LA VITAMINE D: ACTUALITES EN DR Helene PETIT-BHOYROO RHUMATOLOGUE 10 JUIN 2015

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1 LA VITAMINE D: ACTUALITES EN 2015 DR Helene PETIT-BHOYROO RHUMATOLOGUE 10 JUIN 2015

2 Les APPORTS DE VITAMINE D L alimentation occidentale (poissons gras) n apporte que 100 UI de Vit D par jour pour des besoins estimés entre 800 et 2000 UI par jour La synthèse CUTANEE est la principale source d apport de vitamine D Produite dans les couches profondes de l épiderme A partir du 7 dehydrocholestrol Sous l action d un rayonnement UVB (290 a315nm)

3 VITAMINE D : METABOLISME

4 TAUX Carence vitaminique Insuffisance Vitaminique Taux de 25(OH)D Ng/ml Nmol/l <10 < Taux recommandés Possible intoxication >150 >175

5 PREVALENCE DU DEFICIT EN VITAMINE D 8 français sur 10 sont carencés, du Nord au sud Etude épidémiologique française SU VI MAX (13000 volontaires): 78% des femmes ont un taux de Vit D <30ng/ml, Moyenne d'âge 47 ans 90% de la population âgée de >75 ans est carencée en Vitamine D Raisons: Apports alimentaires Insuffisants Sous exposition au soleil Moindre synthèse cutanée Prevalence du surpoids et de l obésité Facteurs génétiques Facteurs culturels (crème solaire, vetements..)

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7 Vitamine D: Carence par pays

8 La Vitamine D à La Reunion Dépistage par le médecin Généraliste Etude récente décembre 2012 à Janvier 2014 menée chez des sportifs de haut niveau, jeunes et en bonne santé (102 sujets) 57% Insuffisance en Vit D <30ng/ml 8.9% taux de Vitamine D <20ng:ml

9 Les individus qui ont, dans une population donnée (par ex 1000 individus de 45 à à 65 ans), les concentrations sériques de Vitamine D les plus les plus élevées sont les plus jeunes les plus minces les plus sportifs résidant dans la partie sud du pays ceux qui passent du temps dehors les non fumeurs ceux qui consomment du poisson

10 EFFETS OSSEUX DE LA VITAMINE D

11 Absorption intestinale de calcium corrélé au taux sérique de 25OHD Elle est MAXIMALE (65%) pour un taux de vit D >32ng/ml Relations ETROITES et INVERSE entre taux de Vit D et taux de PTH Association entre le taux sérique de 25OHD et les valeurs de densité minérale osseuse Etude NHANES III individus Réduction des fractures de HANCHE et non vertébrales dans la plupart des études si apport journalier de 25OHD d au moins 800 UI/j Bischoff-Ferrarri JAMA 2005;293:

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13 EFFETS OSSEUX d un DEFICIT En VIT D Stimulation de la PTH en dessous du taux de 30ng/ml indépendamment de la calcémie RACHITISME chez l enfant, OSTEOMALACIE chez l adulte Risque d OSTEOPOROSE, de fractures Inefficacité des traitements anti-ostéoporotiques (Bisphosphonates :alendronate,risedronate ) :la supplémentation en vitamine D est un préalable nécessaire à un traitement de fond de l OP et à son efficacité

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16 EFFETS EXTRA OSSEUX DE LA VITAMINE D

17 Moins connus mais Multiples Nombreuses publications Meta analyse de 18 essais randomisés controlés sur patients suggère qu un apport régulier de vitamine D entre 300et 2000UI/j est associé à une diminution du risque de mortalité de 7%.

18 VITAMINE D: HORMONE

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20 Vitamine D : ORGANES CIBLES

21 Diabète insulino dépendant Cancers: Sein, Colorectal Parkinson, sclérose en plaques Stimulation de l immunité, réduction du risque d infection, de tuberculose, de grippe affections nosocomiales Maladies auto-immune: polyarthrite Rhumatoïde, lupus Maladies cardiovasculaires Réduction du risque d éclampsie chez la femme enceinte

22 EFFETS MUSCULAIRES DE LA VIT D Récepteurs de Vit D (VDR)dans la cellule musculaire et dans le SNC expliquent effet bénéfique de la Vit D sur la fonction musculaire et la coordination ETUDE NANHES (National Health and nutrition Examination Survey) : 4100 patients >60ans: diminution Fonction Musculaire si taux VITD <40ng/ml Meta analyse (6 études sur 1237 patientes) : réduction de 22% des chutes si taux de vit D >30ng/ml Bischoff-Ferrari HA, JAMA 2004;16:

