citadoc Journée médicale 23 ème du CHR de la Citadelle Samedi 1 er décembre 2012 Palais des Congrès - Liège novembre ème journée médicale

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1 Organe de communication intermédicale à l attention des médecins généralistes citadoc novembre ème journée médicale 23 ème Journée médicale du CHR de la Citadelle Samedi 1 er décembre 2012 Palais des Congrès - Liège

2 Citadoc on line : Vous y trouverez les textes au format PDF sur Editeur responsable Dr M. DUSART Graphisme Unijep Kaiser Av. Georges Truffaut, 47 B-4020 Liège Coordination Service Communication M. Heuschen Site de la Citadelle boulevard du 12 e de Ligne, Liège tél. : 32 (0) Site du Château Rouge rue du Grand Puits, Herstal tél. : 32 (0) Site de Sainte-Rosalie rue des Wallons, Liège tél. : 32 (0) Comité de rédaction Born Jacques ; Clanet Matthieu ; Compere Christophe ; Collignon Laurent ; Dandrifosse Anne-Catherine ; Dusart Michelle ; Gillard Christian ; Goffin Frederic ; Lecoq Eric ; Leva Jean-Michel ; Senterre Jean-Marc ; Warling Xavier

3 Sommaire P rogramme E ditorial E xposés scientifiques Président : Dr J.M. SENTERRE Modérateur : Dr C. EUBELEN E xposés d éthique Présidente : Dr M. DUSART Modérateur : Dr J.M. LEVA Usage des nouvelles molécules anticoagulantes dans la pratique quotidienne Dr JM. Minon, Dr Ph. Borgoens et Dr H. Appeltants p 6 Apport du SPECT-CT en médecine générale? Dr F. Daenen p 12 «Nouveautés dans le traitement substitutif de la ménopause». Dr A. Pintiaux, Dr M. Nisolle p 17 Concombre ou viande hachée, que peut-on encore manger? (le SHU en question) Dr M. Moonen p 37 Gestion en médecine ambulatoire des infections liées aux soins hospitaliers. Dr E. Firre p 41 Antibiotiques et grossesse. Dr J. Janssens, Pr P. Emonts p 46 Infiltrations des articulaires postérieures (zygoapophysaires) Dr P. Cornet p 20 Infiltrations foraminales ou périradiculaires Dr L. Collignon, Dr F. Maisse, Dr M. Ote, Dr C. Sherrington, Dr M. Tebache p 23 Bonne utilisation des antalgiques en cancérologie Dr C. Dresse, Dr JP. Salmon p 25 L adolescent en consultation. Quand s inquiéter? Dr F. Dominé p 31 3

4 Exposés scientifiques Usage des nouvelles molécules anticoagulantes dans la pratique quotidienne Programme Drs JM Minon, Ph Borgoens et H Appeltants E xposés scientifiques Président : Dr J.M. SENTERRE Modérateur : Dr C. EUBELEN E xposés d éthique Présidente : Dr M. DUSART Modérateur : Dr J.M. LEVA MATIN : scientifique APRES-MIDI : éthique 8 h 30 Accueil 9 h Les nouveaux anticoagulants la révolution? Dr JM. MINON, Dr H. APPELTANTS Apport du SPECT-CT en médecine générale? Dr F. DAENEN 14h Concombre ou viande hachée, que peut-on encore manger? (le SHU en question) Dr M. MOONEN Gestion en médecine ambulatoire des infections liées aux soins hospitaliers. Dr J.M. SENTERRE, Dr E. FIRRE «Nouveautés dans le traitement substitutif de la ménopause». Dr A. PINTIAUX 10h30 Pause café 10 h 50 «Nouvelles techniques non chirurgicales dans le traitement de la douleur rachidienne». Dr L. COLLIGNON, Dr P. CORNET 15h30 15h50 Pause café Antibiothérapie et grossesse. Dr J. JANSSENS, P r P. EMONTS Surconsommation des antibiotiques en médecine générale : mythe ou réalité? Pr H. GOOSSENS (UZA) Bonne utilisation des antalgiques en cancérologie Dr C. DRESSE, Dr JP. SALMON L adolescent en consultation. Quand s inquiéter? Dr F. DOMINE 12h30 Déjeuner 17h Clôture 4

