Plan. Introduction. Les Nouveaux Anticoagulants Oraux et le sujet âgé. Audit de prescription au Centre Hospitalier Geriatrique du Mont d Or

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2 Plan Introduction Les Nouveaux Anticoagulants Oraux et le sujet âgé Audit de prescription au Centre Hospitalier Geriatrique du Mont d Or

3 Introduction NACO: une actualité brûlante! AVK: Plus forte incidence d hospitalisations pour effets indésirables hospitalisations par an 5000 à 6000 décès par an pour EI hémorragique

4 Les Nouveaux Anticoagulants Oraux et le sujet âgé

5 Les Nouveaux Anticoagulants Oraux Nom de spécialité Forme galénique Dosages disponibles Laboratoire Dabigatran (anti IIa) Rivaroxaban (anti Xa) Apixaban (anti Xa) Pradaxa Gélule 75mg 110mg 150mg Xarelto Comprimé 10mg 15mg 20mg Eliquis Comprimé 2,5mg 5mg Boehringuer Ingelheim Bayer Bristol Myers Squibb Action directe sur les facteurs de la coagulation Action Rapide Elimination rénale CI en cas d IR sévère Demi vie courte Elimination rapide

6 Les Nouveaux Anticoagulants Oraux Dans quelles indications? - Chirurgies programmées de PTH et de PTG -FANV + pour le Rivaroxaban: - Traitement de la TVP et prévention secondaire - Prévention secondaire dans le SCA A quelles posologies? Schémas thérapeutiques nombreux donc complexes pour le prescripteur mais posologie fixe donc pratique pour le patient Des effets indésirables? Saignements Des interactions médicamenteuses? Risque hémorragique aggravé avec... Inhibiteurs de la glycoprotéine P, Inhibiteurs du cytochrome p450 3A4 (Xarelto et Eliquis ) Médicaments responsables de la diminution de la clairance rénale

7 Les Nouveaux Anticoagulants Oraux Surveillance Absence de tests biologiques de surveillance en routine! Surveillance globale: (ESC) compliance au traitement, dosage hémoglobine, fonction hépatique, clairance à la créatinine, recherche IAM Pas d antidote!!! à suivre... Et en cas de surdosage? Laboratoires specialisés: Temps de thrombine dilué, Activité anti-xa. Conduite à tenir en fonction de la gravité du saignement Un intérêt économique? Couteux!! (Pradaxa : 1,4 / Xarelto : 2,7 / Eliquis : 3,2 vs Coumadine 0,1125 ) Mais... A réévaluer en prenant en compte la prise en charge globale

8 Pour résumer Des avantages certains Mais Traitement peu contraignant (pas d examens biologiques, posologies fixes) Efficacité identique voire supérieure par rapport aux anticoagulants de référence Peu d interactions médicamenteuses Absence de surveillance biologique Pas d antidote en cas de surdosage Action rapide, Demi-vie courte

9 Et le sujet âgé? Prévalence élevée de la FA ET Cumul de facteurs de risque hémorragiques [Âge, poids faible, altération de la fonction rénale voire insuffisance rénale chronique, polypathologie, polymédication] Cible majeure d incidents iatrogènes, AVK et Héparines : 1ers impliqués Abstention fréquente de traitement anticoagulant Les NACO, une solution? Marge thérapeutique large, demi vie courte, efficacité similaire, données de tolérance rassurantes, moins de contraintes,.

10 Qu en est-il au Centre Hospitalier Gériatrique du Mont d Or? Audit des prescriptions

11 Contexte et objectifs Contexte du sujet âgé Nombre croissant de prescriptions au CHG Complexité des schémas posologiques Etat des lieux: Audit Objectifs: Evaluer les pratiques de prescription des NACO au sein de notre population âgée Evaluer les critères pris en compte en cas d arrêt de la prescription Recenser les motifs de prescription et de réfutation Collecter les Effets indésirables

12 Matériels et méthodes Cadre : Centre Hospitalier Gériatrique du Mont d Or Méthodologie: Audit clinique selon la Haute Autorité de Santé 1. Planifier 2. Faire 3. Analyser 4. Améliorer

