NACO - An(plaque/aires et anesthésie locorégionale. Ph MAHIOU Clinique des Cèdres Echirolles

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1 NACO - An(plaque/aires et anesthésie locorégionale Ph MAHIOU Clinique des Cèdres Echirolles

2 Les problèmes Comment gérer la balance des risques? d un pa(ent sous NACO et/ou AAP, du chirurgien de l anesthésie Quant dois- je arrêter? Y- t- il un relais ou non? Combien de temps avant l opéra?on? Quand dois je reprendre le Tt par NACO / AAP? Discuter l indica?on de l ALR chez un pa?ent sous NACO / AAP : Balance Bénéfice / Risque?

3 NACO et AAP: Quel est le risque de réaliser une ALR? Hématome compressif ALR single shoot Médullaire (Rachi et APD) ALR périphérique profonde (Paravertébraux, Lombaire) ALR périphérique superficielle ALR et KT (Timing pose et Timing retrait) Médullaire Paravertébraux ALR périphérique superficielle

4 NACO et ALR : Cas Clinique Femme 77 ans Poids = 50 kg Taille = 160 cm ATCD : HTA, ACFA, Angine de poitrine stable Tt : Amlodipine 5mg, Furosémide 20 mg X 2 / j, Amiodarone 200mg, Dabigatran 110mg X 2 / j HDM : Chute escalier et Fr Col fémur AM Au Sce des Urgences : Mise en trac?on Analgésie: paracetamol 1grX 3/j, Kétoprofène 50mgX2/j, Morphine PCA IV (C+B)

5 Examens Biologiques Hb : 11 g/dl ClCr (Crockrof) = 60 ml/min Iono Normal TP = 39% TCA = 40 sec. ( T= 34 sec, M/T=1,2 ) Plaquekes = / mm 3 ORh+ RAI<0

6 Consulta(on Anesthésique Pré op Examen clinique : Pas de problèmes par?culiers Heure de la dernière prise de Dabigatran Bilan cardio : RAS Indica?on en accord avec la pa?ente d une Rachianesthésie con?nue

7 Intensité du Risque Meilleure balance 3 Risques Thrombo(que Hémorragique Stop Traitement = Tps minimum Risque Hique ALR Temps

8 Quelle va être votre stratégie pré op.? (1) Arrêt Dabigatran 4 jours sans relais Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais dès le lendemain par HBPM préven?f (Lovenox 4000UI) Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais par HBPM dose cura?ve dès le lendemain (Lovenox 100UI/kg X2/j) Arrêt Dabigatran avec relais HBPM cura?f, et Stop HBPM 48H avant op Contrôle Bio la veille opéra?on (NFS, TP, TCA, Plaquekes, iono, ClCr, tropo)

9 Quelle va être votre stratégie pré op.? (1) 1. Arrêt Dabigatran 4 jours sans relais 2. Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais dès le lendemain par HBPM préven?f (Lovenox 4000UI) 3. Arrêt Dabigatran 5 jours avec relais par HBPM dose cura?ve dès le lendemain (Lovenox 100UI/ kg X2/j) 4. Arrêt Dabigatran avec relais HBPM cura?f, et Stop HBPM 48H avant op 5. Contrôle Bio la veille opéra?on (NFS, TP, TCA, Plaquekes, iono, ClCr, tropo)

10 de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent ainsi être réalisées chez des patients anticoagulés à taux thérapeutiques. Le traitement par AVK peut alors être poursuivi. Les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé nécessitent l arrêt des AVK. Douketis (2002) a proposé une classification des procédures suivant leur risque hémorragique (tableau I). En ce qui concerne l anesthésie loco-régionale, la Société Française d Anesthésie et de Réanimation, en collaboration que, la survenue d un hématome chez traitement interférant avec l hémostase périphérique, quel qu il soit, est exception putabilité n est pas toujours certaine. Da rapportés, l évolution est le plus souvent matome comporte trois risques : la repr pour évacuation, la transfusion et la co veuse. Le risque pourrait intuitivement êtr en présence d une anticoagulation effi association anticoagulant/antiagrégant e Balance Risque Hémorragique et Risque Thrombo- Embolique Risque Thrombo- Embolique élevé : - Valves mécaniques - ACFA (selon score CHA2DS2- VASc) - MTEV (TVP et/ou EP<3 mois, Récidive idiopathique n>ou=2) Tableau I. Classification des procédures selon le risque hémorragique (Douketis 2002 Classifica(on des procédures et Risque Hémorragique (Douke(s 2002) Haut risque Risque modéré Risque faible Neurochirurgie Chirurgie abdominale majeure Chirurgie cutanée Chirurgie cardiaque Chirurgie thoracique majeure Chirurgie de la cataracte Chirurgie vasculaire majeure Chirurgie orthopédique majeure Cholécystectomie Chirurgie carcinologique majeure Chirurgie vitréenne et du globe oculaire Cure de hernie Prostatectomie, chirurgie vésicale Mise en place d un stimulateur cardiaque Angiographie Biopsie rénale Polypectomie endoscopique

