qui ne met pas symptôme d une affection qui ne met pas en danger le patient la plupart du temps

4 Douleur thoracique La probabilité d être devant un infarctus : faible en médecine générale (<5%) modérée en salle d urgence ( %) forte en u.s.i. coronaires (+ 50%).

5 Origines des douleurs thoraciques Syndrome coronarien aigu, toutes présentations confondues Péricardite Pleurite Dissection aortique Œsophagite, ulcère gastrique Zona Névralgies intercostales Déchirure musculaire intercostale Fracture de côte(s) Chondrite des articulations chondro-sternale Syndrome de Tietze Inflammation, entorse, des articulations costales postérieures Embolie pulmonaire Pneumothorax spontané Fracture du sternum.

6 Douleur thoracique Symptôme Gravité? OUI Traiter et chercher la cause en même temps NON Chercher la cause puis la traiter

7 Symptôme Gravité? Traiter et chercher un diagnostic en même temps OUI Traiter et chercher la cause en même temps Démarche ABCDE Algorithme ALS 4H et T Chercher, trouver, traiter

8 4H Hypoxie Hypovolémie HypoK, hyperk, troubles ioniques Hypothermie 4T Toxiques Tamponnade cardiaque Pneumothorax sous Tension Thromboses E Péri arrêt ou arrêt cardiaque Dégager airway, O2, aspiration trachéale, canule Guedell, A ventilation ballon, Intubation, Disability État neurologique AVPU GCS Pupilles glycémie D 4M Massage cardiaque externe Mise en perfusion Monitoring cardiaque Médicaments C B RR, ausculter, palper, regarder SpO2, O2, intubation 4P Pouls Pression artérielle Précharge Perfusion capillaire

9 Symptôme Gravité? Non Chercher un diagnostic traiter la cause par une prise en charge normale

10 Douleur thoracique et Syndrome coronarien Le syndrome coronarien est grave Il touche de 19 à nouveaux cas chaque année (Belgique) Un ECG doit donc être pratiqué dès l admission du patient Prise de paramètres (TA, RC, SpO2, t, RR)

11 N-STEMI Obstruction incomplète de l artère coronaire Caillot riche en plaquettes Pronostic identique ou plus grave que STEMI Jamais de thrombolyse PCI (PTCA 1aire chez les NSTEMI en choc et les NSTEMI à risques CV élevés Score de Grace>140)

12 H 38 ans

13 H 51 ans D+ thoraciques

14

15 N-STEMI et ECG L ECG est souvent normal ou faiblement altéré Rectitude et sous décalage du segment ST-T(spécifique) Inversion symétrique de l onde T

16 Infarctus N-STEMI: traitement Appliquer le protocole N-STEMI Prévenir le cardiologue de garde Hospitaliser le patient à l unité coronaire

17 Traitement STEMI PTCA accessible endéans 120min Douleur thoracique 0 à 12h Douleur thoracique 12-24h et ischémie persistante N-STEMI Monitoring Voie veineuse + Préserver la radiale droite + Préserver la radiale droite Morphine + + Oxygène SpO % SpO % Nitrés + + Aspirine + + Bêtabloquant Décision à l UC Décision à l UC Enzymes cardiaques A prélever A prélever Enoxaparine (Clexane ) 0,5 mg/kg IV (pas d adaptation à la fonction rénale) Sans délai : 1 mg/kg/12h SC (! à adapter à la fonction rénale) A l arrivée au cathlab ajouter 0.25 mg/kg IV Ticagrelor (Brilique ) Oui sans délai Préciser heure et lieu d administration : ambulance, garde, cathlab Pas en SMUR, ni aux Urgences Après coro et décision PCI Coronarographie Oui sans délai Endéans les 2 heures si situation 4 Endéans les 24h si score de GRACE >140 Endéans les 72h si situation 5 Salle de destination UC UC

18 STEMI Obstruction complète de l artère coronaire PCI ou thrombolyse Caillot riche en fibrine

19 H 55 ans + thoraciques

20 H 61 ans D+ thoraciques

21 F 66 ans D+ thoraciques

22 H 58 ans D+ thoraciques

23

24 112 STEMI: traitement en 2014 Appliquer le protocole STEMI Prévenir la salle de coronarographie et le cardiologue de garde Après la coronarographie, le patient est hospitalisé à l unité coronaire

25 Traitement STEMI PTCA accessible endéans 120min Douleur thoracique 0 à 12h Douleur thoracique 12-24h et ischémie persistante N-STEMI Monitoring Voie veineuse + Préserver la radiale droite + Préserver la radiale droite Morphine + + Oxygène SpO % SpO % Nitrés + + Aspirine + + Bêtabloquant Décision à l UC Décision à l UC Enzymes cardiaques A prélever A prélever Enoxaparine (Clexane ) 0,5 mg/kg IV (pas d adaptation à la fonction rénale) Sans délai : 1 mg/kg/12h SC (! à adapter à la fonction rénale) A l arrivée au cathlab ajouter 0.25 mg/kg IV Ticagrelor (Brilique ) Oui sans délai Préciser heure et lieu d administration : ambulance, garde, cathlab Pas en SMUR, ni aux Urgences Après coro et décision PCI Coronarographie Oui sans délai Endéans les 2 heures si situation 4 Endéans les 24h si score de GRACE >140 Endéans les 72h si situation 5 Salle de destination UC UC

26

27 Clinique d infarctus et ECG normal Penser à une dissection aortique CT scan thoracique avec contraste? Echographie trans-œsophagienne? Discussion collégiale entre l urgentiste, le cardiologue, le radiologue et tout autre spécialiste compétent

28 Douleur thoracique compatible avec SCA et ECG normal Réaliser un ECG à l admission, puis après 30 minutes, 1, 2 et 4 heures. Analyser finement les segments ST-T et voir s il existe une instabilité de l ECG à ce niveau Dosage de la troponine T0, 2h et 4 h Si la troponine risque de N-STEMI Rechercher les facteurs de risques qui augmentent la probabilité d un SCA

29 Facteurs de risque d un SCA Tabagisme actif HTA Diabète Antécédent d infarctus ou angine de poitrine connue, ou CABG ou Stent d une artère coronaire. Âge Sexe masculin Plus rarement : thrombophilie connue ; existence connue d une homocystéinémie ; présence d une élévation du Lpa, d anticorps anticardiolipine, etc

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