NACO et Angioplas>e. Guillaume CAYLA Service de cardiologie CHU de Nîmes Groupe ACTION Pi>é Salpêtrière

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1 NACO et Angioplas>e Guillaume CAYLA Service de cardiologie CHU de Nîmes Groupe ACTION Pi>é Salpêtrière

2 Disclosures Research Grants from «Fédéra>on Française de Cardiologie» Consul>ng fees from Astra Zeneca, AbboN vascular Daiichi Sankyo and Eli Lilly Lecture fees: from AbboN vascular, Astra Zeneca, Bayer, BMS, Boehrinhger Ingelheim, Boston, CLS Behring, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iroko cardio, Sanofi, Pfizer

3 1- Explosion des prescrip>ons Evolu>on des ventes AVK/NACO Données ANSM 2013

4 1- Explosion des prescrip>ons Prescrip>on d un nouveau an>coagulant: 50% de NACO/ 50% AVK ( bascul) Co- prescrip>on NACO+AAP: 15% d associa>on NACO+AAP NACO seul Données ANSM 2013

5 2- Explosion du choix et des indica>ons 9 posologies/ 4 indicacons Dabigatran (PRADAXA) Rivaroxaban (XARELTO) Apixaban (ELIQUIS) 75 mg 110 mg 150 mg 2,5 mg 10 mg 15 mg 20 mg 2,5 mg 5 mg FA Bid Bid Mon Mon Bid Bid PrevenCon TVP postop Bid Bid Mon Bid TT TVP/EP SCA Bid Bid (J21) Mon J22 Adapté ANSM 2014

6 3- Probléma>ques dans l angioplas>e Avant l angioplas>e Pendant l angioplas>e Après l angioplas>e

7 Arrêt des NACO avant coro/ angioplas>e Risque hémorragique coronarographie, angioplasce Major procedure Minor procedure Minimal procedure Heidbuchel et al. Europace 2013

8 Dernière prise avant geste Heidbuchel et al. Europace 2013

9 NACO et gestes invasifs

10 NACO et relais? N=2179 pa>ents sous NACO 863 procedures 15,6 % minimal 74,3 % minor 10,1 % major NACO: 1) Poursuivi ( n=187) 2) Arrêt sans relais (n=419) 3) Arrêt relais HBPM préven>f (n=179) 4) Arrêt relais HBPM 30 jours: 1) MACE: 1% 2) Major bleeding : 1,2% Beyer et al EHJ 2014

11 NACO et relais (Héparine) 3 2,5 2,7% p=0,01 Major bleeding 2 1,5 1 0,5 0,5% 0 Heparin Bridging No Bridging Analyse univariée Beyer et al EHJ 2014

12 Autre alterna>ve? Poursuite NACO sans arrêt le jour de la coronarographie? Limites: - ges>on des complica>ons hémorragiques? - nécessité d un traitement an>coagulant supplémentaire pendant angioplas>e?

13 3- Probléma>ques dans l angioplas>e Avant l angioplas>e Pendant l angioplas>e Après l angioplas>e

14 Pendant l angioplas>e 1) Pa>ent ayant arrêté NACO 24H (TCA < 1,2) Revenir schéma classique d an>coagula>on IV (HNF, Enox, Bival) 2) Pa>ent sous NACO (STEMI ou NSTEMI haut risque) Niveau d an>coagula>on sous NACO suffisant?

15 Dabigatran et Angioplas>e elec>ve N=50 PCI on DAPT TAT= thombin An>thrombin Complex Prothrombin fragment 1 +2 EuroInterven>on 2013;8:

16 Dabigatran et Angioplas>e elec>ve Dabigatran treatment (110 mg or 150 mg BID) may not provide sufficient an>coagula>on during PCI. EuroIntervention 2013;8:

17 3- Probléma>ques dans l angioplas>e Avant l angioplas>e Pendant l angioplas>e Après l angioplas>e

18 Triple Thérapie Aspirine Clopidogrel NACO? Aspirine Clopidogrel AVK Peu ou pas de données cliniques Pas d an>dote Réduc>on de dose? Quelle dose? Xa>IIa (M- A 2012 An Internal Med) Durée? données cliniques An>dote Possibilité surveillance INR / semaine Réduc>on durée/ Bithérapie seule Cl creat

19 Associa>ons Triples? Aspirine Clopidogrel AVK Aspirine Prasugrel AVK Aspirine >cagrelor AVK Aspirine Clopidogrel Rivaro 20 Aspirine Clopidogrel Rivaro 15 Aspirine Clopidogrel Dabi 150 Aspirine Clopidogrel Dabi 110 Aspirine Clopidogrel Apix 5 Aspirine Clopidogrel Apix 2,5 Aspirine Prasugrel R/D/A Aspirine >cagrelor R/D/A