11 Reco ESC sur FA non valvulaire: score CHA2DS2- VASc Insuffisance cardiaque / dysfonc(on VG 1 HTA 1 AMM pour FA non Val Age > 75 ans 2 Rivaroxaban Diabète 1 Apixaban AVC / AIT ou embolie périphérique 2 Dabigatran Patho Vasculaire (IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte) 1 Âge ans 1 Sexe féminin 1 Score maximum 9 Algorithme pour choix du traitement an(thrombo(que : Score > 2 : an(coagula(on orale. Score = 1 : an(coagula(on orale ou aspirine avec préférence pour an(coagulants oraux.

12 Stratégie pa(ents FA qd geste programmé avec risque Hique important ou modéré FA faible risque TE = non valvulaire et score CHA2DS2- VASc<2 => Arrêt possible AVK- NACO sans relais puis reprise FA fort risque TE = Valvulaire ( Mitrale +++ ) et ATCD Embolie cérébrale ou systémique +++ => Relais AVK- Héparine Cura[ve (idem prothèse mécanique) FA non valvulaire si CHA2DS2- VASc 2 sans ATCD embolique => Relais NACO- Héparine cura[ve

13 Proposi(on Groupe d expert : Compte tenu de l importante variabilité pharmacociné?que interindividuelle et d inconnues sur la concentra?on plasma?que minimale en deçà de laquelle le risque hémorragique chirurgical n est pas augmenté, il est proposé par accord professionnel de réaliser une fenêtre thérapeu(que: * Risque Hgique faible: Stop 24 h avant le geste, reprise 24 h après * Risque Hgique modérée/élevé: Stop à J- 5, délai de reprise selon Chir. => Idem avant réalisa[on ALR Médullaire et Bloc Profonds

14 i le risque hémorragique est considéré comme modéré ou élevé, I ernière Relais prise de d AOD NACO ait lieu en 5 jours période avant l intervention périopératoire (situation B 12 à 24h après la dernière prise NACO (HBPM ou HNF dose cura[ve) dernière inj. la veille de Chir. HBPM: le ma[n HNF: le soir Proposi[ons (avis d experts) du GIHP et du GEHT: Sié et al. AFAR 2011;30:

15 Résultats bio: ClCr 20, Hb 8gr, TP 30%, INR 2, Plaquehes (2) Je programme l interven?on mais sous AG Je contre- indique l interven?on et demande un nouveau bilan bio 12 H après avec le TT J arrête l HBPM cura?f et le passe en préven?f Je commande et passe 2 CGR car la pa?ente est coronarienne Pour antagoniser le Dabigatran je passe du FEIBA 30-50UI/kg ou du CCP UI/kg

16 Résultats bio: ClCr 20, Hb 8gr, TP 30%, INR 2, Plaquehes (2) 1. Je programme l interven?on mais sous AG 2. Je contre- indique l interven?on et demande un nouveau bilan bio 12 H après avec le TT 3. J arrête l HBPM cura?f et le passe en préven?f 4. Je commande et passe 2 CGR car la pa?ente est coronarienne 5. Pour antagoniser le Dabigatran je passe du FEIBA 30-50UI/kg ou du CCP UI/kg

17 Quelles sont les causes d accumula[on du Dabigatran (3) La déshydrata?on Le saignement péri- fracturaire La diminu?on de la Clairance de Créa?ninémie Traitement médicamenteux Cordarone Amlor Profénid Morphine

18 Quelles sont les causes d accumula[on du Dabigatran (3) 1.La déshydrata?on 2.Le saignement péri- fracturaire 3.La diminu?on de la Clairance de Créa?ninémie 4.Traitement médicamenteux a.cordarone b.amlor c.profénid d.morphine

