DOSSIER. Diabète. CAHIER SPECIAL 1 er SLO Cancer Update Forum Cancer de la prostate. Coelioscopie au CHdN: du maître à l élève

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1 EXPERT DU MOIS évasion Finance Histoire MEETING N 42 - décembre 2012 CAHIER SPECIAL 1 er SLO Cancer Update Forum Cancer de la prostate DOSSIER Diabète Dr Bellucci Coelioscopie au CHdN: du maître à l élève La saccharine sur prescription médicale L absentéisme dans le secteur privé Cologne, rendez-vous des fashion addicts

2 PUB INFORMATIONS ESSENTIELLES 1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Atacand Plus 8 mg/12,5 mg, comprimés Atacand Plus 16 mg/12,5 mg, comprimés Atacand Plus 32 mg/12,5 mg, comprimés Atacand Plus 32 mg/25 mg, comprimés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 1 comprimé d Atacand Plus 8 mg/12,5 mg contient 8 mg de candésartan cilexetil et 12,5 mg d hydrochlorothiazide. Chaque comprimé contient 77 mg de lactose monohydraté 1 comprimé d Atacand Plus 16 mg/12,5 mg contient 16 mg de candésartan cilexetil et 12,5 mg d hydrochlorothiazide. Chaque comprimé contient 68 mg de lactose monohydraté. 1 comprimé d Atacand Plus 32 mg/12,5 mg contient 32 mg de candésartan cilexetil et 12,5 mg d hydrochlorothiazide. Chaque comprimé contient 148,5 mg de lactose monohydraté. 1 comprimé d Atacand Plus 32 mg/25 mg contient 32 mg de candésartan cilexetil et 25 mg d hydrochlorothiazide. Chaque comprimé contient 136 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique Liste des excipients du RCP. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé. Atacand Plus 8 mg/12,5 mg se présente sous forme de comprimés blancs, ovales, biconvexes avec une entaille de chaque côté et gravés de l inscription A/CK d un côté. Atacand Plus 16 mg/12,5 mg se présente sous forme de comprimés de couleur pêche, ovales, biconvexes avec une entaille de chaque côté et gravés de l inscription A/CS d un côté. Atacand Plus 32 mg/12,5 mg se présente sous forme de comprimés de couleur jaune, ovales, biconvexes avec une entaille et gravés de l inscription A/CJ d un côté et d une entaille sensible à la pression de l autre côté. Atacand Plus 32 mg/25 mg se présente sous forme de comprimés de couleur rose, ovales, biconvexes avec une entaille et gravés de l inscription A/CD d un côté et d une entaille sensible à la pression de l autre côté. Les comprimés d Atacand Plus 32 mg/12,5 mg et Atacand Plus 32 mg/25 mg peuvent être divisés en deux parties égales. 4. DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques Atacand Plus est indiqué dans le traitement de l hypertension artérielle essentielle chez l adulte monothérapie. 4.2 Posologie et mode d administration Posologie La dose recommandée d Atacand Plus est d un comprimé par jour. Une titration de la dose de chaque composé (candésartan cilexetil et hydrochlorothiazide) est recommandée. En fonction de la situation clinique, un passage direct de la monothérapie à Atacand Plus peut être envisagé. Un ajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandé en cas de passage de l hydrochlorothiazide en monothérapie à le candésartan cilexetil ou l hydrochlorothiazide en monothérapie ou Atacand Plus à une dose inférieure. L effet antihypertenseur est en grande partie atteint dans les 4 semaines après le début du traitement. Populations particulières Patient âgé Aucun ajustement posologique n est nécessaire chez les patients âgés. Patient présentant une déplétion du volume intravasculaire Une adaptation de dose de candésartan cilexetil est recommandée chez les patients à risque d hypotension, tels que les patients susceptibles de présenter une déplétion volémique (une dose initiale de 4 mg de candésartan cilexetil peut être envisagée chez ces patients). Les diurétiques de l anse sont préférés aux thiazidiques dans cette population. Un ajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandé chez les patients ayant une créatinine 30 ml/min/1,73 m 2 de surface corporelle (SC)) avant le traitement par Atacand Plus (la posologie initiale recommandée de candésartan cilexetil est de 4 mg chez ces patients). Atacand Plus est contre-indiqué (clairance de la créatinine < 30 ml/min/1,73 m 2 SC) (voir rubrique Contre-indications ). hépatique Un ajustement posologique du candésartan cilexetil est recommandé chez les patients ayant une traitement par Atacand Plus (la posologie initiale recommandée de candésartan cilexetil est de 4 mg chez ces patients). Atacand Plus est contre-indiqué chez les ou une cholestase (voir rubrique Contre-indications ). Population pédiatrique d Atacand Plus chez les enfants âgés de moins de 18 ans n ont pas été évaluées. Aucune donnée n est disponible. Mode d administration Administration orale. Atacand Plus peut être administré pendant ou en dehors des repas. La l alimentation. Il n y a pas d interaction cliniquement 4.3 Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients ou aux dérivés actifs du sulfonamide. L hydrochlorothiazide est un dérivé actif du sulfonamide. Deuxième et troisième trimestres de la grossesse (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions particulières d emploi et Fécondité, sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min/1,73 m 2 Hypokaliémie réfractaire et hypercalcémie. Goutte. 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d emploi Les diurétiques de l anse sont préférés aux thiazidiques dans cette population. Quand Atacand Plus est utilisé chez les une surveillance périodique des taux sériques de potassium, de créatinine et d acide urique est ATACAND Plus* : Vers une protection optimale largement étudiée de vos patients hypertendus Médicament Baisse de bon prix marché depuis le depuis 1 le 1 er juillet er août ATACAND Plus* Disponible en boites de 28, 56 et 98 comprimés * Atacand Plus est indiqué pour le traitement de l hypertension essentielle dans le cas où une monothérapie avec le candésartan cilexétil ou l hydrochlorothiazide n est pas suffisante. Posologie : un comprimé par jour. Les ARAII ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins que le traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier le traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARAII doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté. Pour de plus amples informations, veuillez consulter les rubriques 4.3 et 4.6 du RCP officiel. recommandée. Il n y a pas d expérience concernant l administration d Atacand Plus chez les patients ayant récemment subi une transplantation rénale. Sténose des artères rénales Les médicaments qui agissent sur le système rénine-angiotensinealdostérone, y compris les antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (ARAII), peuvent accroître l urée sanguine et la créatinine sérique chez les patients présentant une sténose bilatérale de l artère rénale ou une sténose artérielle rénale sur rein fonctionnel unique. Réduction volémique intravasculaire Une hypotension symptomatique peut survenir chez les patients présentant une déplétion du volume intravasculaire et/ou une déplétion sodée, comme il a été décrit avec d autres médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. Ces anomalies devront par conséquent être corrigées avant l administration d Atacand Plus. Anesthésie et intervention chirurgicale Chez des patients traités par un ARAII, une hypotension peut survenir au cours d une anesthésie ou d une intervention chirurgicale, en raison d un blocage du système rénine-angiotensine. Très rarement, l hypotension peut être sévère et nécessiter le recours à un remplissage vasculaire et/ou à des substances vasopressives. Les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés altérations même discrètes de l équilibre hydro-électrolytique peuvent accélérer la survenue d un coma hépatique. Aucune Sténose de la valve aortique et mitrale (cardiomyopathie obstructive hypertrophique) Comme avec les autres vasodilatateurs, une prudence particulière est indiquée chez les patients souffrant de sténose aortique ou mitrale hémodynamiquement pertinente ou de cardiomyopathie obstructive hypertrophique. Hyperaldostéronisme primaire Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne répondent généralement pas aux médicaments antihypertenseurs agissant par l intermédiaire de l inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone. En conséquence, l utilisation d Atacand Plus n est pas recommandée pour cette population. Equilibre électrolytique Une surveillance régulière des électrolytes plasmatiques doit être effectuée à intervalles réguliers. Les diurétiques thiazidiques, y compris l hydrochlorothiazide, peuvent provoquer un déséquilibre hydro-électrolytique (hypercalcémie, hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie et alcalose hypochlorémique). Les diurétiques thiazidiques peuvent diminuer l élimination urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie. Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue. Interrompre le traitement par diurétiques thiazidiques avant d explorer la fonction parathyroïdienne. L hydrochlorothiazide provoque une élimination rénale de potassium dose-dépendante pouvant causer une hypokalémie. Cet effet de l hydrochlorothiazide semble être moins important en association avec le candésartan cilexetil. Le risque d hypokaliémie peut être accru chez les patients souffrant d une cirrhose du foie, les patients avec une diurèse excessive, les patients ayant un apport oral inapproprié d électrolytes et les patients prenant en même temps des corticoïdes ou de l hormone corticotrope (ACTH). Le traitement par le candésartan L administration concomitante d Atacand Plus et de diurétiques d épargne potassique, d une supplémentation en potassium, de sels de régime contenant du potassium ou d autres médicaments qui peuvent augmenter les taux de potassium plasmatiques (tels que héparine sodique) peut donner lieu à une élévation de la kaliémie. Une surveillance adéquate de la kaliémie est recommandée. Une augmentation de l élimination urinaire du magnésium a été démontrée avec les thiazidiques et peut entraîner une hypomagnésémie. Effets Prix Public ATACAND PLUS 16/12,5 mg 28 comprimés :: ,31 56 comprimés :: ,95 98 comprimés :: ,23 métaboliques et endocriniens Le traitement par des diurétiques thiazidiques peut altérer la tolérance au glucose. Il peut être nécessaire d adapter la posologie des médicaments antidiabétiques, y compris de l insuline. Un diabète sucré latent peut se manifester pendant un traitement par un dérivé thiazidique. Une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides a été observée au cours d un traitement par des diurétiques thiazidiques. Cependant, aux doses d Atacand Plus, seuls des effets minimes ont été observés. Les diurétiques thiazidiques augmentent l uricémie et peuvent favoriser la survenue d une crise de goutte chez les patients à risque. Photosensibilité Des cas de réactions de photosensibilité ont été rapportés avec les diurétiques thiazidiques (voir rubrique Effets indésirables ). Si de telles réactions surviennent durant le traitement, il est recommandé de l arrêter. Si une réadministration du traitement par diurétique est nécessaire, il est recommandé de protéger En général Chez les patients dont la tonicité vasculaire et la fonction rénale dépendent de façon prédominante de l activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (par exemple les sténose des artères rénales), le traitement par des médicaments, agissant sur ce système, y compris les ARAII a été associé médicaments antihypertenseurs, une chute excessive de la pression artérielle chez des patients ayant une cardiopathie ischémique ou une maladie cérébro-vasculaire athéroscléreuse peut entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Des réactions d hypersensibilité à l hydrochlorothiazide peuvent survenir chez des patients avec ou sans antécédents d allergie ou d asthme bronchique mais sont plus vraisemblables chez les patients présentant de tels antécédents. Des cas d exacerbation ou d activation de lupus érythémateux disséminé ont été rapportés lors de l utilisation de diurétiques thiazidiques. L effet antihypertenseur du candésartan peut être renforcé par d autres médicaments antihypertenseurs. Ce médicament contient du lactose, comme excipient, et les patients présentant des problèmes héréditaires rares de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre ce médicament. Grossesse Les ARAII ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins que le traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé chez les patientes sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARAII doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté (voir rubriques Contre-indications et Fécondité, grossesse et allaitement du RCP). Effets indésirables Dans les essais cliniques contrôlés avec candésartan cilexetil/hydrochlorothiazide, les événements indésirables ont été transitoires et d intensité légère. La fréquence globale des événements indésirables n a été corrélée ni à la posologie ni à l âge. Les arrêts de traitement dus à des événements indésirables ont été comparables sous candésartan cilexetil/hydrochlorothiazide (2,3-3,3%) ou placebo (2,7-4,3%). Dans les essais cliniques avec candésartan cilexetil/hydrochlorothiazide, les effets indésirables étaient limités à ceux rapports précédemment avec candésartan cilexetil et/ou hydrochlorothiazide. Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables avec le candésartan cilexetil au cours des essais cliniques et après commercialisation. Dans une analyse groupée de données d essais cliniques menée chez des patients hypertendus, les effets indésirables avec le candésartan supérieure d au moins 1% à celle observée avec un placebo. Les fréquences utilisées dans les tableaux de la rubrique Effets indésirables sont les suivantes : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000) et fréquence indéterminé (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Classe de système d organe Fréquence Effet indésirable Infections et infestations Fréquent Infection respiratoire Affections hématologiques et du système lymphatique Très rare Leucopénie, neutropénie et agranulocytose Affections du métabolisme et de la nutrition Très rare Hyperkaliémie, hyponatrémie Affections du système nerveux Fréquent Etourdissement/vertiges, céphalées Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Très rare Toux Affections gastro-intestinales Très rare Nausées Affections hépato-biliaires Très rare Élévation des enzymes hépatiques, anomalies de la fonction hépatique ou hépatite Affections cutanées et du tissu sous-cutané Très rare Angio-œdème, éruption cutanée, urticaire, prurit Affections musculosquelettiques, des tissus conjonctif Très rare Dorsalgies, arthralgies, myalgies Affections rénales et urinaires Très rare garde spéciales et précautions particulières d emploi ) Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables observés avec l hydrochlorothiazide en monothérapie à des doses habituellement supérieures ou égales à 25 mg. Classe de systèmes d organes Fréquence Effet indésirable Affections hématologiques et du système lymphatique Rare Leucopénie, neutropénie/agranulocytose, thrombopénie, aplasie et dépression médullaire, anémie hémolytique Affections du système immunitaire Rare Réactions anaphylactiques Affections du métabolisme et de la nutrition Fréquent Hyperglycémie, hyperuricémie, déséquilibre électrolytique (notamment hyponatrémie et hypokaliémie) Affections psychiatriques Rare Troubles du sommeil, dépression, agitation Affections du système nerveux Fréquent Sensation de tête vide, vertiges Rare Paresthésies Affections oculaires Rare Vision trouble temporaire Indéterminé Myopie aiguë, glaucome aigu à angle fermé Affections cardiaques Rare Arythmies Affections vasculaires Peu fréquent Hypotension orthostatique Rare Angéite nécrosante (vascularite, vascularite cutanée) Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Rare Détresse respiratoire (notamment pneumopathie et œdème pulmonaire) Affections gastro-intestinales Peu fréquent Anorexie, perte d appétit, irritation gastrique, diarrhée, constipation Rare Pancréatite Affections hépatobiliaires Rare Ictère (ictère intrahépatique cholestasique) Affections de la peau et du tissu sous-cutané Peu fréquent Eruption, urticaire, réactions de photosensibilité Rare Nécrolyse épidermique toxique, réactions cutanées de type lupus érythémateux, réactivation d un lupus érythémateux cutané Affections musculo-squelettiques et systémiques Rare Spasme musculaire Affections du rein et des voies urinaires Fréquent Glycosurie Rare Dysfonctionnement rénal et néphrite interstitielle Troubles généraux et anomalies au site d administration Fréquent Faiblesse Rare Fièvre Investigations Fréquent Augmentations des taux de cholestérol et de triglycérides Rare Augmentations des taux d urée et de créatinine 5. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ NV AstraZeneca SA Rue Egide Van Ophem B-1180 Bruxelles Belgique Tel. +32 (0)2/ NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ 32 mg/25 mg (plaquette) : BE STATUT LEGAL DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. 8. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE / APPROBATION DU TEXTE Date de mise à jour du texte: 03/2012 Date d approbation du texte: 06/2012