13 Matériels et méthodes (suite) Population: Patients hospitalisés au CHG, Dossiers patient Patients dont la prescription d entrée contient un NACO Patients pour lesquels une prescription de NACO sera discutée au cours de l hospitalisation Prescription maintenue: GRILLE 1 Population 1 Prescription suspendue au cours de l hospitalisation: GRILLE 2 Population 2 Prescription de NACO retenue par les gériatres: GRILLE 3 Population 3 Prescription de NACO réfutée par les gériatres GRILLE 4 Population 4

14 Matériels et méthodes (suite) Période d évaluation: Exhaustivité recherchée Recherche rétrospective des prescriptions comprenant un NACO dans GENOIS Repérage prospectif par analyse quotidienne des prescriptions et sur signalement des médecins TEMPS 15 mars 2010: 1 ère prescription de NACO 24 janvier 2013: Début de la collecte des dossiers 31 mai 2013: Fin du recensement des prescriptions

15 Matériels et méthodes (suite) Référentiels: RCP spécialités, recommandations des Societés savantes (ESC) et instances officielles (ANSM, HAS, Thésaurus des IAM) Construction des grilles et des guides associés Enquête ouverte Pour toutes les grilles: Données du patient -Sexe, si âge > ou égal à 75 ans, poids < ou > 50kg -Motif d hospitalisation et service -Mode de vie (seul ou non) -Personne s occupant de la prise des traitements Données de la prescription -Le NACO prescrit, son indication et sa posologie -Traitement de 1 ère intention ou autre -Initiation sur avis cardiologique -Critères d initiations (si mentionnés)

16 Matériels et méthodes (suite) Recueil des antécédents à risque thrombotiques Score de CHA 2 DS 2 VASc

17 Matériels et méthodes (suite) Recueil des Antécédents à risque hémorragique

18 Matériels et méthodes (suite) Autres données à recueillir en fonction de la grille de recueil Données à relever Grille 1 Grille 2 Grille 3 Grille 4 La fonction rénale -A l entrée -A l initiation -A la sortie La présence d un médicament à risque d IAM -A l entrée -A l initiation -A la sortie Survenue d un EI imputable au NACO X X X Mode de sortie / aides à domicile X X X Motif de l arrêt X X Modalités de relais X X Critères de discussion d un NACO X X Critères de réfutation d un NACO X X X X X X X X X X X

19 Matériels et méthodes (suite) Critères de conformité Critère 1: L indication du NACO est conforme au RCP (1,2,3,4) Critère 2: La posologie du NACO est conforme: 2.a: a l entrée (1,2) 2.b: à l initiation (3) 2.c: à la sortie(1,3) Critère 3: Un risque d interaction médicamenteuse est identifié: 3.a: à l entrée (1,2) 3. b: à l initiation (3) 3.c: à la sortie (1,3) Critère 4: Les relais sont conformes aux recommandations (2,3)

20 Résultats Population générale: 42 patients inclus Indications des prescriptions collectées Répartition des prescriptions selon le principe actif 20 prescriptions de Dabigatran (Pradaxa ): 56% 16 prescriptions de Rivaroxaban (Xarelto ): 44% Pas de prescription d Apixaban (Eliquis ) Effets indésirables relevés: 8 au total

21 Résultats Population 1: Entrés sous NACO et prescription maintenue durant l hospitalisation: 12 patients Répartition des âges Indications des NACO Risque hémorragique: élevé pour 1 patient (score HEMORR 2 HAGE>ou = à 4) Fonction rénale: A l entrée: 8 IR légère, 3 IR modérée, 1 IR sévère A la sortie: 5 IR légère, 4 IR modérée, 1 IR sévère Absence d effets indésirables hémorragiques

22 Résultats Population 2: Entrés sous NACO et prescription arrêtée avant la fin de l hospitalisation: 8 patients Répartition des âges Tous prescrits dans la FA Risque hémorragique: 4 risque hémorragique élevé Fonction rénale à l entrée: -50% IR sévère - 12% IR modérée - 38% IR légère

23 Résultats Population 2: Entrés sous NACO et prescription arrêtée avant la fin de l hospitalisation: 8 patients Pour quels motifs les NACO ont-ils été suspendus? - Effet indésirable (6) - Risque de dégradation de la fonction rénale (1) - IR sévère (3) - Risque de chute (1) - Troubles cognitifs (1)