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24 Vitamine D et Polyarthrite Rhumatoïde 206 patients PR évoluant depuis moins de 6 mois, non traités par corticoïdes ---- Association INVERSE entre taux de 25OHD et le Nombre d Articulations douloureuses, le taux de CRP et les scores d activité et de qualité de vie Patel S, Arth Rheumatism, 2007 Inhibition par la 1-25 OH D de la proliferation des cellules Th1, diminution production des cytokines et modification production Interleukines (Il6)

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26 Vitamine D et Lupus systémique Risque de carence lié aux consignes d éviction solaire Travaux récents rapportent une association entre taux bas de 25OHD et activité plus forte du lupus Taux de 25OHD >30ng/ml pourrait s accompagner d une diminution du risque de poussées Abou-Raya, AJ Rheumatol 2013 Physiopathologie: le calcitriol bloque les effets de l interferon alpha, cytokine centrale dans la physiopathologie du lupus

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28 Vitamine D et SAPL (Syndrome Des Antiphospholipides) Etude de Agmon-Levin 2011: taux bas de 25OHD chez 179 patients SAPL / 141 contrôles sains Taux bas de 25OHD associé à la survenue de certaines manifestations thrombotiques du SAPL

29 Vitamine D et MICI (maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin) Essai randomisé en double aveugle controlé mené sur 108 patients porteurs d un Crohn en rémission, Suivis pendant un an Comparaison de la prise de 1200UI/j à un placebo Supplémentation permet de réduire de façon modérée mais significative du nombre de rechutes (p=0.06)

30 VITAMINE D ET ARTHROSE Les Chondrocytes expriment le récepteur de la Vitamine D Une carence en vitamine D peut augmenter le catabolisme du cartilage MAIS 2 études longitudinales ne retrouvent pas d association avec le risque de pincement articulaire

31 Vit D et syndrome douloureux chronique Etude menée en 2003 chez 150 patients JEUNES admis aux Urgences et etiquettés fibromyalgie, syndrome dépressif ou Sd de fatigue chronique 93% carence vitaminique méconnue(<20ng/ml) et 28% carence sévère(<8ng:ml) Régression des douleurs avec la supplémentation

32 VITAMINE D et DIABETE Type I Birth Cohort Study enfants nés en 1969 en Laponie et Nord de la Finlande suivis jusqu' en UI de vitamine D pendant la 1 année: le risque de développer un DT1 avant l'âge de 30 ans était réduit de pres de 80% Un enfant en Finlande à 400 fois plus de risque de présenter un diabète qu un enfant au Venezuela LA SUPPLEMENTATION EN VITAMINE D PROTEGERAIT CONTRE LE DEVELOPPEMENT d Un DIABETE DE TYPE 1 Hipponen E et coll, Lancet 2001(3):

33 VITAMINE D et Diabète de Type 2 Revue de la littérature entre 2007 et 2011 Apport de 500 UI /j réduit de 13% risque de développer Diabète type 2 par rapport a 200 UI/j Sujets avec un taux sériques de vit D>25ng/ml auraient 43% de risque en moins de développer un diabète de Type 2 que ceux avec un taux <14ng/ml

34 VITAMINE D et RISQUE CARDIO VASCULAIRE Le VDR est exprimé par les cellules endothéliales des vaisseaux et dans les cardiomyocytes Cinq revues systématiques qui ont rapporté relation Inverse entre cardiopathies ischémiques et nombre heures ensoleillement Lien significatif entre taux BAS de vit D et Elévation de la TA Forman JP, Hypertension 2007;49:1063-9

35 VITAMINE D et OBESITE Vit D: liposoluble, stockée dans les adipocytes Lorsque l IMC augmente de 10%, le taux de Vitamine D circulante baisse de 4% Les personnes maigres sont moins carencées en Vitamine D Am.J.Clin.Nutr.2000;72: ; Am.J.Clin.Nutr.2011;94:95-103

36 VITAMINE D ET STATINES Responsabilité carence en Vitamine D suspectée dans la myopathie induite par les statines Etude de Ahmed(2009) : 621 patients sous hypo cholestérolémiants, 128 myalgiques avec taux sérique de vitamine D bas, régression 9 fois sur 10 des myalgies après supplémentation en vitamine D Syndrome métabolique associé à des taux abaissés de Vit D Taux élevé de vit D réduit de 43% le risque de syndrome métabolique (méta analyse portant sur sujets)