3 Edito Notre cadeau de fin d année 115 rendez-vous* en 2013 En 2013, Semper Luxembourg fêtera son 5 e anniversaire. C est en effet en mars 2008 que le premier numéro arrivait dans vos boîtes aux lettres. Depuis, après une pause de quelques mois en 2009, nous vous retrouvons tous les mois sauf en janvier et en août. Mais ceci va changer D abord parce que nous aurons le plaisir de vous envoyer le mois prochain un numéro très spécial, fruit d une étroite collaboration avec un de nos partenaires privilégiés. Un beau numéro, pour bien commencer l année. Ensuite parce que nous avons le plaisir de vous annoncer officiellement le partenariat conclu entre Semper Luxembourg, votre mensuel lu par 94% des médecins et pharmaciens luxembourgeois, et MediQuality, depuis plusieurs années le média internet de référence à l attention des acteurs de la santé. Dès le mois de janvier, vous retrouverez sur MediQuality l information socioprofessionnelle et internationale que vous appréciez déjà, mais aussi l information fournie par Semper et par nos partenaires luxembourgeois. Sans oublier notre agenda en temps réel des événements médicaux à Luxembourg, ou encore la rubrique medspace.lu, source de référence et de partage d information par et pour les professionnels de la santé du Grand-Duché. Et bien d autres services en préparation A bientôt pour une nouvelle année que nous vous souhaitons pleine d enthousiasme. Dr Eric Mertens * Semper Luxembourg 2013: 10 numéros par an, 1 numéro spécial, 2 hors-série MediQuality: 2 newsletters d actualité socio-professionnelle par semaine le compte est bon! N 42 décembre 2012 Rédacteur en chef Dr Eric Mertens drmertens@dsb.lu Secrétaire de rédaction Françoise Moitroux fmoitroux@dsb.lu Directrice artistique Nathalie Ruykens nruykens@dsb.lu Photographe Semper Luc Deflorenne Ont collaboré à ce numéro F. Anselme, Dr A. Chioti, Dr R. Dehesbaye, Dr M. Einhorn, Dr P. Georges, Dr H. Kugener, Samuel, E. Werber Production et impression Sacha Design s.à.r.l. contact@sacha.lu Semper Luxembourg est imprimé sur du papier certifié issu de la gestion responsable des forêts. Les articles, photos, dessins et autres illustrations de la partie rédactionnelle de Semper ne comportent pas de publicité. Les mentions d entreprises ou de produits figurent à titre documentaire. Les articles, photos et dessins ainsi que les opinions et les publicités sont publiés sous la seule responsabilité des auteurs ou annonceurs. Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction, par quelque procédé que ce soit, sont réservés pour tous pays. DSB Communication s.a. Société anonyme au capital de Adm. responsable: Dr Corinne Rosman 31 Val Sainte Croix - L-1371 Luxembourg Tél Fax R.C.S. Luxembourg B Autorisation d établissement N Chargée de relations Micheline Legrand Tél mlegrand@dsb.lu Directeur général Dr Eric Mertens Tél drmertens@dsb.lu