24 Résultats Population 3: Discussion d une prescription de NACO et initiation: 16 patients Répartition des âges Risque hémorragique: élevé pour 9 Fonctions rénales: Normale: 11% (initiation) / 37% (sortie) IR légère: 11% (initiation) / 13% (sortie) IR modérée: 78% (initiation) / 50% (sortie)

25 Résultats Population 3: Discussion d une prescription de NACO et initiation : 16 patients Indication: 100% FANV 15 cas: 2 nde intention, suite à un AVK 1 cas sans avis cardiologique Critères de discussion et d initiation: -INR instables (3) -Surdosage en AVK ayant entrainé un saignement (4) -Traitement plus simple en raison de l absence de surveillance (1) -Contrôles de l INR impossibles car capital veineux trop pauvre (1) -Contrôles de l INR impossibles car patient en refus de soins (4) -Troubles cognitifs (2) -Moins de risque hémorragique qu un AVK (1) -Décoagulation insuffisante dans un contexte de cardioversion (1) 5 arrêts avant la fin de l hospitalisation: 3 aggravation de la FR /2 effets indésirables (mélénas et hématurie)

26 Résultats Population 4: Discussion d une prescription de NACO et réfutation: 6 patients Âge: 100% plus de 80 ans Tous prescrits dans la FA Sur quels motifs le traitement a t-il été réfuté? - IR sévère (3) - Risque de dégradation de la fonction rénale (2) - Risque hémorragique trop important (2)

27 Analyse de conformité Critère 1: Les Nouveaux Anticoagulants oraux ont-ils été prescrits conformément aux indications des RCP? (1,2,3,4) 1 Contre Indication relevée: IR sévère et prescription maintenue Traitements de seconde intention

28 Analyse de conformité Critère 2: Les posologies sont-elles conformes aux référentiels? 2.a A l entrée : 2.b A l initiation : 2.c A la sortie : 1/3 de non conformité!

29 Analyse de conformité Critère 3: Un risque d interaction médicamenteuse est identifié: 3.a: à l entrée (1,2) 3. b: à l initiation (3) 3.c: à la sortie (1,3) Médicaments à risque d aggravation de la fonction rénale IEC, diurétiques, sartans

30 Analyse de conformité Critère 4: Les relais sont conformes aux recommandations (2,3) Peu tracés dans les dossiers! Relais AVK/Héparines NACO: 3/5 conformes Relais NACO AVK: 3/3 conformes

31 Discussion et conclusion de l audit Etat des lieux des pratiques 1 schéma posologique sur 3 non conforme Critères d initiation Suite d un traitement par AVK Traitements de 2 nde intention Conformité avec les recommandations de la HAS et de l ANSM Insuffisance rénale: motif d arrêt ou de réfutation majeur! 7 arrêts de prescription / 11 5 réfutations / 6 Prudence des gériatres Effets indésirables: 8 relevés 7 hémorragiques 7 ont conduit à un arrêt de traitement

32 Discussion et conclusion de l audit Un paradoxe: les troubles cognitifs Motif d initiation ET d arrêt de traitement? Les Interventions pharmaceutiques - Adaptations posologiques à la fonction rénale (3 cas, 1 non acceptée) - Modalités de relais (2 cas, toutes acceptées) - Schémas posologiques inconnus des référentiels (2cas, 1 non accepté)

33 Limites et intérêts Nombre faible de patients inclus (42) Problèmes institutionnels (dossiers archivés, période peu propice) Exhaustivité des informations relevées dans les dossiers médicaux? 42 dossiers: statistiquement significatif Démarche d évaluation Données pour une population peu étudiée Intérêt des prescripteurs Objectifs atteints

34 Mesures d amélioration AUPRES DES PRESCRIPTEURS Schémas posologiques Liste des Contre indications Check list avant toute initiation de NACO Modalités de relais

35 Mesures d amélioration AUPRES DES PATIENTS

36 Mesures d amélioration AUPRES DES PATIENTS

37 Conclusion NACO : classe thérapeutique interessante et prometteuse chez le sujet âgé Point clé : observance éducation thérapeutique Probable augmentation du nombre des prescriptions à prévoir Respect des recommandations

38 Merci pour votre attention

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