5 Editorial Chers confrères, Nous vous souhaitons la bienvenue à la 23ème journée de la Citadelle. Les sujets du matin traiteront à la fois de la médecine pratique (traitement substitutif de la ménopause, bonne utilisation des antalgiques en cancérologie au chevet du patient, nouvelles classes thérapeutiques) et de nouvelles techniques d investigation (SPECT CT). On épinglera la médecine de l adolescent qui est un sujet original et mal connu dans un domaine où les généralistes sont pourtant souvent au premier plan. On insistera aussi sur la prise en charge des douleurs de la colonne et des douleurs de type radiculaires qui s est fort améliorée ; dans ce cadre, nous avons choisi de discuter de quelques techniques parmi les nombreuses développées conjointement par les équipes de physiothérapie et d anesthésiologie. L après midi nous permettra de faire le tour d un nouveau genre d épidémies auxquelles nous sommes de plus en plus souvent confrontés. Celles-ci sont causées par des germes multi résistants et nous nous intéresserons plus particulièrement à leur passage du milieu hospitalier vers le secteur ambulatoire. La surconsommation d antibiotiques est dans ce cadre un peu la bouteille à encre. Le généraliste, principal prescripteur d antibiotiques, a parfois l impression qu il est rendu seul responsable de cette surconsommation alors que la responsabilité est partagée mais celle-ci doit être replacée dans son contexte. En effet, à la fin des années 1990, la Belgique était le deuxième pays européen (sur 20) ayant la plus forte consommation d antibiotiques. Elle a réagi de manière adéquate en créant en 1999 la Commission belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC). Celleci est une instance fédérale ayant une base scientifique forte qui vise la promotion d une consommation d antibiotiques rationnelle en Belgique et qui lutte contre l augmentation de la résistance aux antibiotiques. Le médecin de famille a une place centrale dans ces bonnes pratiques ; il doit, en permanence intégrer les recommandations émises et les légitimes peurs de complications. On sait en effet que de nombreux Généralistes ont déjà été confrontés à un ou plusieurs cas de complications graves après avoir évité ou postposé une antibiothérapie. Par ailleurs, le généraliste est souvent confronté à des patients présentant des pathologies multiples et complexes qui l amènent à préférer une couverture médicamenteuse large parfois mal comprise par la deuxième ligne. Un autre facteur qu il doit prendre en compte est également la pression exercée par les patients eux-mêmes. Les mécanismes qui peuvent expliquer la consommation d antibiotiques en pratique ambulatoire dépassent donc très largement la simple microbiologie et l épidémiologie. Des facteurs socioculturels (propension à consulter) et structurels (système libéral à l acte) expliquent comment une offre de soins et une demande inappropriées s auto-entretiennent. Le traitement des infections chez la femme enceinte est, à cet égard, un bon exemple de prescription raisonnée. Nous vous souhaitons une excellente journée. Dr Jean-Michel Leva Dr Jean-Marc Senterre Dr Michelle Dusart 5

6 Exposés scientifiques Usage des nouvelles molécules anticoagulantes dans la pratique quotidienne Drs JM Drs Minon, JM Minon, Ph Borgoens Ph et et H Appeltants H I. Introduction Les nouveaux anticoagulants oraux, (NACO) anti-iia et anti-xa, ont comme caractéristiques communes d être à absorption et effet rapides, administrés à doses fixes et ne nécessitant pas de contrôles biologiques. Le rivaroxaban (Xarelto ), inhibiteur du facteur X activé et le dabigatran (Pradaxa ), inhibiteur direct de la thrombine activée, sont aujourd hui remboursés dans la prévention des accidents thromboemboliques chez les patients en fibrillation auriculaire (FA) et dans la thromboprophylaxie post chirurgie orthopédique. Cette dernière indication ne sera pas abordée dans ce texte où nous limiterons au traitement au long cours. Le remboursement dans le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse est attendu pour Dans ces indications, ces nouvelles classes d anticoagulants ont montré leur équivalence avec les héparines et les AVK voir une meilleure efficacité avec une diminution du risque d hémorragie cérébrale dans la FA. Mais, en contre partie, à l heure actuelle, elles n ont pas d antidote. II. Indications II.a. La fibrillation auriculaire non valvulaire Chez la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire, un traitement anticoagulant au long cours doit être envisagé en prévention d un accident embolique. La prévalence de la fibrillation auriculaire augmente considérablement à partir de 60 ans : alors qu elle concerne 0.2% des patients de moins de 55 ans, elle peut toucher plus de 25% des hommes au-delà de 85 ans (proportion un peu moindre chez les femmes) et elle est responsable d un AVC sur 3 après 80 ans. La décision de débuter un traitement anticoagulant met en balance le risque thrombotique d une part en se basant sur le score CHA2DS2-Vasc et le risque hémorragique d autre part en se basant sur le score Hasbled. Letter Risk factor Score C Congestive heart failure/lv dysfunction 1 H Hypertension 1 A 2 Age 75 2 D Diabetes mellitus 1 S 2 Stroke/TIA/thrombo-embolism 2 V Vascular disease* 1 A Age Sc Sex category (i.e. Female sex) 1 Maximum score 9 * Vascular disease : prior mtocardial infarction, complex aortic plaque, and Peripheral Arterial Disease (PAD) En cas de risque thromboembolique élevé, le traitement de référence était jusqu au jour d aujourd hui, les antagoniste de la vitamine K qui permettaient d éviter plus de 70% des AVC chez des patients en FA en comparaison à une abstention thérapeutique Les nouveaux anticoagulants oraux sont recommandés au même titre que les antivitamines K (AVK) pour la thromboprophylaxie dans la FA (guidelines ESC 2012). Chez les patients avec un score Chad2 Vasc 2 de 2 ou plus, les anticoagulants oraux (ACO) sont recommandés.. Si le score est égal à 1, les ACO devraient être envisagés. Si le score est nul, il n y a pas indication pour un traitement anticoagulant.(idem pour les femmes 65 ans dont le score est égal à 1 par définition). L utilisation du score HASBLED est également souhaitée pour évaluer le risque hémorragique. Letter Clinical characteristic* Point awarded H Hypertension 1 A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2 S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INRs 1 E Elderly (e.g. age > 65 years) 1 D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Max. 9 points 6