4 prix applicable depuis le 1 er juillet 2011: 30cp: 11,43 90cp: 32,34 NEW NEW 60 mg F algorithme de traitement our diabétiques de type 2* Le bon dosage pour un contrôle optimal une efficacité antidiabétique puissante une protection vasculaire Mesures hygiéno-diététiques 1 er choix Metformine Sulfonylurée ou inhibiteur -glucosidase The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358 : RCP Uni Diamicron 60 mg Jusqu à 2 cp au petit déjeuner Jusqu à 2 cp au petit déjeuner DENOMINATION DU MEDICAMENT : DIAMICRON 60 mg, comprimé sécable à libération modifiée. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Un comprimé à libération modifiée contient 60 mg de gliclazide. Excipient : lactose. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé à libération modifiée. Comprimé allongé blanc sécable gravé sur les deux faces «DIA 60. Le comprimé peut être divisé en deux demi-doses égales. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Diabète non insulinodépendant (de type 2) chez l adulte, lorsque le régime alimentaire, l exercice physique et la réduction pondérale seuls ne sont pas suffisants pour obtenir l équilibre glycémique. Voie orale. Réservé à l adulte. La dose quotidienne de DIAMICRON 60mg peut varier de ½ à 2 comprimés par jour, soit 30 à 120 mg en une seule prise orale au moment du petit déjeuner. Il est recommandé Metformine d avaler le(s) ou comprimé(s), inh sans l (es) écraser ni le(s) mâcher. En cas d oubli d une dose, la dose du lendemain ne doit pas être augmentée. Comme pour tout agent hypoglycémiant, la dose doit être adaptée en fonction de la réponse métabolique individuelle de chaque Sulfonylurée -glucosidase ou DPP-4i patient (glycémie, HbA1c). Dose initiale : La dose initiale recommandée est de 30 mg par jour (½ comprimé de DIAMICRON 60mg) - si le contrôle glycémique est satisfaisant, cette dose peut être adoptée comme traitement d entretien, - si le contrôle glycémique n est pas satisfaisant, la dose peut ou être thiazolidinedione augmentée à 60, 90 ou 120 mg par jour, par paliers successifs, en respectant un intervalle de 1 mois au minimum entre chaque palier, sauf chez les patients pour lesquels la glycémie ne diminue pas après deux semaines de traitement. Dans ce cas, il est possible de proposer une augmentation de la dose dès la fin de la deuxième semaine de traitement. La dose maximale recommandée est de 120 mg par jour. Un comprimé à libération modifiée de DIAMICRON 60 mg est équivalent à deux comprimés à libération modifiée de DIAMICRON 30 mg. La sécabilité de DIAMICRON 60 mg, comprimé à libération modifiée permet d assurer la flexibilité de la dose. Relais de DIAMICRON 80 mg, comprimés par DIAMICRON 60 mg, comprimés sécables à libération modifiée : Un comprimé de DIAMICRON 80 mg est comparable à 30mg de la formulation à libération modifiée (soit ½ comprimé de DIAMICRON 60mg). Par conséquent, le relais peut être fait à condition de suivre avec attention l évolution de la glycémie. Relais d un autre anti-diabétique oral par DIAMICRON 60 mg : DIAMICRON 60 mg peut prendre le relais d un autre traitement antidiabétique oral. Dans ce cas, la dose et la demi-vie de l antidiabétique précédent doivent être prises en compte. Le relais se fera en général sans période de transition, en commençant de préférence par une dose de 30 mg. La dose sera ensuite adaptée comme indiqué ci-dessus, en fonction de la réponse glycémique de chaque patient. En cas de relais d un sulfamide hypoglycémiant à demi-vie prolongée, une fenêtre thérapeutique de quelques jours peut s avérer nécessaire afin d éviter un effet additif des deux produits qui risque d entraîner une Inhibiteur hypoglycémie. Lors -glucosidase de ce relais, il est recommandé de suivre la même procédure que lors de l instauration d un traitement par DIAMICRON Insuline 60 mg, c est à basale dire de commencer ou à la dose oude 30 mg par jour, puis d augmenter la dose par paliers successifs, en fonction des résultats métaboliques. Association aux autres antidiabétiques oraux : DIAMICRON 60 mg peut être associé aux biguanides, aux ou inhibiteurs DPP-4i de l alpha-glucosidase ou ou Agonist GLP-1 ou à l insuline. Chez les patients insuffisamment équilibrés avec DIAMICRON 60 mg, un traitement insuline associé par pre-mix insuline peut être instauré sous stricte surveillance médicale. Chez les sujets âgés de plus de 65 ans, DIAMICRON 60 mg sera prescrit selon le même schéma posologique que chez des sujets de moins de 65 ans. Chez les patients ayant une thiazolidinedione insuffisance rénale faible à modérée, le schéma posologique sera le même que chez les sujets ayant une fonction rénale normale, mais avec une surveillance attentive. Ces données ont été confirmées au cours d essais cliniques. Chez les patients à risque d hypoglycémie : états de dénutrition ou de malnutrition,- pathologies endocriniennes sévères ou mal compensées (insuffisance anté-hypophysaire, hypothyroïdie, insuffisance surrénale), - sevrage d une corticothérapie prolongée et/ou à forte dose, - pathologie vasculaire sévère (coronaropathie sévère, atteinte carotidienne sévère, pathologie vasculaire diffuse); Il est recommandé de débuter systématiquement le traitement à la dose minimale de 30 mg/jour. Il n existe pas de données ni d essai clinique chez l enfant. CONTRE-INDICATIONS : hypersensibilité connue au gliclazide ou à l un des constituants, aux autres sulfonylurées, aux sulfamides diabète de type 1 ; pré-coma et coma diabétiques, acido-cétose diabétique ; insuffisance rénale ou hépatique sévère : dans ces situations, il est recommandé de recourir à l insuline ; traitement par le miconazole; allaitement. EFFETS INDESIRABLES : Selon l expérience clinique avec le gliclazide et d autres sulfonylurées, les effets indésirables suivants doivent être mentionnés : Hypoglycémies : Comme pour les autres sulfamides hypoglycémiants, le traitement par DIAMICRON 60 mg peut entraîner une hypoglycémie, en particulier en cas de repas pris à intervalles irréguliers et en cas de saut d un repas. Les symptômes éventuels Insuline sont : céphalées, basale faim intense, ou nausées, vomissements, fatigue, Approche troubles du habituelle sommeil, agitation, agressivité, diminution de la concentration, Insuline de la vigilance basale et des réactions, + dépression, confusion, troubles visuels et troubles de la parole, aphasie, tremblements, parésie, troubles sensoriels, vertiges, sensation d impuissance, perte de maîtrise de soi, délire, convulsions, respiration superficielle, insuline bradycardie, pre-mix somnolence, (après: perte de connaissance voire coma et pouvant conduire à une issue fatale. D autre part, des signes de Insuline contre-régulation au adrénergiques repas peuvent être observés : hypersudation, peau moite, anxiété, tachycardie, hypertension, palpitations, angor et arythmie cardiaque. Les symptômes disparaissent en général après la prise d hydrates de carbone (glucides). Par basale contre, les édulcorants + au repas) Approche alternative artificiels n ont aucun effet. L expérience avec les autres sulfamides hypoglycémiants montre que malgré des mesures initialement efficaces, une hypoglycémie peut récidiver. En cas d hypoglycémie sévère ou prolongée, même temporairement contrôlée par une absorption de sucre, un traitement médical immédiat voire une hospitalisation peuvent s imposer. AUTRES EFFETS INDESIRABLES : Des troubles gastro-intestinaux à type de douleurs abdominales, nausées, vomissements, dyspepsie, diarrhées, constipation, ont été rapportés ; ils peuvent être évités ou diminués si le traitement est pris pendant le petit-déjeuner. Les effets indésirables suivants ont été plus rarement rapportés : Eruptions cutanéo-muqueuses : rash, prurit, urticaire, érythème, éruptions maculopapuleuses, réactions bulleuses. Troubles hématologiques : ils sont rares et incluent anémie, leucopénie, thrombocytopénie, granulocytopénie. Ces anomalies sont généralement réversibles à l arrêt du traitement. Troubles hépato-biliaires : élévation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, phosphatases alcalines), hépatites (cas isolés). Interrompre le traitement en cas d apparition d un ictère cholestatique. En règle générale, ces symptômes régressent à l arrêt du traitement. Troubles visuels : des troubles visuels transitoires dus aux variations de la glycémie peuvent survenir en particulier lors de l instauration du traitement. Effet de classe : De rares cas d érythrocytopénie, d agranulocytose, d anémie hémolytique, de pancytopénie et de vasculite allergique ont été décrits avec d autres sulfamides hypoglycémiants. De rares cas d augmentation du taux des enzymes hépatiques, d insuffisance hépatique (cholestase et ictère) voire d hépatite ont été observées avec d autres sulfamides hypoglycémiants et qui ont régressé à l arrêt du traitement ; seuls quelques cas ont conduit à une insuffisance hépatique mettant en jeu le pronostic vital. LES LABORATOIRES SERVIER : 22 RUE GARNIER, NEUILLY SUR SEINE CEDEX, FRANCE. : ou : 30 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium) ou : 90 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium)). : 20/9/2010.DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 20/9/2010. DOSIMETRIE : Sans objet. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION.DES RADIOPHARMACEUTIQUES : Sans objet. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. 2 ème choix 3 ème choix 4 ème choix DIAMICRON 60mg NEW LU12DIC2SBVA - Date d approbation de l information médicale: 5/12/ Document exclusivement réservé à la formation des attachés médicaux Servier

5 Dans ce numéro 8 ACTU... p. 8 consortium de médecine personnalisée p. 8 Bayer Hemophilia Award 10 MEETING... p. 10 coelioscopie: démonstration de puissance p. 12 rivaroxaban (Xarelto ): indications et atouts commentés p. 12 Prise en charge de la TVP en 2012 p. 17 Franc succès pour le 1 er SLO Cancer Update Forum 22 FOCUS... spondylo-arthrites: modification de la terminologie et évolution des thérapeutiques 24 HISTOIRE DE LA Médecine... La saccharine sur prescription médicale 28 RECHERCHE CLINIQUE... Le protocole en recherche clinique: un pré-requis indispensable 32 DOSSIER diabète... p. 32 Le diabète dans le monde 38 l expert du mois... Dr Aduccio Bellucci p. 38 a la fonction rénale une fois par an tu penseras p. 40 Substitution: l avis du néphrologue p. 40 Diabète et grossesse 42 finance... rapport 2011 sur l absentéisme dans le secteur privé 44 évasion... cologne: le rendez-vous des fashion addicts 46 GASTRONOMIE... Bon appétit de Belgique 48 exposition... Paris s expose 50 AGENDA Le coup de patte de Samuel... «Rendez-vous après la fin du monde» p. 34 Le dépistage du diabète, un coup dans l eau? p. 35 Prise en charge de l hyperglycémie chez le patient diabétique de type 2 p. 36 taux d hémoglobine glycosylée: the lower is not the better AVEC CE numéro >> Téléchargez votre Semper Luxembourg et retrouvez-le quand vous voulez, en haute résolution sur votre Semper Luxembourg - décembre 2012

6 En bref er SLO Cancer Update Forum Initiative de la Société Luxembourgeoise d Oncologie (SLO), en partenariat avec la Société Luxembourgeoise d Urologie, l Association d Enseignement Post- Universitaire et Semper Luxembourg, le 1 er SLO Cancer Update Forum a rassemblé au campus universitaire du Limpertsberg une cinquantaine 1 er SLO Cancer Update Forum de participants. Approche multidisciplinaire du cancer de la prostate A la fonction rénale une fois par an tu penseras Cheville ouvrière de la formation continue en néphrologie, et acteur de l éducation thérapeutique avec la journée du rein, le Dr Bellucci partage pour Semper ses priorités. Et formule lui aussi une claire mise en garde face à la substitution. L absentéisme dans le secteur privé Focus sur la situation au Luxembourg, avec un coup de projecteur sur ce que l absentéisme coûte de façon directe à l économie luxembourgeoise et à la Caisse de maladie. La saccharine sur prescription médicale De l Antiquité à Luxembourg. Les Romains inventèrent le «defrutum» un sucre de fruits fabriqué par réduction du moût de raisin. Deux millénaires après, c est au tour d un stagiaire chimiste de découvrir un autre édulcorant plus artificiel encore: la saccharine.. Cologne: le rendez-vous des fashion addicts C est NOTRE destination favorite pour un week-end shopping. Semper a déposé ses bagages au très design Art otel, avant d attaquer les boutiques et les méga-giga-stores de la métropole rhénane En page 9 6