37 Etude cas-témoins réalisée a partir du suivi de 7millions de sujets appartenant au personnel militaire américain: Vitaminémie D>99nmol/l est associée a VITAMINE D et Sclérose en Plaques Gradient Nord-sud marqué Etudes épidémiologiques :personnes vivant sous le 35 de Latitude dans les 10 premières années de leur vie, ont un risque de développer une SEP diminué de 50% Ponsonby AL, Toxicology 2002

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39 Vitamine D et performances Cognitives Une revue systématique Concentration de vitamine D plus basse dans le groupe de patients atteints de la maladie d Alzheimer

40 VITAMINE D ET DMLA Forte concentration de Vit D pourraient proteger femmes agées de moins de 75 ans d une DMLA precoce NHANES III (n=7732 dont 11% de DMLA) Relation inverse entre le taux de Vitamine D et La prévalence de la DMLA(quintile sup vs quintile inf) Parekh et al, Arch Ophtlamo, 2007

41 Vitamine D et GROSSESSE Trois revues systématiques Relation significative entre taux de vitamine D <50nmol/l et survenue d évènements indésirables de grossesse tels que Pré Eclampsie, Diabète gestationnel, Prématurité, Retard de croissance in utero Indication Supplémentation en vitamine D dès le 6eme mois de grossesse sans Dosage préalable

42 Vit D et Maladies Infectieuses Trois revues systématiques Supports expérimentaux: vit D supprime activité des cytokines pro inflammatoires, role dans la synthèse de peptides antimicrobiens Lien entre vit D et infections du tractus respiratoire(syndrome grippal ) Par ailleurs, lors de la récente épidémie de grippe A H1N1, (au Canada et aux USA) : Meilleure resistance à l infection grippale chez les personnes ayant un bon statut vitaminique D. Les autorités sanitaires recommendent que l on donne de la vitamine D lors des périodes d épidémies grippales Administration de 2000 UI/j vit D réduit fréquence des Inf respiratoires Carence en vitamine D et tuberculose (BK sensible a l ensoleillement et à la vitamined et tué par Cathelicidine synthetisee par macrophages) Niels Finsen, Prix Nobel, 1903

43 Vit D et ASTHME Nombre très important d études qui ont montré un lien entre le taux de vitamine D dans le sang et la sévérité de l asthme 91% des personnes qui ont déficit important en Vit D (< à 20 ng/ml) ont un asthme sévère, contre seulement 50% pour les personnes ayant un taux de Vit D normal (> à 30 ng/ml). De plus, un taux élevé de Vit D dans le sang était associé à un moindre risque d hospitalisation ou d admission aux urgences, à la suite de difficultés respiratoires. la Vit D réduit l hypersensibilité bronchique, et diminue l inflammation des voies aériennes, ce qui expliquerait ses effets bénéfiques sur l asthme. Montero-Arias F, Sedó-Mejía G, Ramos-Esquivel A. Vitamin d insufficiency and asthma severity in adults from costa rica. Allergy Asthma Immunol Res Sep;5(5):283-8.

44 LA VITAMINE D, UNE HORMONE UTILE CONTRE LE CANCER?

45 Des données expérimentales solides cancers plus fréquents dans les pays du Nord que dans les pays du Sud La vitamine D inhibe la prolifération des cellules en les bloquant en phase G1, en activant la synthèse des protéines p21 et p 27 Elle module la production de certains oncogènes et favorise l'apoptose de certaines cellules cancéreuses en bloquant la protéine Bcl-2 Elle favorise la différenciation des cellules tumorales, réduit l'angiogenèse et le risque de dissémination métastatique.. Ooi LL, Cancer Res. 2010;70: Bouillon R, J Bone Miner Res. 2008;23:974-9

46 Certains résultats cliniques sont négatifs Absence de lien démontré entre la concentration sérique de 25OH vitamine D et Le risque de survenue de cancer de prostate Le risque de rechute du cancer de la prostate traité Le risque de survenue du cancer du pancréas Le risque de cancer de l ovaire ou l endomètre Le risque de cancer du Poumon,, œsophage, estomac, Reins, LMNH: Holt, Cancer Epidemiol, 2013

47 Le cancer Colique Il existe un lien entre une faible concentration sérique en 25OHD et un risque accru de cancer Colique Gorham ED, Am J Prev Med, 2007;32: Meta analyses d Etudes observationnelles (cohorte de volontaires sains suivis huit ans en 2009) suggèrent une relation entre les taux sériques de 25OHD et cancer COLO RECTAL (taux de vit D >33ng/ml divise par 2 le risque de développer cancer colorectal) Une concentration élevée de vitamine D est associée à un meilleur pronostic du cancer colique