7 Un score HASBLED de 3 ou plus indique un risque hémorragique élevé sans exclure pour autant l utilisation d un anticoagulant. Il implique une surveillance rapprochée du patient. Les principales modalités d utilsation du Pradaxa et du Xarelto dans la FA sont repris dans le tableau 1. Tableau 1 Dabigatran etexilate PRADAXA Rivaroxaban XARELTO Mécanisme action Anti IIa Anti Xa AMM et conditions de remboursement FA Prévention AVC et Embolie systémique chez patient en FA non valvulaire + : Atcd AVC ou AIT ou Embolie systémique FEVG 40% Insuffisance cardiaque symptomatique classe II NYHA 75 ans 65 ans et au moins 1 des facteurs suivant : - diabète - maladie coronaire - HTA Dosage 150mg 2X /J 20mg 1X/J Dosage adapté 110mg 2X /J 80ans Ccreatinine 30-49ml/min Verapamil Risque hémorragique accru, HASBLED score 3 Prudence 50kg Contre indication 30ml/min GFR Insuffisance hépatique et coagulopathie 15mg/J Si Ccréatinine 30-49ml/min déconseillé 30ml/min Si risque hémorragique accru HASBLED score 3 Prudence 80 ans et 50kg 15ml/min GFR Insuffisance hépatique et coagulopathie II.b Maladie thrombo-embolique veineuse L anticoagulation de référence est un traitement de la phase aigüe par les HBPM pendant 5 jours suivi d un relais par les AVK comme traitement d entretien avec un INR cible entre 2 et 3 (figure 1). Selon les molécules utilisées, le schéma thérapeutique sera plus ou moins modifié. La Pradaxa sera utilisé également en relais aux HBPM sans nécessité toutefois une superposition des deux traitements pendant plusieurs jours. L avantage du Rivaroxaban est qu il est proposé en remplacement de l HBPM et des AVK simultanément. Le Xarelto est proposé à une dose de 2 x15 mg pendant 21j suivi de 1x 20 mg (ou 1x15mg selon les indications reprises dans le tableau de la FA). Figure 1. II.c. Quels sont les patients qui tireront le plus grand bénéfice des NACO? Nouveaux patients («naive») Patients ne recevant pas encore de traitement anticoagulant Patients sous AVK qui ont eu un AVC ischémique ou une récidive d ETEV alors que l INR était dans la fourchette thérapeutique Patients avec un INR instable II.d. Chez qui ne pas prescrire les NOACs? Ne pas encourager le changement chez un patient dont l INR est bien stable Patients à risque hémorragique élevé? Patients IR sévère/ Insuffisance hépatique Femme enceinte/allaitement Patients cancéreux (cancer évolutif) Cardiopathies emboligènes (sténose mitrale, valve mécanique, AVC sans FA,...) Intolérance aux NOACs 7

8 Exposés scientifiques III. Caractéristiques pharmacologiques des nouveaux anticoagulants Tous ces nouveaux anticoagulants sont absorbés en plus ou moins grande partie par voie digestive. Leur pic plasmatique est obtenu rapidement en 1 à 3 heures ; leur demi-vie, courte, est assez semblable entre 8 et 14h. L élimination est principalement rénale pour le dabigatran (80%) et mixte, rénale et hépatobiliaire, pour le rivaroxaban. Ces différentes voies d élimination sont à prendre en compte chez les patients atteints d insuffisance rénale et d insuffisance hépatique. III.a. Interactions alimentaires Aucune interaction pharmacodynamique. Le rivaroxaban doit être pris lors du repas car en dehors l absorption est plus élévé. Pour le dabigatran, sa tolérance digestive est meilleure s il est pris en cours de repas. Aisni, les deux médicaments sont à prendre lors du repas. Attention, le dabigatran (PRADXA) est une gélule, celle-ci ne peut absolument pas être altérée lors de la prise sous peine de modifier sa biodisponibilité (à la hausse risque hémorragique), donc ne pas écraser, ne pas mâcher, ne pas utiliser dans une sonde gastrique. III.b. Interactions médicamenteuses Peu importantes (tableau 2) Tableau 2 concentration concentration Légende DABIGATRAN (Pradaxa ) Via P-Ggp Amiodarone, clopidogrel, quinidine, biclar, voriconazole Dronedarone, ketoconazole, itraconazole, posaconazole Tacrolimus et ciclosporine, Ritonavir, verapamil Rifampicine, Carbamazepine, phenytoine, Millipertuis Pantoprazole, phenobarbital,tenofovir Contre indication Prudence Adaptation dose 110mg2x recommandée (uniquement donc pour verapamil) RIVAROXABAN (Xarelto ) Via P-Ggp et Cyp3A4 Biclar, Dronedarone, ketoconazole, voriconazole, itraconazole, posaconazole, Ritonavir Rifampicine, Carbamazepine, phenobarbital, phenytoine, Millipertuis, Tenofovir Contre indication Prudence Toute association à d autres médicaments ayant un effet sur l hémostase (aspirine, AINS,...) est susceptible d augmenter le risque hémorragique et impose une prudences. 8