7 MUCODOX MUCODOX erdostéine erdostéine Prix public : 8,94 Boîte Prix public de 14 : gélules 8,94 Boîte de 14 gélules Erdosteine provided Erdosteine a double provided chance of treatment a double success chance compared of treatment with success placebo compared and other with mucolytics placebo and other mucolytics Pulmonary Pharmacology & Therapeutics Pulmonary 2010, Pharmacology 23: & Therapeutics 2010, 23: DENOMINATION DU MEDICAMENT MUCODOX 300 mg gélules. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE La substance active est l erdostéine. Elle est présente à raison de 300 mg par gélule. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique FORME PHARMACEUTIQUE MUCODOX se présente sous forme de gélule opaque 1. à corps DENOMINATION jaune et tête DU verte, MEDICAMENT contenant une MUCODOX poudre blanche. 300 mg 4. gélules. DONNÉES 2. COMPOSITION CLINIQUES QUALITATIVE 4.1. Indications ET thérapeutiques QUANTITATIVE Traitement La substance des troubles active est de l erdostéine. l hypersécrétion Elle est bronchique, présente à notamment raison de 300 lors des mg par états gélule. d encombrement Pour la liste des complète voies respiratoires des excipients, de voir l adulte rubrique survenant au FORME cours des PHARMACEUTIQUE broncho-pneumopathies MUCODOX chroniques se présente obstructives. sous forme 4.2. Posologie de gélule et opaque mode à d administration corps jaune et Posologie tête verte, Adultes contenant et enfants une poudre de plus blanche. de 15 ans 4. DONNÉES : 1 gélule à prendre CLINIQUES matin 4.1. et soir Indications avec un thérapeutiques verre d eau. Mode Traitement d administration des troubles La durée de l hypersécrétion du traitement sera bronchique, adaptée notamment lors des états d encombrement des voies respiratoires de l adulte survenant au cours des broncho-pneumopathies chroniques obstructives Posologie et mode d administration indications Hypersensibilité Posologie Adultes à la substance et enfants active de plus ou à de l un 15 des ans excipients. : 1 gélule à Vu prendre le manque matin de et données soir avec cliniques, un verre il d eau. est déconseillé Mode d administration d utiliser MUCODOX La durée dans du traitement les cas suivants: sera adaptée - chez indications Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients. Vu le manque de données cliniques, il est déconseillé d utiliser MUCODOX dans les cas suivants: - chez avec d autres médicaments et autres formes d interactions Il n a pas été mis en évidence d interaction médicamenteuse entre l erdostéine et l érythromycine ni la théophylline Fécondité, grossesse et allaitement En l absence de données cliniques humaines et bien qu aucun effet embryotoxique ou tératogène n ait été mis en évidence chez avec l animal, d autres MUCODOX médicaments est déconseillé et autres en formes cas de d interactions grossesse et Il d allaitement, n a pas été mis par en mesure évidence prudence. d interaction 4.7. médicamenteuse Effets sur l aptitude entre à conduire l erdostéine des et véhicules l érythromycine et à utiliser ni la des théophylline. machines 4.6. Fécondité, grossesse et allaitement En l absence de données cliniques humaines et bien qu aucun effet embryotoxique ou tératogène n ait été mis en évidence chez l animal, du système MUCODOX nerveux: est céphalées, déconseillé vertiges. en cas Affections de grossesse gastro-intestinales: et d allaitement, gastralgies, par mesure nausées. de prudence Surdosage 4.7. Effets Aucun sur l aptitude cas surdosage à conduire n a des été véhicules observé et à à ce utiliser jour. A des fortes machines doses 5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 5.1. du système nerveux: céphalées, vertiges. Affections gastro-intestinales: gastralgies, nausées Surdosage Aucun cas de surdosage n a été observé à ce jour. A fortes doses 5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 5.1. le transport muco-ciliaire. L erdostéine exerce un effet de protection du polynucléaire neutrophile contre la diminution de son activité chémotactique due au tabac. L absence de groupement thiol libre avant métabolisation permet d éviter toute action délétère de l erdostéine sur la muqueuse gastrique Propriétés pharmacocinétiques L erdostéine est le transport muco-ciliaire. L erdostéine exerce un effet de protection du polynucléaire neutrophile contre la diminution de son activité chémotactique due au tabac. L absence de groupement thiol libre avant métabolisation permet d éviter toute action délétère de l erdostéine sur la muqueuse gastrique Propriétés pharmacocinétiques L erdostéine est ml étant obtenue après 1,2 h. L alimentation retarde légèrement les pics d erdostéine et de ses métabolites sans affecter les concentrations plasmatiques maximales ni l aire ml étant obtenue après 1,2 h. L alimentation retarde légèrement les pics d erdostéine et de ses métabolites sans affecter les concentrations plasmatiques maximales ni l aire d élimination de l erdostéine est de 1,4 h, celle des métabolites I et II respectivement de 1,62 et 2,15 h. Les trois métabolites sont éliminés par voie rénale. Pharmacocinétique chez d élimination de l erdostéine est de 1,4 h, celle des métabolites I et II respectivement de 1,62 et 2,15 h. Les trois métabolites sont éliminés par voie rénale. Pharmacocinétique chez Aucune interaction pharmacocinétique n a été observée avec la théophylline Données de sécurité précliniques Données non fournies. 6. DONNÉES PHARMACEUTIQUES Aucune interaction pharmacocinétique n a été observée avec la théophylline Données de sécurité précliniques Données non fournies. 6. DONNÉES PHARMACEUTIQUES Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées Précautions particulières d élimination Pas d exigences particulières. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur 7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Toutes Bruxelles les présentations peuvent ne pas être commercialisées Précautions particulières d élimination Pas d exigences particulières. Tout produit non utilisé ou déchet doit 10. être éliminé conformément à la réglementation en vigueur 7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE DATE SUR DE LE MISE MARCHÉ À JOUR DU TEXTE: Bruxelles 10. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: Sept Sept. 2012

8 ACTU Consortium de médecine personnalisée Le 30 novembre et le 1 er décembre, les membres du Consortium de la Médecine Personnalisée de Luxembourg (Personalised Medicine Consortium ou PMC) ont tenu leur seconde réunion annuelle et fait le point sur les projets de recherche biomédicale actuellement en cours. Créé notamment par l IBBL (Integrated BioBank of Luxembourg), le Luxembourg Centre for Systems Biomedicine (LCSB) à l Université du Luxembourg et le CRP Santé, le Consortium de la Médecine Personnalisée a, dès sa fondation en 2010, identifié trois domaines thérapeutiques prioritaires: le cancer, le diabète de type II et la maladie de Parkinson. Cohorte A noter qu en 2013, une cohorte de population nationale sera également lancée par IBBL et CRP Santé afin d obtenir des informations sur l épidémiologie au Luxembourg. Après l achèvement d une étude pilote, les enquêteurs entameront le recrutement pour le projet principal, avec un objectif initial de personnes. Nous aurons l occasion d y revenir dans un prochain numéro de Semper Luxembourg sur ce programme placé sous la direction de Marie-Lise Lair, directrice du Centre d Etudes en Santé, et du Dr Daniel Witte, épidémiologiste récemment arrivé au CRP-Santé, riche d une expérience en études épidémiologiques acquise au prestigieux Steno Diabetes Center de Copenhague. n Bayer Hemophilia Award A l occasion du congrès de la Fédération mondiale de l Hémophilie à Paris, les cliniques universitaires Saint-Luc, à Bruxelles, se sont vu décerner l un des prestigieux Bayer Hemophilia Awards. Ce programme de Bayer HealthCare existe depuis 2002, et représente cette année 2,3 millions de dollars, répartis entre 15 projets émanant de 9 pays. Soit le plus important programme de subvention de ce type dans l hémophilie. En 10 ans, ce sont plus de 24 millions de dollars qui ont été distribués à 200 projets. Et non des moindres, puisque les travaux qui en ont émané ont donné lieu à plus de 360 publications. Le projet récompensé, sous la direction du Dr Sébastien Lobet, se concentre sur les lésions de l articulation de la cheville provoquées par les hémorragies articulaires propres à la maladie. n Semper sur votre ipad Grâce à ce QR Code, vous pouvez en deux effleurements de votre tablette préférée télécharger Semper Luxembourg et le lire quand vous voulez, où vous voulez. 8

9 ACTU 9 SAMEDI 19 JANVIER 2013 Chambre de Commerce Luxembourg 7, Rue Alcide de Gasperi, Kirchberg Lux. 08h15 ACCUEIL 08h30 Introduction Dr M. SCHLESSER 08h35 08h50 09h20 09h45 Allocution - Actualités sur la lutte contre le tabac au Luxembourg Tabagisme et impact sur la santé: Aspects pulmonaires Aspects cardiovasculaires Approche pharmacologique de l arrêt du tabac Envie de fumer / Risque suicidaire lié au tabagisme Mr M. DI BARTOLOMEO, Ministre de la santé Dr M. SCHLESSER Dr D. WAGNER Prof. L. GALANTI Dr I. BERLIN 10h30 L entretien motivationnel Dr C. CHARPENTIER 10h45 11h00 PAUSE Prise en charge du patient fumeur dans la pratique quotidienne du médecin généraliste Dr P. NYS 11h25 Cas cliniques Dr H. DE LA BARRIÈRE Dr K. ABOU HAMDAN Dr G. WIRTZ 12h00 Programme d aide au sevrage tabagique: les points forts, les points faibles 12h15 Conclusion Dr P. ANTON CONSEIL SCIENTIFIQUE I Dr K. Abou Hamdan, Dr P. Anton, Dr C. Charpentier, Dr S. Noppe, Dr M. Schlesser INSCRIPTIONS et RENSEIGNEMENTS en ligne sur ou au (Mme Estelle Reter) Mme A. SCHARPANTGEN PROGRAMME: 8h30: Accueil 9h00: Introduction Dr Louis Boisanté 9h05: What is new with the ESC Guidelines. Overview, facts and figures Veronica Dean - European Society of Cardiolgy. 9h35: STEMI Algorithmes 2012 Dr Bruno Pereira Cercle Cité place d armes Luxembourg 9h55: Valvulopathies: Heart team et rôle des nouvelles techniques Dr Daniel Wagner 10h15: Insuffisance cardiaque: traitement et cogestion dans les guidelines de l ESC Dr Stéphanie Noppe 10h35: Pause-café 11h00: Fibrillation auriculaire: update 2012 Dr Carlo Dimmer 11h20: Les artériopathies vues par le cardiologue... et le généraliste Dr Serge Kownator 11h40: Lipides: normes et bon sens Dr Laurent Visser 12h00: Prévention: nouveaux messages clés Dr Charles Delagardelle 12h20: Discussion Modération: Dr Jean Beissel & Dr Louis Boisanté 12h40: Conclusion Dr Jean Beissel 12h45: Lunch En partenariat avec: En partenariat avec: Semper Luxembourg - décembre 2012

