GUIDE D INTERPRÉTATION D UNE LÉSION DU LABRUM GLÉNOIDIEN SUPÉRIEUR EN IMAGERIE AVEC CONTRASTE INTRA-ARTICULAIRE

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1 GUIDE D INTERPRÉTATION D UNE LÉSION DU LABRUM GLÉNOIDIEN SUPÉRIEUR EN IMAGERIE AVEC CONTRASTE INTRA-ARTICULAIRE L.MEZITI,JL.DRAPE, A.MIRAT,E.PESSIS, C. ANDREUX, H.GUERINI, S.MALAN, A.CHEVROT SERVICE DE RADIOLOGIE B HÔPITAL COCHIN AP - HP UNIVERSITÉ PARIS V

2 PLAN SLAP : mythe ou réalité? Chez qui doit on la rechercher? Comment la suspecter cliniquement? Comment l explorer? Classification de SNYDER Attentes du chirurgien? Comment l interpréter? Ségmentation du labrum : s : supérieur, sa : antéro-supérieur supérieur, ia : antéro- inferieur, I : inferieur, Pi : postéro-inferieur inferieur, sp : postéro-supérieur, supérieur, insertion du tendon biceps sur le labrum supérieur

3 SLAP : MYTHE OU RÉALITÉ? Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l insertion du tendon du long biceps décrite par SNYDER en 1990 qu il nomme SLAP : Superior Labrum Anterior Posterior lésion Lésions rares, elles représentent 3% des arthroscopies de l épaule selon la société française d arthroscopie Pathogénie? Leur pathogénie décroit avec l age : 85% des lésions labrales sont asymptomatiques chez l adulte de plus de 50ans Par contre chez le sujet jeune : Ségmentation horaire du labrum La SLAP constitue une entité pathologique propre différente des instabilités,ou des lésions de la coiffe qu il faut considérer sur épaule stable

4 SITUATIONS CLINIQUES SLAP lésions secondaires : àune instabilité chronique extensive (antérieure ou postérieure) Ou associées à des lésions de la coiffe des rotateurs rompues ou non Lésion du labrum postérieur avec extension supérieure Ces lésions seront négligeables par rapport au traitement de la coiffe, ou de l instabilité SLAP lésion isolée sur épaule stable : nécéssitant un traitement spécifique Lésion du labrum antérieur avec extension supérieure

5 CHEZ QUI DOIT-ON CHERCHER UNE SLAP? Athlète, adulte jeune ans Sports de lancer : BASE - BALL VOLLEY- BALL TENNIS

6 CHEZ QUI DOIT-ON RECHERCHER UNE SLAP? Il n y a pas que les sportifs qui font des SLAP mais aussi : Les travailleurs manuels : port de charges lourdes traction excessive, répétée Traumatisme par compression : Chute bras en abduction extension

7 PEUT-ON LA SUSPECTER CLINIQUEMENT? Douleur mécanique, provoquée par les mouvements d armé du bras Dérangement interne : craquement, ressaut Douleur à la palpation de la gouttière bicipitale Tests : palm up, Kiebler En pratique la clinique est non spécifique : Importance de l imagerie +++

8 2 plans indispensables : axial et coronal Séquences: TI 3D FSPGR,FSE T2 (os,kyste ) COMMENT L EXPLORER RX : Peu d intérêt pour le diagnostic de SLAP Rarement avulsion du tubercule glénoidien supérieur correspondant à une désinsertion du labrum au sein d une SLAP A TDM : Selon un protocole standard comme dans un bilan d instabilité Coupes chevauchées fines pour une meilleure analyse du labrum supérieur et l insertion du biceps sur la glène A IRM : Labrum supérieur

9 COMMENT L EXPLORER? Tendon du long biceps LGHS T.LB AºTDM : Intérêt des coupes axiales Et surtout des coupes coronales pour typer les lésions Insertion du T.LB sur le labrum Complexe labro- bicipital labrum coracoide AºTDM : coupes axiales hautes explorant le labrum supérieur et l insertion labro- bicipitale

10 COMMENT L EXPLORER? coupe coronale 3D FSPGR Coupe axiale 3D FFSPGR Labrum et biceps biceps AºIRM : Coupes coronales +++ Coupes axiales cartilage

11 CLASSIFICATION DE SNYDER basée sur des données arthroscopiques

12 CLASSIFICATION DE SNYDER TYPE I : DÉGÉNÉRATIF labrum T L.B GLÈNE TÊTE HUMÉRALE B:biceps, SGHL : ligament gléno humeral supérieur Annales d arthroscopie 2001 Aspect irrégulier du labrum supérieur qui reste néanmoins attaché, sans signification pathologique similaire aux lésions ménisco-dégénératives du genou aspect normal de l insertion du biceps

13 TYPE II : DÉSINSERTION LABRO BICIPITALE Désinsertion de l ensemble labrum long biceps Les plus fréquentes Diagnostic Différentiel avec les récessus physiologiques Désinsertion du complexe labro- bicipital

14 CLASSIFICATION DE SNYDER TYPE III : ANSE DE SEAU Désinsertion labrale en anse de seau respectant le tendon du long biceps

15 CLASSIFICATION DE SNYDER TYPE IV Anse de seau avec extension de la fissuration au tendon du long biceps

16 ATTENTES DU CHIRURGIEN Confirmer le diagnostic de SLAP Identifier les lésions instables types II, IV Désinsertion du complexe labro -bicipital Anse de seau qui se poursuit dans le tendon du long biceps

17 LES INFORMATIONS QUI DOIVENT FIGURER DANS LE COMPTE RENDU RADIOLOGIQUE LÉSION : Siège : labrum supérieur extension : antérieure, postérieure TYPE LÉSIONNEL : Dégénératif, désinsertion, anse de seau INTÉGRITÉ du Tendon du Long biceps (T.LB) +++ LÉSIONS ASSOCIÉES : LGHM, LGHI, Coiffe,cartilage, kyste du labrum