9 IV. Attitude pratique IV.a Monitoring Monitoring fonction rénale 1X/an sauf si insuffisance rénale (GFR 60ml/min), patient âgé 75ans ou instable, 3x an Pas de monitoring d activité anticoagulation nécessaire sauf si signe clinique de surdosage, chirurgie urgente, doute efficacité. L horaire de la prise est très important pour interpréter les résultats. C max 2h post ingestion. Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Qualitatif aptt Quick Quantitatif Hemoclot Anti-Xa INR non valable, ne pas l utiliser! Xarelto Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban 1) QUANTITATIF Concentration 200 ng/ml 275 ng/ml moyenne au pic Risque hémorragique majoré si ces concentrations sont obtenues à la vallée 2) QUALITATIF Approximation de l intensité de l anticoagulation aptt sec 70 à la vallée = risque hémorragique Quick (tps et non %!) Tps patient/tps témoin sec Tps patient/tps témoin 2 à la vallée = risque hémorragique 35 à la vallée = risque hémorragique 2.5 à la vallée = risque hémorragique On peut certifier qu il n y a plus d effet anticoagulant lorsque pour le Pradaxa, le rapport appt patient/témoin est 1.0 et pour le Xarelto le rapport temps de Quick patient/témoin est 1.0. L idéal serait d avoir un rapport de référence du patient avant toute anticoagulation. IV.b Surdosage ou intoxication sans complication hémorragique Antidote spécifique 1/2vie courte > interrompre et attendre Charbon actif ds 2h post prise Majorer diurèse Hémodialyse Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto aucun aucun oui (1/2vie 12à14h si fction rénale nle) oui oui (élimination rénale 80%) Oui si possible au niveau HD, efficace (expérience limitée) vu faible liaison protéines plasmatiques, risque hémorragique sur point de ponction du KT dialyse oui (1/2vie 5 à 9h jeune et 11-13h âgé) oui oui (élimination rénale 33%) Non, inefficace vu forte liaison protéines plasmatiques IV.c Gestion des complications hémorragiques 1. Evaluation : interruption du traitement (demi-vie courte), horaire de la dernière prise, monitoring biologique. Recherche cause saignement > HEMOSTASE MECANIQUE RAPIDE SI POSSIBLE. 2. Durant étape 1 et 2, «gestion classique de l hémorragie» avec restitution de la masse sanguine, transfusion CGR, plaquettes (surtout si 50000/µl, si thrombopathie associée, usage antiagrégant concomitant), transfusion de PFC 10 à 20ml/kg en relation avec perte masse sanguine et transfusion CGR 3. «Antagonisation» de l anticoagulation si saignement significatif et sans hémostase mécanique rapide. > Aucun antidote spécifique - Exacyl 1gr IV à répéter - Minirin 0.3µg/kg IV lente (si thrombopathie associée par ex. usage antiagrégant) 9

10 Exposés scientifiques - PPSB 25U/kg, 400u facteurs IX par flacon 20ml soit 1 flacon par 16kg, à répéter si nécessaire (efficacité davantage démontrée pour le rivaroxaban) non remboursé. 4. En présence d un saignement exceptionnel, d une hémostase mécanique difficile ou impossible, d un pronostic vital raisonnable si arrêt du saignement : l utilisation du FEIBA (complexe prothrombinique activé) 50 à 100U/kg ou du facteur VII activé, Novoseven, 90µg/kg ou peut être nécessaire MAIS efficacité peu démontrée et très cher, non remboursé. 5. Hémodialyse possible pour le dabigatran mais semble difficile à effectuer en cas d hémorragie significative IV.d. Intervention chirurgicale Urgente ou semi urgente : essai de post poser au maximum intervention au moins 24h si intervention mineure ou 48-72h si risque modéré à élevé. Aide dosage efficacité résiduelle via laboratoire si nécessaire. Ne pas utiliser d agents hémostatiques à titre systématique MAIS si risque hémorragique élevé sur base du type de chirurgie, de patient, de tests biologiques montrant un risque majoré, l utilisation de PPSB, Minirin et Exacyl préopératoire peut être tout à fait justifiée. En cas d hémorragie Cfr ci-dessus. Programmée : Si faible risque : saignement peropératoire possible peu abondant, hémostase mécanique accessible (angiographie, endoscopie sans résection, chirurgie ophtalmo cataracte, glaucome, chirurgie superficielle, infiltration articulaire) > Arrêt 24h avant, reprise 24h après. Si risque intermédiaire ou élevé : > Arrêt 5 jours avant, relais éventuel par HBPM curative ou intermédiaire 2x/J jusqu à 24h avant chirurgie ou 8h si HNFsc. Ce relais sera réalisé en fonction du risque thrombotique (par exemple embolie pulmonaire ou TVP récente, FA avec atcd cardioembolique) et du risque hémorragique (insuffisance rénale par ex, nature intervention). Reprise dès que le risque hémorragique post op contrôlé (48h?), recours aux doses prophylactiques HBPM avant reprise des anticoagulants selon thromboprophylaxie chirurgicale habituelle. Soins dentaires : Extraction : si dentiste d accord sur risque hémorragique et informé. Extraction jusqu à 3 dents avec plaies suturées, Exacyl 4x/J 10ml bain de bouche 5 jours. Chirurgie parondontale, incision abcès, implant, disponibilité dentiste. Idéalement soins 12h post prise pour dabigatran et 18h-24h post rivaroxaban. Sinon 24h arrêt. V. En conclusion Les nouvelles molécules anticoagulantes sont une alternative aux antivitamines K chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire ayant un risque thromboembolique avéré. L ouverture de leur prescription dans la MTEV est attendu incessamment sous peu. Elles ont démontré une efficacité comparable voire supérieure en fonction du dosage avec moins d hémorragies intracrâniennes et sont considérées par les nouvelles recommandations comme la meilleure option de traitement par rapport aux antivitamines K. Leur utilisation est simple, sans contrôle du niveau d anticoagulation mais nécessite un suivi régulier de la fonction rénale. Les désavantages étant l absence d antidote spécifique et la difficulté de préciser l intensité de l anticoagulation. PS. Le groupe thrombose se tient à votre entière disposition et celle de vos patients pour toute information complémentaire (Drs H Appeltants, L Blom-Peters, J Boland, Ph Borgoens, P-Y Dewandre, M Gustin, JM Minon, E Ronge-Collard, Mme P Dewez, pharmacienne et Mme M-H Iachetta, infirmière). 10