10 MEETING Coelioscopie: démonstration de puissance Le 25 octobre le CHdN a inauguré le projet «Du maître à l élève» par une conférence du «maître»: le Professeur A. Wattiez, et de ses «élèves»: les Drs P. Nervo et V. Thoma. Le projet consiste à enseigner de manière pratique, théorique et interactive l hystérectomie laparoscopique aux opérateurs gynécologiques, et à en expliquer les spécificités aux différents acteurs des quartiers opératoires, aux décideurs et à tous ceux qui oeuvrent en amont et en aval de l acte opératoire. L hystérectomie est l intervention gynécologique la plus courante (après la césarienne), dont la réalisation par la voie coelioscopique n est pas très répandue (<15%). La technique est décrite depuis plus de 20 ans, cependant, la grande majorité des hystérectomies est encore réalisée par laparotomie. Dr Pascale Georges L intérêt de la laparoscopie n est pas l absence de cicatrice: la chirurgie vaginale fait mieux sur ce point; ni la vitesse de récupération, la «coagulation avancée» change aussi le post-op des chirurgies «ouvertes»; ni le temps avant le retour au travail qui dépend principalement du système social L intérêt de la coelioscopie pour nos patientes découle de la «puissance» de l outil. Cet outil permet à la fois la vue panoramique de l abdomen et la minutie du travail «à la loupe» avec des instruments de quelques millimètres. Il en résulte un travail plus lent, plus précis, moins traumatique. Logistique et investissement matériel Mener à bien le quotidien des interventions laparoscopiques gynécologiques, demande, coopération (notion d équipe), connaissance de l instrumentation coelioscopique générale et de l outillage spécifique à la gynécologie (pince bipolaire préhensive, canulateur utérin ), chaque opérateur doit pouvoir suivre l intervention sur un écran vidéo dans une position confortable avec l axe de son champ de vision entre ses deux mains (plusieurs écrans et importance de la position des troquarts), les coudes au corps (tables opératoires basses et/ou rehausseurs). La diminution du temps opératoire et des douleurs des suites, la facilité et la sécurité du geste permises par les innovations technologiques doivent être prises en considération dans les discussions d investissement. 10

11 MEETING 11 Autre puissance, autres indications, formation continue Les indications opératoires doivent être revues à la lumière de la puissance de l outil. Ainsi, l évaluation coelioscopique des ganglions paraaortiques dans les cancers du col aux stades avancés permet le «sur mesure» des champs d irradiation, celle des ganglions pelviens dans les stades précoces permet d épargner la comorbidité de l hystérectomie quand c est la radiochimiothérapie qui traitera la patiente. Le staging ganglionnaire pelvien réalisé sous coelioscopie ouvre aussi le champ des alternatives conservatrices dans les cancers du col des femmes en désir de procréation ultérieure. La liste pour l oncologie peut encore se décliner pour la faisabilité et la diminution de la morbidité chez les patientes obèses atteintes de cancer de l endomètre, et pour les restaging de néoplasies ovariennes Enfin, dans les autres pathologies gynécologiques allant du kyste ovarien banal à l endométriose sévère, là où l on se bat pour la conservation de la fertilité, la technique est reine. On a cru durant les dernières années que la coelioscopie allait laisser le champ du prolapsus à la voie vaginale, les récents abandons des distributeurs de prothèses vaginales semblent indiquer que ceux qui maîtrisent la suture coelioscopique vont avoir du travail. L expertise technique s acquiert en chirurgie classique par le travail en compagnonnage, et les jeunes médecins apprennent la laparoscopie de cette manière. Mais encore, l outil laparoscopique, véhiculé par le support vidéo, travaillé par les «maîtres pédagogues» est actuellement accessible dans les «universités virtuelles» dont «Websurg» est le prototype. Il vous est actuellement loisible - jeune ou senior - de vous informer, de vous former, et de vous diplômer de cette manière. Les contacts de compagnonnage peuvent de la sorte être minimisés, au sein de «Workshops» certificateurs. L équipe gynécologique du CHdN remercie tous les intervenants internes et externes qui ont contribué à la réussite de ces journées, et se réjouit de la qualité des liens et du respect mutuel qu elles ont contribué à tisser entre tous. n Semper Luxembourg - décembre 2012

12 MEETING Rivaroxaban (Xarelto ): indications et atouts commentés Toutes les spécialités concernées par l anticoagulation étaient représentées en nombre, lors du symposium organisé à l initiative des laboratoires Bayer au mois d octobre, pour faire le point sur les nouvelles perspectives thérapeutiques dans l anticoagulation orale suite aux deux grandes indications du rivaroxaban (Xarelto ), avec le Dr Daniel Wagner, le Dr Carlo Dimmer et le Dr Laurent Casters. En ouverture, le Dr Wagner a rappelé combien l AVC tueur numéro 3 aux Etats-Unis - est un des pires événements que l on souhaiterait éviter, tant comme cardiologue que comme neurologue. A cette fin, il est bon de se remémorer le décours de la fibrillation auriculaire: d abord silencieuse, puis paroxysmique, puis persistante, puis persistante à long terme et puis enfin permanente. Au fil de ce décours, le patient peut connaître des antiarythmiques, une cardioversion, voire une ablation. «Mais la grande majorité ont besoin d une anticoagulation. Et cette anticoagulation va être beaucoup plus simple grâce aux nouveaux anticoagulants (NOACs )», note Daniel Wagner. Quels avantages pour les NOACs? Faut-il rappeler les atouts des NOACs? Rapidité d action, moindre risque d interactions avec l alimentation, diminution des interactions médicamenteuses, effet bien prévisible, suppression du monitoring de l anticoagulation et réduction du risque d hémorragie intracrânienne sont les principaux. Inconvénients relatifs: un coût immédiat plus élevé que la warfarine, l absence d antidote spécifique, et un monitoring plus difficile. Entre les NOACs disponibles, la grande différence est, selon Daniel Wagner, l élimination rénale: 80% pour le dabigatran, contre 33% seulement pour le rivaroxaban. «Ce qui joue un rôle important en pratique, car les patients ont souvent une fonction rénale altérée», note le Dr Wagner. En termes d efficacité, les NOACs sont au moins aussi performants que la warfarine pour la prévention de l AVC, et les 3 molécules examinées (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) diminuent la mortalité de 10% environ, ajoute encore le Dr Wagner. Sur le plan de la sécurité, enfin, les 3 NOACs diminuent le risque d hémorragie intracrânienne de quelque 50%. Le traitement de la FA en pratique aujourd hui Après ce rappel sur les guidelines, c est au Dr Carlo Dimmer qu est revenu d examiner l impact de ces molécules sur le traitement actuel de la fibrillation auriculaire. En soulignant d emblée l ampleur croissante du problème sur le plan de la santé publique, suite au vieillissement de la population. A la lueur de données provenant de l étude Framingham, Carlo Dimmer rappelle aussi que la fibrillation auriculaire augmente le risque de décès. «Cette surmortalité apparaît de façon très précoce dans le décours de la maladie, et elle s accentue avec les années», souligne Carlo Dimmer. Pour identifier les patients à risque thromboembolique, c est le score CHADS 2 qui est utilisé. Il tient La conclusion tient dans les recommandations toutes récentes de l ESC, rappelées par le Dr Wagner: «Les NOACs sont plus efficaces, plus sûrs et plus faciles d emploi que l anticoagulation par AVK. C est pourquoi, lorsqu une anticoagulation est recommandée, il faut envisager un des NOACs plutôt qu une anticoagulation par AVK pour la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire.» «Pour recommander une molécule par rapport à une autre, il faut tenir compte des caractéristiques du patient, de la compliance et de la tolérance médicamenteuse, ainsi que des coûts.» 12

13 MEETING 13 compte de l insuffisance cardiaque / dysfonction ventriculaire gauche, de l hypertension, de l âge (supérieur à 75 ans), du diabète et bien sûr des antécédents d AVC, AIT ou thromboembolisme. Le score CHA 2 DS 2 VASc y Dr Dimmer: «Avec les AVK, le TTR (time in therapeutic range) est largement insuffisant en pratique clinique.» ajoute la maladie vasculaire, l âge dès 65 ans et le sexe féminin. On voit ainsi qu un score CHADS 2 égal à 0 peut correspondre à un CHA 2 DS 2 VASc de 0 à 3. «Une femme de 68 ans, avec des problèmes d artérite, a ainsi un CHA 2 DS 2 VASc de 3, alors que son score CHADS 2 aurait été de 0», illustre le Dr Dimmer. L algorithme proposé par l ESC tient donc compte à la fois du score CHA 2 DS 2 VASc et du risque hémorragique, évalué par le score HAS-BLED. «Le problème de la warfarine est la gestion du traitement. Et c est ce qui aboutit au fait que les patients que nous aimerions traiter efficacement ne sont souvent pas effectivement contrôlés. Avec les AVK, le TTR (time in therapeutic range) est largement insuffisant en pratique clinique,» a montré Carlo Dimmer à la lueur de nombreuses études. On pourrait penser que la supériorité des NOACs est liée à ce contrôle insuffisant par la warfarine, mais ce n est pas le cas. Ainsi, lorsque l on compare rivaroxaban et warfarine pour les différents quartiles de TTR, on constate que le rivaroxaban est supérieur à la warfarine dans tous les groupes de patients, y compris lorsque le TTR de comparaison dans le groupe warfarine est compris entre 65,7% et 100%, soit des valeurs rarement atteintes en clinique. n Fibrillation auriculaire plus simplement: L anticoagulation est indiquée chez tout patient avec une fibrillation auriculaire SAUF chez les patients à faible risque: < 65 ans fibrillation idiopathique ou présentant des contreindications Oui Pas de traitement antithrombotique FA valvulaire Oui Non (donc FA non-valvulaire) < 65 ans et FA isolée (y compris femmes) Non Evaluer le risque d AVC (CHA 2 DS 2 -VASc score) 0 Pas de traitement antithrombotique 1 2 Anticoagulation orale Evaluer le risque hémorragique (HAS-BLED score) Tenir compte des valeurs et préférences du patient AVK Trait plein = meilleure option Trait pointillé = alternative Source: European Heart Journal (2012) 33, La F.A. en 5 points 1. en cas de FA avec un CHA 2 DS 2 VASc supérieur ou égal à 1, une anticoagulation orale doit être envisagée. 2. evaluer le risque hémorragique (HAS-BLED). 3. inr mal équilibrés: passer aux NOACs (mais tenir compte de la compliance thérapeutique) 4. actuellement: pas d arguments pour arrêter AVK chez des patients bien équilibrés. 5. ne pas utiliser le principe «fire and forget»: suivre la fonction rénale, tenir compte des autres traitements, etc. L.BE Semper Luxembourg - décembre 2012