19 Dabigatran (Pradaxa R ) An( Thrombine (II) directe Tmax = 2H ½ vie élimina(on = 14-17H Élimina(on rénale pure AMM: Prophylaxie MVTE pour PTG et PTH + Cura?f FA Chronique Suivi Tt = Cl Creat - Aken?on si Hypovolémie, Déshydrata?on, Faible poids<50 kg et associa?on Médicaments IEC, AINS, Diuré?ques Réduc(on poso: Age 75 ans, IR Modérée(ClCr 30-50), interac?ons médicament. (Vérapamil - Amiodarone Quinidine)

20 12 H après le bilan bio montre: TT normal, (dabigatran = 25 ng/ml) (4) Je réalise la Rachi Con?nue Après 3 échecs de rachi je passe à une AG Après 3 échecs de rachi, je contre indique l opéra?on car il y a 1 risque non négligeable d hématorachis Après la chir. sous Rachi con?nue, Je reprends le dabigatran à 110 mg 8H après la fin de l interven?on à J1 et 110mgX2/j dès J2 Après la chir. sous rachi con?nue, Je reprends le Lovenox 100UI/ kg X2/j 8H après la fin de l interven?on

21 12 H après le bilan bio montre: TT normal, (dabigatran = 25 ng/ml) (4) 1.Je réalise la Rachi Con?nue 2.Après 3 échecs de rachi je passe à une AG 3.Après 3 échecs de rachi, je contre indique l opéra?on car il y a 1 risque non négligeable d hématorachis 4.Après la chir. sous Rachi con?nue, Je reprends le dabigatran à 110 mg 8H après la fin de l interven?on à J1 et 110mgX2/j dès J2 5.Après la chir. sous rachi con?nue, Je reprends le Lovenox 100UI/kg X2/j 8H après la fin de l interven?on

22 !"#$%&'&()#*$&+*$"*(,*)#"-)%.#/.,01/23.4'-*#&2$.'$25"4*#$*26,*)%7*26.--.#$289:(#4($);/22 Monitorage biologique Monitorage Biologique?! Evaluation de l anticoagulation " Test! standardisé! simple! reproductif! sensible! Nouveaux anticoagulants oraux modifient les tests classiques! Elimination totale " concentration résiduelle nulle! Anti-IIa : Temps de thrombine identique au témoin! Anti-Xa : activité anti-xa < 0,1 U/ml non disponible

23 Tests Biologiques et Dabigatran *Temps de Thrombine (TT), Temps d Ecarine (ou ECT [ecarin clokng (me]) et Temps Thrombine déterminé par Hemoclot déterminent avec une bonne sensibilité les effets an[coagulants du Dabigatran. *Temps de Prothrombine (INR): Non retenu pour mesurer l effet des NACO (INR < 1,5 = pas de garan? pas absence risque hémorragique) *TCA : Non retenu (idem INR).

24 48 H après la chirurgie chez un pa[ent ayant pris Rivaroxaban à 19H, le KT rachi con[nu doit être enlevé (idem Péri) (5) Je le re?re 12 H après la prise de Rivaroxaban Je le re?re 18H après la prise de Rivaroxaban Je le re?re après 3 ½ vie car 87,5% du Rivaroxaban a été éliminé Je le re?re après 2 ½ vie car 75% du Rivaroxaban a été éliminé Je peux reprendre le Rivaroxaban 8H après le retrait du KT ce qui correspond au temps d hémostase

25 48 H après la chirurgie chez un pa[ent ayant pris Rivaroxaban à 19H, le KT rachi con[nu doit être enlevé (idem Péri) (5) 1.Je le re?re 12 H après la prise de Rivaroxaban 2.Je le re?re 18H après la prise de Rivaroxaban 3.Je le re?re après 3 ½ vie car 87,5% du Rivaroxaban a été éliminé 4.Je le re?re après 2 ½ vie car 75% du Rivaroxaban a été éliminé 5.Je peux reprendre le Rivaroxaban 8H après le retrait du KT ce qui correspond au temps d hémostase

26 Rivaroxaban (Xarelto R ) Ac(on : an?- Xa direct (pas intermédiaire AT = HNF, HBPM, Fondaparinux) AMM: préven?f - MTEV PTH, PTG; cura?f- ACFA non valvulaire, MTEV Elimina?on : Voies rénale et fécale T max 2 à 4H ½ vie élimina(on 7 à 11H ( moyenne à 9H ) Prudence si Clairance Créat entre 15 et 30 ml/min ou associa?on avec Rifampicine ou Phénobarbital CI= Femme enceinte, IHC avec troubles coag, Cl Cr < 15ml/ min