11 Notes

12 Exposés scientifiques Apport du SPECT-CT en médecine générale Dr F. DAENEN Introduction Depuis plus de vingt ans, le service de médecine nucléaire du CHR de la Citadelle accueille quotidiennement de nombreux patients pour réalisation d examens scintigraphiques conventionnels, investiguant notamment le système cardio-vasculaire qui représente 50 % de l activité du service. Le service assure, en outre, la réalisation de scintigraphies osseuses, thyroïdiennes, rénales, pulmonaires, oesophago-gastriques et la recherche de ganglions sentinelles en oncologie (mélanome, tumeur mammaire). Le service propose également un département de radiothérapie métabolique par application des effets des rayons ionisants de sources non scellées à des fins thérapeutiques. Dans le contexte de cette activité, le service a acquis en 2011 une nouvelle machine de haute technologie : une caméra SPECT-CT. Cette technique fait partie, au même titre que celle du PET-CT bien connu depuis plusieurs années déjà en particulier en oncologie, des techniques d imagerie hybrides c est-à-dire qui couple deux modalités d imagerie différentes : scintigraphique, le SPECT d une part et radiologique, le CT d autre part. Le SPECT-CT en médecine nucléaire est une technique tomographique d acquisition de données permettant d obtenir des reconstructions d images tridimensionnelles. Ces deux modes d exploration tomographiques, le SPECT et le CT, étant rassemblés en un seul appareillage permettant d obtenir, en un seul examen, des coupes dans les plans de l espace reprenant l information fonctionnelle scintigraphique fusionnée à l information anatomique (localisation de la lésion) et morphologique (aspect structurel de la lésion). L apparition de cette technique a bouleversé l exploration scintigraphique et la replace au centre de la mise au point diagnostique, en particulier dans le domaine des lésions osseuses. Chaque lésion explorée est, dès lors, caractérisée par sa captation du radio-traceur utilisé et ses critères morphologiques. L avantage considérable de la technique est de pouvoir apporter un diagnostic au patient dès sa sortie du service de médecine nucléaire, entraînant par la même occasion, un gain de temps, bien souvent un meilleur rapport coût bénéfice, mais surtout évitant une source de stress supplémentaire aux patients, en particulier en oncologie. En effet, l exploration terminée ne renvoie que très rarement à une investigation complémentaire, dont l attente constitue inévitablement un tracas à assumer jusqu à sa réalisation. Antérieurement, devant une scintigraphie osseuse positive, des examens radiologiques complémentaires étaient demandés pour préciser la nature de la lésion. C est donc par la diminution des protocoles équivoques que le SPECT-CT entraîne un gain de temps, une diminution du stress et un gain de coût. Le seul inconvénient de cette nouvelle technique, inconvénient bien maîtrisé toutefois par les spécialistes en imagerie, est celui de l irradiation ajoutée par la pratique du CT à l irradiation scintigraphique. Cette irradiation CT est toutefois limitée par la réalisation de champs d exploration par rayons X extrêmement restreints, se limitant à la zone d hyperfixation scintigraphique et par la modulation de l intensité (kev et mas) du rayon X utilisé. Le SPECT-CT a incontestablement apporté un nouvel élan à la médecine nucléaire conventionnelle (médecine nucléaire non-pet) en améliorant significativement les performances diagnostiques de la discipline dans de nombreux domaines. Cette amélioration significative trouve ses origines dans les principes mêmes de l association du CT à l image scintigraphique : localisation anatomique de l anomalie scintigraphique ; apport des caractéristiques morphologiques, volumiques et densitométriques de la lésion révélée par hyperfixation scintigraphique. 12