14 MEETING Prise en charge de la TVP en 2012 «La thrombose veineuse profonde n est certes pas du ressort immédiat du cardiologue, mais sa relation avec l embolie pulmonaire fait que nous ne pouvons l ignorer.» L entrée en matière du Dr Laurent Casters, à la lueur de la dernière indication du rivaroxaban, posait d emblée le cadre. Nous avons d ailleurs affaire à un continuum, estime Laurent Casters: «Au départ d un caillot, nous avons la formation d un thrombus, qui va migrer et provoquer une embolie pulmonaire.» La pathologie est tout sauf anodine: à l échelle mondiale, on estime que le thrombo-embolisme veineux est responsable chaque année d environ 3 millions de décès, dont plus de en Europe. Provoqué ou non, le thrombo-embolisme coûte cher Les recommandations de l ACCP (American College of Chest Physicians) distinguent le thrombo-embolisme veineux provoqué ou non provoqué (idiopathique). Dans le premier cas, qui peut être dû à des facteurs transitoires/réversibles (chirurgie, hospitalisation) ou irréversibles (cancer), l ACCP préconise au moins trois mois d anticoagulation. Et celle-ci sera de plus longue durée en cas de thromboembolisme idiopathique. A la fin de cette période de traitement, on pourra soit arrêter l anticoagulation, soit la poursuivre. D où l importance d identifier les patients à risque élevé de récidive, qui pourraient être candidats à une anticoagulation au long cours. Les anticoagulants envisageables sont les AVK, les héparines de bas poids moléculaire ou les NOACs (en l occurrence le rivaroxaban). L EBM du rivaroxaban C est l étude EINSTEIN qui a étudié l utilisation du rivaroxaban dans la thrombose veineuse profonde. Les conclusions de l étude EINSTEIN DVT sont, chez des patients avec une TVP proximale symptomatique aigue, sans embolie pulmonaire: - la non-infériorité du rivaroxaban par rapport aux comparateurs (AVK/ HBPM) (P<0,001); - une sécurité similaire; - une efficacité et une sécurité indépendante de l âge, du poids, du sexe, de la clairance de la créatinine ou de la présence d une néoplasie; - l absence de toxicité hépatique. Les auteurs concluent donc que le rivaroxaban oral peut offrir aux cliniciens et aux patients une approche simple, en monothérapie, pour le traitement aigu de la thrombose veineuse profonde, avec une amélioration potentielle du profil bénéfice/risque de l anticoagulation. Enfin, l étude EINSTEIN Extension a confirmé la valeur d une anticoagulation pendant 6 ou 12 mois par rivaroxaban, et montré que le traitement oral par rivaroxaban 20 mg une fois par jour constitue une option simple et efficace pour la poursuite du traitement anticoagulant. n Dr R. Dehesbaye, D après les présentations du Dr Wagner, du Dr Dimmer et du Dr Casters. Take home message du Dr Laurent Casters: Une indication de traitement anticoagulant de la thrombose veineuse profonde est une décision aussi importante qu un traitement de la fibrillation auriculaire. Les NOACs sont un progrès thérapeutique indéniable dans cette indication également. La sagesse impose de prendre son temps, de parler au patient et de ne pas travailler off-label. 14