27 Sécurité pour abla(on d un KT péridural Exemple : Rivaroxaban (Xarelto R ) N.Rosencher; Anaesthesia 2007; 62:

28 Anesthésie Neuraxiale KT Rosencher N et all. Anesthesia Retrait du KT après 2 demi vie Reprise de l AC Temps hémostase (8h) Tmax du produit RIVAROXABAN Les KT périduraux ne doivent pas être retirés dans les 18 heures qui suivent la dernière prise. La dose suivante ne doit pas être prise dans les 6 heures qui suivent le retrait du cathéter. En cas de ponction traumatisante, la prise doit être retardée de 24 heures DABIGATRAN Non recommandée si anesthésie avec utilisation PO prolongée de KT périduraux. 1 ère dose de Pradaxa au plus tôt 2 heures après le retrait du KT. APIXABAN Administration d'apixaban et un geste invasif tel le retrait ou la mise en place d'un KT, le délai annoncé est de 20 à 30h. Recommanda(ons ESA 2010: hypothèse pharmacociné(que

29 Blocs nerveux périphériques * Les blocs nerveux superficiels (bloc axillaire, fémoral, scia[que distal, cervical superficiel) sous an?coagulants ou sous an?plaquekaires seulement si Bénéfice >>Risque * Les blocs profonds (paravertébral, plexus lombaire) + Blocs à risque d'une ponc[on artérielle (interscalène, supra- ou infraclaviculaire) = mêmes règles que pour les ALR rachidiennes à cause du risque d'hématome rétropéritonéal En général, mieux vaut pécher par excès de sécurité et appliquer les délais d'interrup(on recommandés pour l'alr rachidienne à tous les cas d ALR

30 Stratégie Management Abla(on de KT (But: Diminuer risque Hémorragique) Doit tenir compte pharmacociné[que AC (Tmax,T ½ vie élimina?on et clairance créat. pa?ent) Retrait KT (= risque lésion Vx) : après 2 ½ vie d élimina[on d AC (= 25% AC dans circula?on) Temps Minimum avant Réinjec[on AC = 8H Tmax + 3 jours de vigilance extrême(surveillance Neuro)+++

31 An(plaque/aires Prasugrel (Efient R ) = Clopidigrel (+) Famille Thienopyridine = (- ) irréversible Recept. P2Y12 Indica?ons : SCAP traité par Stent ac?f Associa?on Aspirine + Prasugrel Durée TT 1an : Dose charge 60 mg et entre?en 10 mg Ticagrelor (Brilique R ) Nouvel (- ) Recept. P2Y12 : Ac?on directe, Réversible, Efficacité Concentra?on dépendant Delais ac?on 2H

32 Anesthésie rachidienne et an(plaque/aires * ALR rachidienne/ag : Discussion Balance Bénéfice- Risque * Si Indica?on : Respect des délais d arrêt préconisés des AAP (risque d'hématome spinal). Ne pas oublier le risque d'occlusion de Stent ou de thrombose vasculaire bcp + élevé (morbi- mortalité 20-35%) que le bénéfice akendu d'une ALR rachidienne. * Pour les Blocs Profonds, Sécurité = même délais d arrêt des AAP que les ALR Médullaires à l'excep?on des blocs superficiels périphériques ( Bénéfice >> Risque + Expert ALR échoguidage )

33 q ALR périmédullaire autorisée sous aspirine 75mg/j (niveau 2) q Si Risque Chirurgical Hémorragique majeur : = Règle des Jours - Normalement toujours laisser l aspirine (Stop J- 3 si > 300mg: indica(ons rhumato) - Clopidogrel (Plavix R ) = Ticagrelor(Brilique R) = J- 5 - Prasugrel (Efient R) = J- 7 - ATen(on = Duoplavin (75mg Clopidogrel + 75mg Aspirine) Cephyl Boiron (330mg aspirine)!"#$%&'#(')*+',-'&./)0) 12'#./)1# '..13&'/)899:;)'.) -%&3"*')-%&34"-%&1."3&'<)

34 Merci de votre Ahen[on Pas de conflit d intérêt