13 Ce gain en exactitude diagnostique apparaît profitable dans l exploration : de la recherche et le suivi des métastases osseuses, en différenciant correctement les lésions bénignes / malignes dans plus de 90 % d anomalies équivoques (1) ; des cancers thyroïdiens par I131, modifiant le suivi thérapeutique dans environ 35 % des cas par rapport aux explorations classiques (2) ; de masse surrénalienne, de neuroblastome, paragangliome ou recherche de phéochromocytome par MIBG, permettant de différencier les fixations physiologiques des fixations pathologiques ; de tumeur neuroendocrine par Octréotide, en majorant l exactitude de l interprétation dans environ 30 % des cas (3) ; de la détection du ganglion sentinelle en oncologie en précisant la localisation exacte de celui-ci et en apportant les informations diagnostiques du CT dans l analyse bénin / malin ; des adénomes para-thyroïdiens par MIBI, en apportant un impact significatif sur la prise en charge chirurgicale dans plus de 35 % des cas (4) ; de l inflammation / infection par globules blancs marqués ou Gallium 67, en contribuant à une meilleure exactitude diagnostique et à une meilleure localisation de l infection chez jusqu à 48 % des patients (5). Quel apport du SPECT-CT en médecine générale? Malgré l intérêt clinique incontestable du SPECT-CT dans toutes ces différentes indications, c est dans l exploration de la douleur d origine potentiellement osseuse ou ostéo-articulaire que son impact est le plus considérable. Pour rappel, la scintigraphie osseuse révèle un front cellulaire ostéoblastique, généralement à l origine de la douleur. Le couplage du CT associé permet de caractériser et de définir la lésion responsable de cette douleur, qu elle soit oncologique ou non. Une étude portant sur l exploration de lésions non-oncologiques douloureuses par SPECT-CT rapporte un diagnostic correct par celui-ci, sans recours à une imagerie complémentaire ultérieure dans 59 % des cas (6). Ces différentes lésions diagnostiquées étaient des lésions de type fracture, lésion ostéochondrale, fibrome non ossifié, enchondrome, dysplasie fibreuse, ostéophyte postérieur, exostose,ostéome ostéoïde, épine calcanéenne, bursite, lésion arthrosique, spondylolyse, tassement vertébral et sacralisation vertébrale. Plus précisément, dans l exploration de douleurs rachidiennes, celles-ci peuvent être d origine post-traumatique ou non. Les lésions rachidiennes constituent fréquemment une énigme dans les accidents de roulage. Celles-ci doivent être recherchées de façon rigoureuse. Les traumatismes de la colonne cervicale sont fréquents. Parmi ceux-ci, 30 % concernent les vertèbres C1-C2 et 50 % C5-C6 (7). Il est toutefois impératif d explorer toute la colonne cervicale. Au niveau thoracique haut, les lésions traumatiques consistent le plus souvent en fracture tassement, surtout chez les patients âgés. Ce segment rachidien est peu mobile et stabilisé par le gril costal, ce qui le protège en général d autres types de lésions traumatiques. Au niveau thoracique bas et lombaire, en cas de traumatisme notons que l absence de douleur n est pas un critère pour éliminer une fracture, tout symptome neurologique pouvant en être le seul élément suspect, tandis que les lésions vertébrales peuvent être et sont souvent situées plus haut que la zone douloureuse. Le SPECT-CT permet également de localiser précisément l origine d une douleur. Les fractures des apophyses transverses signent des fractures à haute énergie et doivent faire rechercher des fractures associées du sacrum. Dans l exploration de syndromes douloureux lombaires d origine orthopédique ou rhumatologique («mal au dos»), qui concerne 60 à 80 % de la population, le SPECT-CT est très sensible et très spécifique pour déterminer le caractère récent ou ancien d une fracture ostéoporotique. 13

14 Exposés scientifiques Il convient également d éliminer l hypothèse d un tassement tumoral. Dans ce domaine, les radiographies standards gardent bien sûr leur intérêt, le SPECT-CT devant être réalisé quand celles-ci s avèrent négatives. L intérêt de l exploration scintigraphique utilisant la technique du SPECT-CT dans ces situations est de permettre une approche du rachis dans son ensemble, avec grande valeur d exactitude diagnostique sur une (des) anomalie(s) focale(s) objectivée(s). Au niveau rachidien, le bilan complet métabolique actif et morphologique sera également établi par SPECT-CT dans les pathologies arthrosiques ou inflammatoires (Forestier, SPA, SAPHO ). Enfin, nombre de lésions vertébrales se traduisent par une hypofixation scintigraphique. L analyse morphologique par CT associée permet dans de nombreux cas d établir un diagnostic (myélome, lésion lytique, hémangiome, infarctus vertébral). Au niveau des hanches et du pelvis, un foyer scintigraphique solitaire constitue souvent un problème diagnostique, à fortiori dans le domaine oncologique. La précision diagnostique du SPECT-CT permet notamment la différenciation d une lésion d enthésopathie par rapport à une lésion métastatique en cas de foyer isolé sur un ischion. Le SPECT-CT apporte également un bénéfice significatif dans le diagnostic de l ostéonécrose aseptique de la tête fémorale par rapport à la scintigraphie seule (8). La mise au point d une coxarthrose, active ou non, peut également bénéficier de la technique hybride par SPECT-CT si la radiographie standard s avère insuffisante, sans nécessité de recours à une technique d imagerie complémentaire. Au niveau des genoux, outre le même intérêt de la technique qu au niveau des autres segments en pathologie traumatique, il n existe pas de donnée suffisamment exhaustive sur son potentiel réel dans le domaine des désordres fémoro-patellaires. Néanmoins, le dysmétabolisme de l os sous-chondral précédant l amincissement de l espace articulaire, les phénomènes d arthrose fémoro-patellaire et de gonarthrose débutants sont détectés avec une très bonne sensibilité par le SPECT. Le CT apporte les détails structurels anatomiques nécessaires à la prise en charge chirurgicale. Les atteintes cartilagineuses et ligamentaires peuvent également être mises en évidence, avec toutefois moins de précision que l IRM. Dans le cas des prothèses de genoux, le SPECT-CT est non seulement indiqué pour exclure / démontrer une ostéite péri-prothétique ou un descellement fémoro-tibial, mais également pour identifier un conflit fémoro-patellaire comme source des douleurs, en localisant précisément le site lésionnel anatomique. Enfin le SPECT-CT permet également de distinguer les phénomènes de chondromalacie sur arthrose fémoro-patellaire et les phénomènes d ostéonécrose localisés (idiopathiques) ou multifocaux (secondaires). Si l on s intéresse enfin aux extrémités, au niveau des mains et poignets, la faible spécificité des symptômes cliniques entraîne des difficultés en terme de localisation lésionnelle. Si la scintigraphie est très sensible pour détecter toute altération de la matrice osseuse, qu elle qu en soit l origine, l anatomie complexe du poignet engendre une grande difficulté concernant la localisation lésionnelle exacte par cette technique seule. Le SPECT-CT, en offrant l image fusionnée du désordre métabolique et de sa localisation anatomique, a un impact significatif sur la prise en charge thérapeutique. Dans une étude portant sur 51 patients se plaignant de douleurs au poignet, d origine post-traumatique ou non, le SPECT-CT montre un impact sur la prise en charge thérapeutique dans 37 % des cas (9). En outre, le SPECT-CT augmente la sensibilité de détection lésionnelle d environ 20 % par rapport aux radiographies standards et à la scintigraphie planaire. Les auteurs de cette étude postulent en outre que le degré d activité du désordre métabolique observé en SPECT est mieux corrélé à la symptomatologie clinique que la déformation structurelle observée en imagerie morphologique. 14