20 Associa>ons Triples? Aspirine Clopidogrel AVK Aspirine Prasugrel AVK Aspirine >cagrelor AVK Aspirine Clopidogrel Rivaro 20 Aspirine Clopidogrel Rivaro 15 Aspirine Clopidogrel Dabi 150 Aspirine Clopidogrel Dabi 110 Aspirine Clopidogrel Apix 5 Aspirine Clopidogrel Apix 2,5 Aspirine Prasugrel R/D/A Aspirine >cagrelor R/D/A

21 AVK Aspirine Nouveaux P2Y 12 inhibiteur Adj HR: 3.2, 95% CI 1.1 to 9.1 JAMAIS AVK+ ASPIRINE+NOUVEAUX AAP (prasugrel, Ticagrelor) HR: 1.4, 95% CI: 0.3 to 6.1], p 0.61 for ischemic events Triple with prasugrel 21/377 of PCI with DES JACC Vol. 61, No. 20, 2013

22 Associa>ons Triples? Aspirine Clopidogrel AVK Aspirine Prasugrel AVK Aspirine >cagrelor AVK Aspirine Clopidogrel Rivaro 20 Aspirine Clopidogrel Rivaro 15 Aspirine Clopidogrel Dabi 150 Aspirine Clopidogrel Dabi 110 Aspirine Clopidogrel Apix 5 Aspirine Clopidogrel Apix 2,5 Aspirine Prasugrel R/D/A Aspirine >cagrelor R/D/A

23 Triple therapy Triple TT vs Bi TT AVK- Clop WOEST N=573 pa>ents Limites : faible effec>f, Triple thérapie 12 mois! De Wild et al. Lancet 2013

24 AVK- Clopidogrel: Donnée registre AF pa>ents MI or PCI ( ) J Am Coll Cardiol 2013;62:981 9

25 Durée de triple thérapie Low bleeding risk Elective BMS* VKA (INR ) Elective DES (-olimus) Elective DES (paclitaxel) ACS + BMS/DES High bleeding risk** Elective BMS ACS + BMS 1 mo 6 mo 12 mo VKA (INR ) + clopidogrel (or ASA) VKA (INR ) + ASA + clopidogrel Camm J et al. Eur Heart J. 2010;31:

26 Triple thérapie: DES=BMS=1 mois? Nouvelles généra>ons de DES? VKA (INR ) VKA (INR ) + clopidogrel (or ASA) 1 mo 6 mo 12 mo VKA (INR ) + ASA + clopidogrel Montalescot ESC Guidelines 2013 Moser et al EHJ ,

27 NACOs et DAPT Rivaroxaban Dabigatran Apixaban? Aspirine Clopidogrel

28 Bénéfices des NACOs Ruff C et al.lancet 2013,

29 Triple aspirine/clopi/naco 1) Essais dans le SCA RE- DEM: Aspirine+ clopidogrel+dabigatran (110 et 150 mg bid): 4 X + d hémorragies APPRAISE II: Aspirine+ clopidogrel+apixaban 5 mg bid : 3 X + d hémorragies ATLAS TIM 51: Aspirine+ clopidogrel+rivaroxaban 2.5 mg bid: 3 X + d hémorragies, réduc>on mortalité et CVE et TDS 2) Données dans les études FA

30 7 Bithérapie NACO + AAP mono 6 Hémorragies majeures Rivaroxaban Warfarine without AAP With AAP Dabi 110 Dabi 150 Warfarine 0 Without AAP With AAP Apixaban NACO+AAP: augmenta>on risque hémorragique NACO+AAP: bénéfices globalement maintenus/avk 1 0 Without AAP With AAP Warfarine

31 Etude PIONEER Fin de ttt 12 mois N= 2100 total Rivaroxaban 15mg 1x/jour a (dose hrs après 700 patients / bras retrait du cathéter) + clopidogrel WOEST-like b pendant 12 mois FA paroxystique, persistante ou permanente Rivaroxaban 2.5 mg 2x/jour + DAPT b Durée prévue de DAPT de 1,6 or 12 mois Rivaroxaban 15mg 1x/jour a + ATLAS-like ASA faible dose Guidelines-like RANDOMISATION (jusqu à 72 hrs après retrait du cathéter) INR 2,5 AVK+ DAPT b (INR cible: 2-3) AVK + ASA faible dose

32 Conclusion NACO Avant l angioplas>e Pendant l angioplas>e Après l angioplas>e Arrêt court 24H sans relais Refaire N an>coag Trithérapie courte+++ Jamais de nouveaux AAP NACO AAP> AVK AAP Peu de données NACO triple Xa> IIa Privilégier AVK?