Photocoagulation laser par foetoscopie pour syndrome transfuseur-transfusé : Analyse d une série consécutive unicentrique de 200 cas.

Transcription

1 Photocoagulation laser par foetoscopie pour syndrome transfuseur-transfusé : Analyse d une série consécutive unicentrique de 200 cas. L.Lecointre, N.Sananès, A.S. Weingertner, A.Gaudineau, M.Kohler, B.Langer, R.Favre 7 e journées du CPDPN, 07 0ctobre 2016

2 INTRODUCTION SYNDROME TRANSFUSEUR-TRANSFUSÉ Complication spécifique des grossesses multiples monochoriales. (prévalence : 10-15%) Polyhydramnios - Oligoamnios. Avant 20 semaines (>8 cm - < 2 cm) Après 20 semaines (> 10 cm - < 2 cm) Transfusé - Grosse vessie. Transfuseur Petite ou pas vessie visible.

3 INTRODUCTION SYNDROME TRANSFUSEUR-TRANSFUSÉ Sévérité : Classification de Quintero

4 INTRODUCTION SYNDROME TRANSFUSEUR-TRANSFUSÉ Suivi - Surveillance échographique bimensuelle - Consultation en urgence (augmentation du volume abdominal..)

5 Bénéfices : - survie d au moins un jumeau (76% vs 56% ; p<0.05) - AG à l accouchement - morbidité neurologique à court et long terme Salomon, 2010 Lopriore, 2006 Lenclen, 2007 Cincotta, 2009 Van Klink, 2011 INTRODUCTION (2) Laser = traitement de référence Senat M-V, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 8 juill 2004 Risques - Mortalité néonatale - Lésions cérébrales sévères (3 à 16%) - Anomalies du développement neurologique (8 à 18% ) - RPM

6 OBJECTIFS PRIMAIRE SECONDAIRE Données pré-opératoires Caractéristiques chirurgicales Complications Devenir périnatal Facteurs prédictifs de survie néonatale Comparaison 100 premiers cas / 100 derniers cas

7 MATÉRIELS ET MÉTHODES Étude de cohorte monocentrique (Janv 2004 Déc 2014) Recueil prospectif des données CRITÈRES D INCLUSION - Grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques, - Compliquées de STT - Traitées par laser. CRITÈRES D EXCLUSION - Grossesses triples, - Grossesses gémellaires compliquées de mort fœtale lors de la 1 ère échographie diagnostique, - Anomalies chromosomiques ou congénitales fœtales.

8 COAGULATION LASER FOETOSCOPIQUE Sédation maternelle : Atarax + Hypnovel Anesthésie locale Xylocaïne 1% Foetoscope Storz 1,3 à 2 mm par trocarts de 8 à 12 frenchs Laser 400µm / Puissance max 40W Sous contrôle échographique Sous antibioprophylaxie par Amoxicilline 2003 à 2009 : Coagulation sélective pure 2009 à 2012 : Essai randomisé 2 Procédure : - Repérage des anastomoses - techniques Coagulation sélective +/- Coagulation de tout l équateur vasculaire - Nouvelle cartographie (vérification de non reperméabilisation) - Amniodrainage Depuis 2012: Technique Solomon Contrôle échographique et Doppler : - A 24H - A 48h - A 1 semaine puis par 15 jours

9 RÉSULTATS (1) Description de la population: 49 stades I (24.5%), 88 stades II (44.0%), 55 stades III (27.5%) et 8 stades IV (4.0%). Age gestationnel moyen à la procédure : 20,1 ± 3,0 SA Nbre moyen d anastomoses coagulées = 10 ± 5 Coagulation sélective 140 cas (70%) / Technique Solomon 60 cas (30%)

10 RÉSULTATS (2) Au moins un enfant vivant Aucun enfant vivant p Caractéristiques maternelles et obstétricales Age de la patiente (années) 30.2 ± ± Parité 0 60 (78.9%) 16 (21.1%) (86.3%) 17 (13.7%) Stade Quintero I 46 (93.9%) 3 (6.1%) 0.01 II 73 (83.0%) 15 (17.0%) III 42 (76.4%) 13 (23.6%) IV 6 (75.0%) 2 (25.0%) Longueur cervicale (mm) 40.5 ± ± Placenta antérieur Oui 62 (74.7%) 21 (25.3%) Non 105 (89.7%) 12 (10.3%)

11 RÉSULTATS (3) Caractéristiques chirurgicales Au moins un enfant vivant Aucun enfant vivant Age gestationnel au moment du laser (semaines) 20.3 ± ± p Endoscope utilisé 1.3 mm 25 (83.3%) 5 (16.7%) mm 142 (83.5%) 28 (16.5%) Nombre de vaisseaux coagulés 9.7 ± ± Technique Sélective 116 (82.9%) 24 (17.1%) 0.50 Solomon 51 (85.0%) 9 (15.0%) Amniodrainage (ml) 1728 ± ± Durée du laser (min) 27.3 ± ±

12 RÉSULTATS (4) Caractéristiques obstétricales et néonatales Au moins un enfant vivant Aucun enfant vivant P RPM Oui 32 (82.1%) 7 (17.9%) 0.71 Non 135 (83.8%) 26 (16.2%) Age gestationnel à l accouchement (semaines) 33.5 ± ± 3.9 < Voie d accouchement Voie basse 62 (67.4%) 30 (32.6%) < Césarienne 105 (97.2%) 3 (2.8%)

13 RÉSULTATS (5) Taux de survie néonatale après laser / stade de Quintero 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Aucun vivant Un enfant vivant Deux enfants vivants 30% 20% 10% 0% Stade I Stade II Stade III Stade IV

14 RÉSULTATS (6) Comparaison 100 premiers cas/ 100 cas suivants tade Quintero I 10 (20.4%) 39 (79.6%) < II 48 (54.6%) 40 (45.4%) III 38 (69.1%) 17 (30.1%) IV 4 (50.0%) 4 (50.0%) ongueur cervicale (mm) 37.9 ± ± Taux de survie comparable entre les deux groupes

15 COMPLICATIONS RPM chez 39 patientes (19.5%) à un âge gestationnel moyen de 28,8 ± 4,6 SA 2 Complications per-opératoires = Hémorragie intra-ovulaire

16 ANOMALIES MORPHOLOGIQUES FOETALES Anomalies potentiellement imputables au laser et/ou au STT - Chez les Donneurs : 7.5% - Chez les Receveurs : 6%

17 DISCUSSION Résultats concordants avec la littérature : - Taux de survie - Taux de lésions fœtales Controverse sur la technique de Solomon : - Ruano et al : Amélioration de la survie néonatale - Slaghekke et al : Pas de différence sur la survie et morbidité neurologique Intérêt pour limiter TAPS post laser et récidive STT Traitement des Stades I de Quintero : - Régression spontanée / stabilisation possibles - Evolution vers stades plus graves Etude en cours

18 CONCLUSION Amélioration de la survie par Laser dans les STT Technique Solomon ++ Facteurs prédictifs de survie : Stade de Quintero Age gestationnel à l accouchement Prise en charge active des stades précoces? Morbidité neurodéveloppementale à long terme?