15 Le principe de la valeur du SPECT-CT en terme d exactitude diagnostique est tout à fait identique dans l exploration des douleurs du pied et de la cheville. (fig 1, 2 et 3) Dès 2008, la British Nuclear Medicine Society publiait les résultats d une étude rapportant une modification dans la prise en charge thérapeutique de patients souffrant de douleur inexpliquée au niveau du pied par le SPECT-CT dans 62 % des cas ( 10). Quel message retenir? Nous avons acquis en 2011 au CHR une machine permettant de réaliser dans le même temps une scintigraphie et un CT scanner de n importe quel segment, éventuellement centré sur la lésion révélée par la scintigraphie. Cette machine a constitué une véritable révolution en médecine nucléaire conventionnelle (non PET). En effet, le manque de spécificité de la scintigraphie est corrigé par l information morphologique du CT et l examen réalisé approche ou objective le diagnostic final de manière beaucoup plus précise qu auparavant (c est-à-dire avant le développement de ces machines hybrides). Le gain obtenu de cette machine en termes de temps, par diminution du nombre d examens complémentaires après réalisation de la scintigraphie et du CT scanner, en termes de diminution du stress des patients, pour les mêmes raisons, en particulier en oncologie, mais également probablement en termes de diminution des coûts, est considérable et ce sans irradiation supplémentaire majeure. En effet, la dose du CT et le champ d irradiation du CT sont réduits au minimum nécessaire. Les indications de cette technique sont larges mais il semblerait que c est dans le domaine de l ostéo-articulaire que son potentiel soit le plus marquant, oncologique et non-oncologique, post-traumatique (en cas de radiographie standard négative) ou non traumatique. Références 1. Romer W. et al, SPECT-guided CT for evaluating foci of increased bone metabolism classified as indeterminate on SPECT in cancer patients, J Nucl Med 47 (2006) Avram AM.J Nucl Med May;53(5): Review. 3. Krausz Y. et al., SPECT/CT hybrid imaging with In111-pentetreotide in assessment of neuroendocrine tumors, Clin Endocrinology 59 (2003) Serra A. et al., Role of SPECT/CT in the preoperative assessment of hyperparathyroid patients, Radiol Med 111 (2006) Bar-Shalom R. et al., SPECT/CT using 67Ga and 111In-labeled leukocyte scintigraphy for diagnosis of infection, J Nucl Med 47 (2006) Even-Sapir E. et al, SPECT/multislice low-dose CT: a clinically relevant constituent in the imaging algorithm of nononcological patients referred for bone scintigraphy, J Nucl Med 48 (2007) Abrassart S. et al, Rev. Med. Suisse 2012 ; 8 : Luk WH et al, Diagnostic value of SPECT versus SPECT/CT in femoral avascular necrosis: preliminary results ; Nucl Med Commun 2010 Nov;31(11): Schleich et al, Diagnostic and therapeutic impact of SPECT-CT in patients with unspecific pain of the hand and wrist; EJNMMI Research 2012, 2 : Gnanasegaran G et al, Single phoyon emission computed tomography in the management of foot pathology; in Proceeding of the BNMS 36th Annual Meeting May Dans le cas d une douleur ostéo-articulaire inexpliquée par les radiographies standard, cette nouvelle technologie peut remplacer avantageusement la réalisation d un CT scanner de première intention. 15

16 Exposés scientifiques Fig 1 : Patient de 38 ans se plaigant de douleurs à la cheville droite après traumatisme sportif. Radiographies standards négatives. Fig 2 : scintigraphie et tomoscintigraphie de la cheville et du pied droits positives (2 lésions suspectées). Fig 3 : fusion des images tomoscintigraphiques et TDM acquises au SPECT-CT confirmant deux fractures non déplacées : base du 1 er métatarsien droit et rebord postérieur de l épiphyse tibiale droite. 16