15 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Xarelto 10 mg comprimés pelliculés Xarelto 15 mg comprimé pelliculé Xarelto 20 mg comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Xarelto 10 mg Chaque comprimé pelliculé contient 10 mg de rivaroxaban. Excipients à effet notoire: chaque comprimé pelliculé contient 27,9 mg de lactose monohydraté. Xarelto 15 mg Chaque comprimé pelliculé contient 15 mg de rivaroxaban. Excipients à effet notoire: chaque comprimé pelliculé de 15 mg contient 25,4 mg de lactose monohydraté. Xarelto 20 mg Chaque comprimé pelliculé contient 20 mg de rivaroxaban. Excipients à effet notoire: chaque comprimé pelliculé de 20 mg contient 22,9 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé (comprimé) Xarelto 10 mg: comprimé rond, rouge clair, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm), marqué de la croix BAYER sur une face et sur l autre face du nombre «10» et d un triangle. Xarelto 15 mg: comprimé rouge, rond, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm) marqué de la croix BAYER sur une face et sur l autre face du nombre «15» et d un triangle. Xarelto 20 mg: comprimé brun-rouge, rond, biconvexe (diamètre de 6 mm, rayon de courbure de 9 mm) marqué de la croix BAYER sur une face et sur l autre face du nombre «20» et d un triangle. DONNÉES CLINIQUES Indications thérapeutiques Xarelto 10 mg Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou). Xarelto 15 et 20 mg Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels que :insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge 75 ans, diabète, antécédent d AVC ou d accident ischémique transitoire. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d embolie pulmonaire (EP) suite à une TVP aiguë chez l adulte. Posologie et mode d administration Posologie Xarelto 10 mg La dose recommandée est de 10 mg de rivaroxaban en une prise orale quotidienne. La dose initiale doit être prise 6 à 10 heures après l intervention chirurgicale à condition qu une hémostase ait pu être obtenue. La durée du traitement dépend du risque thromboembolique veineux individuel de chaque patient et du type d intervention chirurgicale orthopédique. Chez les patients bénéficiant d une intervention chirurgicale majeure de la hanche, une durée de traitement de 5 semaines est recommandée. Chez les patients bénéficiant d une intervention chirurgicale majeure du genou, une durée de traitement de 2 semaines est recommandée. En cas d oubli d une dose de Xarelto, le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement quotidien normalement dès le lendemain. Relais des anti-vitamine K (AVK) par Xarelto Lors du passage des AVK à Xarelto, les valeurs de l INR seront faussement élevées suite à la prise de Xarelto. L INR ne convient pas pour mesurer l activité anticoagulante de Xarelto et ne doit donc pas être utilisé. Relais de Xarelto par les anti-vitamine K (AVK) Il existe un risque d anticoagulation inadéquate lors du relais de Xarelto par les AVK. Une anticoagulation continue adéquate doit être assurée lors du relais par un autre anticoagulant. Il est à noter que Xarelto peut contribuer à l élévation de l INR. En cas de relais de Xarelto par un AVK, l AVK doit être administré conjointement jusqu à ce que l INR soit 2,0. Lors des deux premiers jours du relais, l AVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard, puis la posologie doit être adaptée sur la base des mesures de l INR. Lorsque les patients reçoivent simultanément Xarelto et l AVK, l INR doit être mesuré au moins 24 heures après la dernière dose de Xarelto et avant la dose suivante. Une fois le traitement par Xarelto interrompu, des mesures fiables de l INR peuvent être obtenues 24 heures au moins après la dernière dose de Xarelto. Relais des anticoagulants parentéraux par Xarelto Chez les patients recevant un anticoagulant parentéral, le traitement par Xarelto doit être débuté 0 à 2 heures avant l heure prévue pour l administration suivante du médicament parentéral (HBPM, par ex.) ou au moment de l arrêt du médicament en cas d administration parentérale continue (héparine non fractionnée en intraveineuse, par ex.). Relais de Xarelto par les anticoagulants parentéraux La première dose d anticoagulant parentéral doit être administrée à l heure à laquelle la dose suivante de Xarelto aurait dû être prise. Posologie Xarelto 15 et 20 mg Prévention des AVC et des embolies systémiques La dose recommandée, qui est également la dose maximale recommandée, est de 20 mg en une seule prise par jour. Le traitement par Xarelto doit être poursuivi aussi longtemps que le bénéfice en termes de prévention des AVC et des embolies systémiques prévaut sur le risque de saignement. En cas d oubli d une dose de Xarelto, le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée. La dose ne doit pas être doublée un même jour pour compenser une dose oubliée. Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d EP La dose recommandée pour le traitement initial des TVP aiguës est de deux prises par jour de 15 mg pendant les trois premières semaines, puis de 20 mg en une seule prise par jour pour la poursuite du traitement et la prévention des récidives sous forme de TVP et d EP. Posologie jours 1-21: 2 prises par jour de 15 mg (dose quotidienne maximale 30 mg); posologie jour 22 et suivants: 1 seule prise par jour de 20 mg (dose quotidienne maximale 20 mg). La durée du traitement doit être définie au cas par cas après évaluation du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement. Une durée de traitement courte (3 mois) peut être envisagée en présence de facteurs de risque transitoires (par ex. : chirurgie récente, traumatisme, immobilisation) et des durées plus longues peuvent être envisagées en présence de facteurs de risques permanents ou d une TVP idiopathique. L expérience de l utilisation de Xarelto dans cette indication pour une durée supérieure à 12 mois est limitée. En cas d oubli d une dose de Xarelto pendant la phase de traitement à deux prises par jour de 15 mg (Jours 121), le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié afin d assurer une prise de 30 mg de Xarelto par jour. Dans ce cas, il est possible de prendre simultanément deux comprimés de 15 mg. Le patient doit ensuite poursuivre son traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée de deux prises par jour de 15 mg. En cas d oubli d une dose de Xarelto pendant la phase de traitement à un comprimé de 20 mg par jour (Jour 22 et suivants), le patient doit prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre son traitement normalement dès le lendemain, à la dose recommandée. La dose ne doit pas être doublée un même jour pour compenser une dose oubliée. Relais des anti-vitamine K (AVK) par Xarelto Chez les patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques : Le traitement par AVK doit d abord être interrompu. Le traitement par Xarelto peut être instauré une fois que l INR est 3,0. Chez les patients traités pour une TVP et en prévention des récidives sous forme de TVP et d EP : Le traitement par AVK doit d abord être interrompu. Le traitement par Xarelto peut être instauré une fois que l INR est 2,5. Lors du passage des AVK à Xarelto, les valeurs de l INR seront faussement élevées suite à la prise de Xarelto. L INR ne convient pas pour mesurer l activité anticoagulante de Xarelto et ne doit donc pas être utilisé. Relais de Xarelto par les anti-vitamine K (AVK) Il existe un risque d anticoagulation inadéquate lors du relais de Xarelto par les AVK. Une anticoagulation continue adéquate doit être assurée lors du relais par un autre anticoagulant. Il est à noter que Xarelto peut contribuer à l élévation de l INR. En cas de relais de Xarelto par un AVK, l AVK doit être administré conjointement jusqu à ce que l INR soit 2,0. Lors des deux premiers jours du relais, l AVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard, puis la posologie doit être adaptée sur la base des mesures de l INR. Lorsque les patients reçoivent simultanément Xarelto et l AVK, l INR doit être mesuré au moins 24 heures après la dernière dose de Xarelto et avant la dose suivante. Une fois le traitement par Xarelto interrompu, des mesures fiables de l INR peuvent être obtenues 24 heures au moins après la dernière dose de Xarelto. Relais des anticoagulants parentéraux par Xarelto Chez les patients recevant un anticoagulant parentéral, le traitement par Xarelto doit être débuté 0 à 2 heures avant l heure prévue pour l administration suivante du médicament parentéral (HBPM, par ex.) ou au moment de l arrêt du médicament parentéral en cas d administration continue (héparine non fractionnée en intraveineuse, par ex.). Relais de Xarelto par les anticoagulants parentéraux La première dose d anticoagulant parentéral doit être administrée à l heure à laquelle la dose suivante de Xarelto aurait dû être prise. Populations particulières Insuffisance rénale Xarelto 10 mg Aucun ajustement posologique n est nécessaire chez les patients atteints d insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) ou modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min). Chez les patients atteints d insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L utilisation n est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min. Xarelto 15 et 20 mg Aucun ajustement posologique n est nécessaire chez les patients atteints d insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min). Chez les patients atteints d insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les posologies recommandées sont les suivantes : Pour la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, la dose recommandée est de 15 mg en une seule prise par jour. Pour le traitement des TVP et la prévention des récidives sous forme de TVP et d EP : les patients doivent être traités par deux prises par jour de 15 mg pendant les 3 premières semaines. Ensuite, la dose recommandée est de 15 mg en une seule prise par jour, selon le modèle pharmacocinétique. Chez les patients atteints d insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto doit donc être utilisé avec prudence. L utilisation n est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min. Insuffisance hépatique L utilisation de Xarelto est contre-indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris chez les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C. Personnes âgées :Aucun ajustement posologique. Poids :Aucun ajustement posologique. Sexe :Aucun ajustement posologique. Population pédiatrique La sécurité et l efficacité de Xarelto chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n ont pas été établies. Aucune donnée n est disponible. L utilisation de Xarelto n est donc pas recommandée chez l enfant de moins de 18 ans. Mode d administration Xarelto 10 mg : Voie orale. Xarelto peut être pris au cours ou en dehors des repas. Xarelto 15 et 20 mg : Voie orale. Les comprimés doivent être pris au cours des repas. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients. Saignement évolutif cliniquement significatif. Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (y compris les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C). Grossesse et allaitement. Effets indésirables Résumé du profil de sécurité La tolérance du rivaroxaban a été évaluée dans huit études de phase III incluant patients exposés au rivaroxaban. Prévention des évènements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d une chirurgie programmée de la hanche ou du genou (6097 patients): dose quotidienne maximale 10 mg, durée maximale du traitement 39 jours. Traitement de la TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d EP (2194 patients) : dose quotidienne maximale 30 mg (jours 1 21), 20 mg (jour 22 et suivants); durée maximale du traitement 21 mois. Prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire (7750 patients): dose quotidienne maximale 20 mg, durée maximale du traitement 41 mois. Au total, des évènements indésirables ont été rapportés chez environ 73 % des patients exposés à au moins une dose de rivaroxaban. Des évènements indésirables considérés comme étant liés au traitement par les investigateurs ont été rapportés chez environ 24 % des patients. Parmi les patients ayant bénéficié d une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou, traités par 10 mg de Xarelto, des saignements sont survenus chez environ 6,8 % des patients et une anémie chez environ 5,9 % des patients. Parmi les patients traités pour une TVP par deux prises par jour de 15 mg de Xarelto puis 20 mg en une seule prise par jour, et chez les patients traités en prévention des récidives sous forme de TVP et d EP par 20 mg en une seule prise par jour, des saignements sont survenus chez environ 22,7 % des patients et une anémie chez environ 1,8 % des patients. Parmi les patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques, des saignements, tous types et toutes sévérités confondus, ont été rapportés à un taux de 28 pour 100 patient-années, et des anémies à un taux de 2,5 pour 100 patient-années. Ensemble des effets indésirables survenus au cours du traitement chez les patients des études de phase III (prévention des évènements thromboemboliques veineux [ETEV] chez les patients adultes bénéficiant d une chirurgie programmée de la hanche ou du genou [VTE-P], traitement de la TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d EP [DVT-T] et prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire [SPAF]) (les fréquences des effets indésirables rapportés avec Xarelto sont résumées par classe de systèmes d organes (classification MedDRA) et par fréquence. Les fréquences sont définies comme suit: fréquent ( 1/100, <1/10); peu fréquent ( 1/1 000, < 1/100); rare ( 1/10 000, < 1/1 000); fréquence indéterminée : ne peut être estimée sur la base des données) : Affections hématologiques et du système lymphatique: anémie (dont résultat d analyse de laboratoire correspondant) (fréquent); thrombocytémie (dont élévation de la numération plaquettaire) A (peu fréquent). Affections du système immunitaire: réaction allergique, dermite allergique (peu fréquent). Affections du système nerveux: vertiges, céphalées, syncope (fréquent); hémorragie cérébrale et intracrânienne (peu fréquent). Affections oculaires: hémorragie oculaire (dont hémorragie conjonctivale) (fréquent). Affections cardiaques: tachycardie (fréquent). Affections vasculaires: hypotension, hématomes (fréquent); formation d un pseudo-anévrysme suite à une intervention percutanée* (fréquence indéterminée). Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: epistaxis (fréquent); hémoptysie (peu fréquent). Affections gastro-intestinales: hémorragie du tractus gastro-intestinal (dont gingivorragie et rectorragie), douleurs gastro-intestinales et abdominales, dyspepsie, nausées, constipation A, diarrhée, vomissements A (fréquent); sécheresse buccale (peu fréquent). Affections hépatobiliaires: anomalie de la fonction hépatique (peu fréquent); ictère (rare). Affections de la peau et du tissu sous-cutané: prurit (dont cas peu fréquents de prurit généralisé), éruption cutanée, ecchymose (fréquent); urticaire, hémorragie cutanée et sous-cutanée (peu fréquent). Affections musculo-squelettiques et systémiques: douleur des extrémités A (fréquent); hémarthrose (peu fréquent); hémorragie musculaire (rare); syndrome des loges secondaire à un saignement (fréquence indéterminée). Affections du rein et des voies urinaires: hémorragie du tractus urogénital (dont hématurie et ménorragie B ) (fréquent); insuffisance rénale (dont élévation de la créatinine plasmatique, élévation de l urée plasmatique) A (peu fréquent); insuffisance rénale/insuffisance rénale aiguë secondaire à un saignement suffisant pour provoquer une hypoperfusion (fréquence indéterminée). Troubles généraux et anomalies au site d administration: fièvre A, œdème périphérique, réduction générale de la vivacité (dont fatigue et asthénie) (fréquent); sensation d inconfort (incluant malaise), œdème localisé A (peu fréquent). Investigations:élévation des transaminases (fréquent); élévation de la bilirubine, élévation des phosphatases alcalines sanguines A, élévation de la LDH A, de la lipase A, de l amylase A, des γ-gt A (peu fréquent); élévation de la bilirubine conjuguée (avec ou sans élévation concomitante des ALAT) (rare). Lésions, intoxications et complications liées aux procédures: hémorragie consécutive à la procédure (dont anémie postopératoire et hémorragie au niveau de la plaie), contusion (fréquent); suintement au niveau de la plaie A (fréquent). A : effets observés dans les études VTE-P après chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs ; B : effets observés très fréquemment chez les femmes âgées de < 55 ans dans les études DVT-T* : Ces réactions se sont produites dans des études cliniques autres que les études de phase III chez des patients soumis à des interventions chirurgicales orthopédiques majeures des membres inférieurs, des patients traités pour une TVP et en prévention des récidives sous forme de TVP et d EP ou des patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques. Description de certains effets indésirables En raison du mode d action pharmacologique du produit, l utilisation de Xarelto peut être associée à un risque accru de saignement apparent ou non au niveau de tout organe ou tissu, ce qui peut entraîner une anémie par saignement. Les signes, les symptômes et le niveau de gravité (y compris les évolutions fatales) dépendront de la localisation et de l étendue du saignement et/ou de l anémie. Au cours des études cliniques, des saignements des muqueuses (par ex. épistaxis, saignement gingival, gastro-intestinal, génito-urinaire) et des anémies ont été observés de manière plus fréquente durant le traitement au long cours par Xarelto comparé au traitement par AVK. Si nécessaire, des dosages de l hémoglobine/des mesures de l hématocrite pourraient permettre de détecter un saignement occulte, en complément d une surveillance clinique appropriée. Le risque de saignement peut être augmenté chez certains groupes de patients, par ex. en cas d hypertension artérielle sévère non contrôlée et/ou de traitement concomitant modifiant l hémostase. Les saignements menstruels peuvent être amplifiés et/ou prolongés. Des complications hémorragiques peuvent se manifester sous forme de faiblesse, de pâleur, de vertiges, de céphalées ou de gonflements inexpliqués, de dyspnée et d état de choc inexpliqué. Dans certains cas, en conséquence de l anémie, des symptômes d ischémie cardiaque tels qu une douleur thoracique ou une angine de poitrine, ont été observés. Des complications connues, secondaires à une hémorragie sévère, telles qu un syndrome des loges et une insuffisance rénale due à l hypoperfusion, ont été signalées sous Xarelto. Par conséquent, le risque hémorragique doit être évalué chez tout patient sous anticoagulant. DELIVRANCE Sur ordonnance médicale TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Bayer Pharma AG D Berlin Allemagne NUMÉROS D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Xarelto 10 mg : EU/1/08/472/ Xarelto 15 mg : EU/1/08/472/ Xarelto 20 mg : EU/1/08/472/ DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/ 30 Septembre 2008 DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 05/2012 Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence européenne du médicament L.BE

16 Utilisation de l extrait lipidique PSCO 524: données cliniques Plus efficace que les huiles de poisson Une étude comparant les effets de l administration de PSCO-524 à ceux d une huile de poisson classique a été publiée dans Reumatologia (1). 50 patients, âgés de plus de 50 ans et souffrant d ostéoarthrite du genou ou de la hanche ont été inclus. Un groupe recevait une huile de poisson contenant 12% de DHA et 18% d EPA, l autre du Perniso, l usage de paracétamol était autorisé. Dès la 4 ème semaine de suivi, une différence significative de la douleur ( mesurée par VAS) a été constatée entre les deux groupes, en faveur du groupe Perniso (31.56 vs 65.46, p<0.05). La satisfaction générale des patients, sur l amélioration de leur état de santé, est également nettement plus importante dans le groupe Perniso que dans le groupe contrôle ( 96% vs 62%, p<0.05). Aucune différence en termes de tolérance n a été relevée entre les 2 groupes. Les auteurs concluent que l administration de Perniso peut dès lors être considérée comme une option efficace et sûre dans la prise en charge chronique des douleurs articulaires. Dominique Léotard, PhD Publié dans la Revue de la Médecine Générale (1) Szechinski J, Zawadski M, Reumatologia 2011; 49,4: Perniso - extrait lipidique PCSO est un complément alimentaire extrait de la Perna canaliculus. Combinaison hautement raffinée de DHA, ETA et OTA, acides gras polyinsaturés oméga-3 aux propriétés antiinflammatoires, Perniso est proposé en supplément du traitement habituel dans les pathologies inflammatoires articulaires chroniques, en particulier la polyarthrite rhumatoïde et l arthrose du genou et de la hanche, ainsi que dans l asthme et chez les sportifs en phase de préparation, de compétition ou de récupération. La posologie recommandée est d une capsule par jour. En cas d inflammation aigüe, il est conseillé de doubler la dose. Perniso est disponible en pharmacie infos