48 Une concentration elevée de Vitamine D est associée à un meilleur pronostic de cancer colique (Ng K, et al. J Clin Oncol. 2008;26[18]:

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50 Le cancer du sein Le risque de cancer du sein pourrait décroitre avec l élévation de la concentration sérique de la Vitamine D L Etude française E3N montre que la concentration de vitamine D>75nmol/l est associée avec une réduction de 25% de l incidence du cancer du sein L administration de 2000UI de 25OHD par jour réduirait de le nombre de cancers du sein/an aux USA Garland CF, J Steroid Biochem Mol Biol.2007;103:708-11

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52 Apres le Traitement du Cancer du Sein 4 études Prospectives Plus la concentration serique de Vit D est elevée, plus le pronostic de cancer est bon Le risque de rechute est divisé par 2 a 3 chez les patientes dont la Vit D est > a 70nmol/l par rapport aux patientes carencées

53 CE QU IL FAUT RETENIR

54 QUELS PATIENTS FAUT-IL SANS DOSAGE: SUPPLEMENTER? Patients>75ans en institution Femme enceinte Enfants pendant la croissance AVEC DOSAGE Osteoporose, Osteopathies Cancer colon, sein, melanome Maladies auto immunes, systemiques, digestives Syndromes de Malabsorption Maladies neuromusculaires

55 INDICATIONS DU DOSAGE DE 25OHD OTEOPOROSE AVEREE SUSPICION DE RACHITISME ou OSTEOMALACIE PERSONNES AGEES FAISANT DES CHUTES SUIVI AMBULATOIRE DE L ADULTE TRANSPLANTE RENAL TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L OBESITE MYALGIES INEXPLIQUEES Sujet devant recevoir une CORTICOTHERAPIE ou sous corticothérapie au long cours ATTENTION: pas d indication systématique chez les plus de 65 ans pour qui on envisage un traitement de supplémentation préventive car probabilité de déficit très élevé et probabilité de surdosage quasi nul

56 Combien de temps faut-il supplementer? Chez l adulte suivi pour une pathologie sérieuse: A VIE L Arrêt de la supplémentation provoque le retour à la carence dans un délai de 12 mois

57 APPORTS VITAMINIQUES PAR ALIMENTS Huile de Foie de morue Sardines à l huile Œuf dur Beurre Ration quotidienne nécessaire pour couvrir les besoins 1.5cuilllere a café 20 sardines 22 œufs moyens 5 plaquettes de 250 gr Ration hebdomadaire nécessaire pour couvrir les besoins 10,5 cuillères à café 140 sardines 154 œufs moyens 35 plaquettes des 250 gr

58 SCHEMAS THERAPEUTIQUES International Osteoporis Fundation position statement. Osteoporis Int.2010;21:

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60 Traitement PREVENTIF et d ENTRETIEN 800 à 1200 UI /j Ou UI/3mois Ou 5600 à7000 UI/semaine 15 mn d ensoleillement 2-3 fois/sem, 15% du corps (= 430UI vitd)

61 EXPOSITION SOLAIRE Exposition solaire : excellent moyen Mais insuffisant si; insuffisance ou sujets à risque d hypovitaminose D Exposition quotidienne de 15 à 20 min, de 30% surface corporelle ( bras ou jambe), et entre 10 à 15h (=430UI VIT D)

62 Traitement Curatif OBJECTIF TAUX>30ng/ml Pas de schéma universel -si taux<10: 4 ampoules de Ui espacées de 15 jours -si 10<Taux<20: 3 ampoules de UI espacées de 15j -si 20<Taux<30: 2 ampoules de UI espacées de 15j

63 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES Vitamines D naturelles Ergocalciférol: Stérogyl flacon(400 UI/goutte) Cholécalciférol: Uvédose (1amp:100000UI), ZYMAD flacon 300UI/goutte Vitamines D3 hydroxylées 25(OH)D3: Dédrogyl 1alpha(OH)D3: Un-Alpha 1,25(OH): Rocaltrol

64 CONCLUSIONS

65 Pensez à supplémenter systématiquement en Vitamine D les seniors et les sujets à risque Dosage 25OHD pas indispensable, risque de Surdosage faible Taux recommandé UI/j ou doses de charge pour améliorer l observance Objectif : Taux serique de 25OHD autour de 30ng/ml ou 75nmol/l Effets extra-osseux toujours à l étude

66 SITES INTERNET GRIO ( Groupe de Recherche et d Intervention sur les Osteoporoses) HAS (Haute Autorite de Santé) The VitamineD Society Societe Francaise de Rhumatologie (SFR) International Osteoporosis Fundation

67 MERCI DE VOTRE ATTENTION!