17 Notes

18 Exposés scientifiques Usage des nouvelles molécules anticoagulantes Nouveautés dans dans le la traitement pratique quotidienne hormonal de la ménopause Drs JM Minon, Dr A. Ph Pintiaux Borgoens et, Pr H M. Appeltants Nisolle En matière d utilisation du traitement hormonal de la ménopause (THM), les consensus nationaux et internationaux s accordent pour indiquer principalement le THM dans la gestion des troubles vasomoteurs du climatère en l absence de contre-indications aux estrogènes (ou aux estroprogestatifs). Le THM représente le traitement de choix des bouffées vasomotrices avec une efficacité atteignant les 90% alors que les traitements alternatifs ne permettent d obtenir une réponse que dans 45% au maximum.contrer les plaintes climatériques représente l indication clé du THM. Les bénéfices potentiels de ce traitement comportent, outre la résolution de plaintes vasomotrices, l amélioration des troubles secondaires à l atrophie urogénitale, et pour ces patientes qui souffrent de troubles du sommeil liés à des troubles vasomoteurs, une amélioration de la qualité du sommeil, parmi d autres paramètres de la qualité de vie. En termes de prévention et de traitement de l ostéoporose, le traitement hormonal substitutif a prouvé son efficacité. Même à très faibles doses, il protège le capital osseux. Alors qu il y a une dizaine d années, suite notamment à la publication de la WHI, le THM n avait plus de place dans la prévention cardiovasculaire primaire, il apparait actuellement une réduction des évènements cardiovasculaires dans la tranche d âge de 49 à 59 ans soumise au traitement hormonal rapidement après la ménopause. Ces données confirment les expériences animales concernant la genèse de l athérosclérose et l importance du timing dans l instauration d 1 THM qui si il est différé après la castration, favorise la constitution de l athérome. La prise en charge de la ménopause dépasse largement le cadre de la prescription du THM. Cette prise en charge ne peut être efficace qu après recherche minutieuse des facteurs de risque de la patiente (risques sénologiques, osseux, thrombo-emboliques, cardiovasculaires). Un choix thérapeutique ciblé devra ensuite être réalisé en fonction des buts recherchés et des facteurs de risque en présence. Avant l instauration d un THM, la possibilité de thérapeutiques alternatives doit être considérée. L utilité de la thérapeutique doit être remise en question régulièrement. Pour chaque patiente, la réalisation de la balance risque/bénéfice est recommandée. Le dosage minimum efficace doit être recherché, ainsi que la voie d administration la plus adéquate. On se trouve ainsi confronté à une nécessité d individualisation des thérapeutiques. Chez la patiente hystérectomisée, l adjonction d un progestatif à l estrogénothérapie est non seulement inutile, mais à la lumière des données des dix dernières années, également déconseillée. En termes de marqueurs de risque cardio-vasculaire, l HTA, le tabagisme, la dyslipidémie, l obésité, le diabète et les anomalies procoagulantes de l hémostase sont reconnus. Néanmoins, comme le constate la WHI, l amélioration du profil lipidique observée sous THM n est pas suivie d un gain clinique. La valeur prédictive du bilan lipidique sous hormonothérapie est donc modifiée et les experts dans ce domaine recommandent la prudence quant à l extrapolation de «bénéfices» biologiques, pour conclure à un impact clinique positif. Dans l avenir, certains marqueurs plus fins de l inflammation, de la clairance des lipides, de l hémostase et du métabolisme glucidique pourront probablement mieux prédire le risque cardio-vasculaire et aider le praticien dans une prescription mieux adaptée. Enfin, il convient de faire remarquer que la gestion de la ménopause ne peut considérer uniquement les estrogènes et les progestatifs: l arsenal thérapeutique se doit d être élargi à diverses autres classes médicamenteuses. 18

19 Références Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progesterone in healthy postmenopausal women. JAMA2002;288: Harman SM, Brinton EA, Cedars M, Lobo R, et al. The Kronos Early Estrogen Prevention Study. An ongoing trial of the effects of early initiation of HRT on coronary artery disease. Climacteric 2005;8:3 12 Aging, menopause, cardiovascular disease and HRT. Proceedings of the 8th IMS workshop. Climacteric 2009;12(Suppl 1) Welton AJ, Vickers MR, Kim J, et al. Health related quality of life after combined hormone replacement therapy: randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a1190. doi: /bmj.a1190 Assessment and Management of Cardiovascular Risks in Women; a Short Guide for Menopause Physicians. Worthing, UK: Cambridge Medical Publications, Available for free download on the IMS website (www.imsociety.org) Initiative observational and clinical trial data on postmenopausal hormone treatment and cardiovascular disease. Am J Epidemiol 2006;163: Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Hormone therapy and coronary heart dis- ease: the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Women s Health 2006;15:35 44 Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, Salpeter EE. Coronary heart disease events associated with hormone therapy in younger and older women. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2006;21:363 6 Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297: Stevenson JC, Hodis HN, Pickar JH, Lobo RA. Coronary heart disease and menopause management: the swinging pendulum of HRT. Atherosclerosis 2009;207: Toh S, Hernández-Días S, Logan R, Rossouw JE, Hernán MA. Coronary heart disease in postmenopausal recipients of estrogen plus progestin therapy: does the increased risk ever disappear?: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152: LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JE, et al. Health outcomes after stopping con- jugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305: Executive Writing Committee, Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness- Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association. Circulation 2011 Feb16. Epub ahead of print Genazzani AR, Gambacciani M, Schneider HP, Christiansen C; International Menopause Society Expert Workshop. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. Climacteric 2005;8: Lewiecki EM. Current and emerging pharmacologic therapies for the management of postmenopausal osteoporosis. J Womens Health (Larchmt) 2009;18: Trémollières FA, Pouillès JM, Drewniak N, et al. Fracture risk prediction using BMD and clinical risk factors in early postmenopausal women: sensitivity of the WHO FRAX tool. J Bone Miner Res 2010;25: Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25 54 Salpeter SR, Cheng J, Thabane L, Buckley NS, Salpeter EE. Bayesian meta-analysis of hormone therapy and mortality in younger women. Ann Intern Med 2009;122:

20 Exposés scientifiques Notes

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