17 MEETING 17 S.L.U. 1 er SLO Cancer Update Forum Approche multidisciplinaire du cancer de la prostate Franc succès pour le 1 er SLO Cancer Update Forum Initiative de la Société Luxembourgeoise d Oncologie (SLO), en partenariat avec la Société Luxembourgeoise d Urologie, l Association d Enseignement Post-Universitaire et Semper Luxembourg, le 1 er SLO Cancer Update Forum a rassemblé au campus universitaire du Limpertsberg une cinquantaine de participants ce 24 novembre. La démonstration d un intérêt réel pour cette formule novatrice. Le thème était très concret en pratique clinique - l approche multidisciplinaire du cancer de la prostate, et les orateurs invités par la SLO maîtrisaient à merveille leur sujet. Pour les participants, parmi lesquels on comptait bon nombre de membres de l AEPU ou de l Alformec, l intérêt de la formule était aussi son caractère collégial, avec implication active de tous: oncologues, urologues, radiothérapeutes, internistes et généralistes. PSA: la question qui tue Mais avant d aborder le traitement, une question méritait d être débattue: la place du dosage du PSA dans le dépistage. C est un confrère luxembourgeois qui fut sollicité pour traiter cette «controverse qui refuse de mourir»: le Dr Paul Hoffmann, urologue au centre hospitalier Nivelles-Tubize (Belgique). La problématique du dépistage est connue: il n existe pas de prévention primaire efficace, le risque de détection a doublé depuis l avènement du PSA, et l on observe un sur-diagnostic important de cancers dits «indolents». A l autopsie, on retrouve en effet 30% d adénocarcinomes de la prostate après 50 ans, et ce taux monte à 70% après 70 ans. Enfin, les études sont contradictoires et les traitements peuvent induire des complications. Néanmoins, les études montrent que le dosage du PSA a permis d engranger des résultats positifs, avec une Pères fondateurs A tout seigneur tout honneur, il nous faut saluer les pères du projet, Guy Berchem et Stefan Rauh. Et ce dernier de rappeler les motivations: avec l avènement de traitements oncologiques nouveaux, c est un nouveau paradigme qui se met en place dans le diagnostic et le traitement du cancer de la prostate. On peut aujourd hui proposer des alternatives thérapeutiques à des patients plus âgés, mais surtout des traitements ambulatoires, dont le suivi reviendra dès lors à nouveau à la première ligne. Référence: Altekruse SF et al, National Cancer Institute 2010 Semper Luxembourg - décembre 2012

18 MEETING diminution de la mortalité depuis Il faut suivre un nombre important de sujets (de quelques centaines à un millier selon les études) pour éviter un décès, mais le dosage permet de diminuer le nombre de cancers métastasés lors du diagnostic. Pourtant, en 2012, l étude PLCO faisait encore sensation, en concluant par une recommandation contre le dépistage. Face à des conclusions s appuyant sur des données incomplètes, des combinaisons de données issues d études incompatibles, des inférences biologiques peu plausibles, une surestimation du risque de la prostatectomie radicale (se basant sur des données anciennes, chez des patients âgés, etc.), le Dr Hoffmann propose quelques mesures pour améliorer la qualité du dépistage, et notamment: Informer le patient des avantages et inconvénients du dépistage; Eviter le dosage du PSA pour les patients qui n en bénéficieront de toute façon pas; Stratifier le risque afin de diminuer le sur-diagnostic. En évitant les biopsies pour un risque faible (<12,5%), on évite en effet 33% des biopsies basées sur le seul PSA. Enfin, pour les tumeurs peu agressives, rappelle le Dr Hoffmann, il faut savoir envisager une surveillance active. La révolution de l IRM Comme l a très bien montré le Dr François Cornud (ORM Paris 16 et Hôpital Cochin, Paris), l autre Dr François Cornud: «Le tout-irm est un moyen unique d évaluer un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué.» paramètre qui a bouleversé la donne dans la mise au point est l arrivée de la résonnance magnétique. Et force est de reconnaître que la démonstration est magistrale: combinées aux techniques numériques de reconstruction d image et de coloration, l imagerie permet aujourd hui d identifier des tumeurs à risque faible qui, sous le guidage des seules biopsies, auraient fait l objet d un possible sur-traitement. Dans les tumeurs à risque intermédiaire, par ailleurs, où les options thérapeutiques reposent sur le caractère focal de la tumeur et l état de la capsule prostatique, les observations effectuées à l IRM permettent d aider à choisir l option thérapeutique (surveillance active, traitement radical ou thérapie focale). Et comme l a illustré le Dr Cornud, la corrélation entre l imagerie et l histologie est remarquable, et le degré de définition atteint aujourd hui défie toutes les espérances. Enfin, dans les tumeurs à haut risque, où l option thérapeutique de choix est aujourd hui la radiothérapie associée à la déprivation hormonale, l IRM s impose aussi pour la stadification de la maladie et l évaluation des métastases lymphatiques et osseuses. Et le radiologue, à travers sa démonstration, de ne laisser aucune chance à l alternative scintigraphique, qui «montre souvent tout et n importe quoi», comme ont pu le confirmer plusieurs participants. Sans sortir du cadre de cet article, on ne peut passer sous silence les progrès récents de l IRM, qui grâce au couplage d antennes multiples ou aux mouvements automatiques de la table, permet d atteindre une sensibilité de détection quasi absolue pour le squelette axial, le bassin ou le mi-fémur. 18

19 MEETING 19 Biopsies ciblées Enfin, le sommet de l élégance diagnostique est sans aucun doute la biopsie sous guidage IRM et la fusion d image (écho transrectale et IRM). Comme le dit le Dr Cornud: une fois qu on y a goûté, il est difficile de s en passer. La technique permet en effet, plutôt que de répéter les biopsies au risque de détecter des tumeurs latentes et, surtout, auprès d une morbidité accrue (sepsis, notamment), de procéder à des biopsies ciblées au sein même des zones identifiées. Radiothérapie: le Luxembourg n a pas à rougir Autre domaine plus ardu encore sur le plan technique, la radiothérapie fut abordée par le Dr Michel Untereiner (Centre François Baclesse), qui a d abord montré - chiffres GLOBOCAN 2008 à la clé, que l épidémiologie du cancer de la prostate est comparable, en termes d incidence et de mortalité, au Luxembourg et dans la région EURO. Avec un taux de décès à 5 ans inférieur à 15% et une mortalité globale inférieure à 25%, le cancer de la prostate est essentiellement une maladie loco-régionale, pour laquelle on a une ambition curative dans 75% des cas. Le Centre François Baclesse concerne 16% des patients en 2011, par radiothérapie externe ou par curiethérapie interstitielle. Et tout comme l IRM, les techniques de radiothérapie externe ont connu une évolution fulgurante en une dizaine d années, avec l introduction de la simulation virtuelle, des fiducielles, de l imagerie embarquée, de la fusion et tout récemment de l arcthérapie dynamique. Des méthodes qui permettent de «peindre la dose» sur imagerie, voire de la «sculpter» avec les développements les plus récents permettant de faire varier l intensité de la dose en tout point du faisceau. Les progrès majeurs: des tables qui permettent aujourd hui, par fusion de l imagerie CT et IRM, de positionner le patient avec une extrême précision, en recourant notamment à des méthodes de repérage par grains d or. A noter l immense travail accompli en termes de qualité et de gestion des risques, avec sur la période un total de données de patients encodées, soit consultations et courriers. Et au bilan, on voit que les résultats luxembourgeois tiennent la dragée haute par rapport aux références internationales, avec un taux de rectites de 2,6% au Centre François Baclesse (2% à 9% dans les références internationales), et un taux de survie dans la rechute biologique de 95% (référence 72% à 3 ans). L avenir, en 2013, sera la radiothérapie dynamique: une seule rotation autour du patient pour une répartition de dose de haute précision et un traitement en 1 à 2 minutes. Ou et l on parle là de l horizon 2014, le Ciberknife ou la radiothérapie robotisée. Autant d évolutions qui font que la radiothérapie et/ou la curiethérapie offrent, pour le Dr Untereiner, de plus en plus d alternatives crédibles à la prostatectomie. Traitements: du neuf pour le cancer avancé Enfin, c est un autre expert de niveau international le Dr Thierry Gil (Institut Bordet, ULB) qui a fait le point sur les nouvelles options thérapeutiques disponibles dans le cancer de la prostate métastatique réfractaire à la castration. Et c est là que nous touchons ONCO MSD Luxembourg S.à.r.l , Parc d Activités - L-8308 Capellen Semper Luxembourg - décembre 2012

20 MEETING Une initiative d éducation pour le patient La SLO met à disposition des médecins des fiches informatives sur le cancer de la prostate, destinées aux patients. Avec cette première initiative, la SLO souhaite marquer l importance accordée à la collaboration avec la médecine générale pour un meilleur suivi des patients. La raison d être de ces fiches est de pouvoir donner des renseignements complets au patient, ce qui dépasse largement l espace d une consultation normale et surtout la capacité du patient à intégrer toutes les informations données. Se présentant sous la forme de fichiers PDF navigables et imprimables par intégralité ou par chapitres, ces fiches sont volontairement synthétiques, les fiches se complètent d une série de liens vers des sites de qualité. La SLO souhaite répéter l initiative pour d autres entités pathologiques. A suivre, donc. Disponible sur le site de la Société Luxembourgeoise d Oncologie: Forum interdisciplinaire organisé par la Société Luxembourgeoise d Oncologie en partenariat avec la Société Luxembourgeoise d Urologie, l Association d Enseignement Post-Universitaire et Semper Luxembourg, avec le soutien financier inconditionnel de: à la raison d être du forum organisé par la SLO, car en l espace de 2 ans ce sont pas moins de 5 nouvelles molécules qui ont étoffé l arsenal. Avec aujourd hui, a pu souligner le Dr Gil, de nombreuses questions. Ainsi, on s interroge quant à la place d une molécule nouvelle comme le dénosumab. En lieu et place du zolédronate? Après échec de ce dernier? En parallèle des autres thérapies ou en séquentiel? Et enfin pour quelle durée? Ou encore sur la place des nouvelles classes de thérapie hormonale, comme l abiratérone, déjà traitée dans les colonnes de Semper (voir Semper n 40, pages 14-15), qui fait partie de ces nouveaux traitements aboutissant à une évolution des séquences voire des associations, avec une amélioration substantielle de la survie et de la qualité de vie. A condition toutefois, note à point nommé le Dr Gil, de mettre en place une «prise en charge collégiale, anticipative et proactive» des effets secondaires spécifiques de ces nouveaux traitements. Ce qu un événement multidisciplinaire comme la réunion de ce 24 novembre avait précisément pour objectif de faciliter. n Dr Eric Mertens Le bénéfice de la réunion sera versé à une œuvre caritative en faveur des patients cancéreux et de leur famille. 20