18 SLAP I : TYPE DÉGÉNÉRATIF ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE SLAP I À NÉGLIGER A IRM coupe coronale : aspect effiloché avec image de signal élevé du labrum supérieur intégrité du complexe labro- bicipital A TDM coupe coronale : aspect irrégulier du labrum supérieur Intégrité du tendon du long biceps

19 SLAP II : DÉSINSERTION LABRO - BICIPITALE A TDM coupe coronale : la fissure s étend au dela du rebord glénoidien supérieur A TDM coupe axiale : Avulsion du rebord glénoidien et flaque de contraste en regard de l insertion labro bicipitale

20 RÉCESSUS SOUS LABRAL OU SLAP LÉSION DE TYPE II? T.LB L.GHs labrum T.LB glène radiographics Variante d insertion du complexe labro-bicipital bicipital sur la glène qu il faut bien connaitre afin d éviter des faux diagnostics de SLAP lésion!! Défaut d accolement de la face inférieure du labrum sur la glène créant un espace ou le liquide peut se nicher

21 RÉCESSUS SOUS LABRAL Aspect méniscoide du complexe labro bicipital Récessus sous labral qui sépare le labrum du cartilage de la glène Augmente avec l age 95% chez le sujet de plus de 50ans Ses contours sont réguliers,inférieur à 2mm de largeur,ne dépasse pas le rebord supérieur de la glène Variante à connaître et surtout ne jamais traiter!!!

22 RÉCESSUS SOUS LABRAL IL doit être régulier,inférieur à 2mm de largeur En profondeur ne dépasse pas le bord supérieur de la glène

23 RÉCESSUS OU SLAP II? A IRM : coupe coronale 3DFSPGR A IRM : coupe axiale 3D FSPGR Rugbyman, 22 ans Dérangement interne A vous de jouer!

24 SLAP II : DÉSINSERTION LABRO - BICIPITALE A B La coupe axiale(a) est peu informative La coupe coronale(b) montre un aspect irrégulier du bord libre du labrum et son extension au de la du rebord glénoidien

25 RÉCESSUS OU SLAP II? -Joueur Joueur de tennis professionnel 24ans -Douleur Douleur de l épaule qui l oblige à arrêter son service Quel est votre diagnostic?

26 SLAP II Un récessus physiologique ne ne doit pas dépasser les 2 mm C est bien une désinsertion du labrum et biceps C est une lésion instable nécessitant une fixation arthroscopique

27 RÉCESSUS OU SLAP II? A TDM coupe coronale A TDM COUPE CORONALE -patiente de 26 ans -sportive : hand-ball -douleur à l armé du bras sans traumatisme Votre diagnostic?

28 SLAP II C est bien sur une SLAP II Remarquez l extension latérale de la fissure qui s éloigne du rebord glénoidien

29 RÉCESSUS OU SLAP II? A TDM coupe coronale A TDM : coupe axiale -Volley - niveau national 24ans -Douleur antérieure -sans macro- traumatisme Qu en pensez - vous?

30 SLAP II Fissure du labrum supérieur avec extension latérale Ce n est pas un récessus sous labral!!! Cette lésion est forcément pathogène c est une fissure du labrum supérieur Fissure en regard d un kyste du labrum qui communique avec un kyste exactement comme une fissure du ménisque

31 CE QU IL FAUT RETENIR En faveur de la SLAP II : Irrégularité du bord libre du labrum (a) Séparation entre le complexe labro bicipital et la glène supérieure à 2 mm (b) Extension latérale de la lésion (c) Fissure qui dépasse le bord supérieur de la glène Ou communique avec un kyste du labrum a Toujours confronter au contexte clinique : douleur à l armé du bras terrain : sportif,adulte jeune b Mais ce n est pas toujours facile!!! c

32 SLAP III : ANSE DE SEAU DU LABRUM, BICEPS NORMAL La résection arthroscopique de l anse de seau luxée donne de bon résultats

33 SLAP III : ANSE DE SEAU DU LABRUM,BICEPS NORMAL Biceps normal Insertion normale du biceps Anse de seau labrale

34 SLAP IV : ANSE DE SEAU DU LABRUM ET CLIVAGE DU T. LB A TDM coupe coronale ATDM coronale : anse de seau qui se poursuit dans l épaisseur du tendon du LB Chondropathie glénoidienne ATDM sagittale : Clivage du T. LB

35 SLAP IV : ANSE DE SEAU ET LONG Même patient : A TDM A :coupe axiale BICEPS Extension antéro-postérieure de la fissure du bourrelet supérieur Flaque de contraste anormale à l insertion labro- bicipitale Fissure qui communique avec un kyste situe dans l échancrure spino - glénoidienne

36 SLAP IV : ANSE DE SEAU ET LONG BICEPS AJR 2000 Contraste anormal à l insertion labro - bicipitale et qui se continue dans le T.LB Anse de seau qui se poursuit dans le T.LB

37 ARTHRO-IRM OU ARTHROSCANNER? Même sémiologie Injection intra-articulaire dans les deux Absence d étude comparative Coût en faveur A TDM

38 l arthroscopie est le gold standard : elle permet le diagnostic définitif du type lésionnel et le traitement TLB Lésion de type IV Fixation arthroscopique

39 CONCLUSION L imagerie est grevée de nombreux faux positifs ( récessus ) à intérpréter en fonction du terrain et de la clinique Négliger le type I dégénératif Il est important de reconnaître les types II et IV : lésions instables nécessitant une fixation arthroscopique L Arthro -TDM reste l examen de référence

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