BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT

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1 BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT PROTECTION FAMILIALE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Informations de votre Conseiller : Nom/Dénomination sociale :... Adresse : Tél.: Orias* n : * Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance : Association de Prévoyance des Risques Sociaux - Association Loi J.O. du 05/08/83 - Siret n orias : (www.orias.fr) - Siège social : 2740 chemin de Saint- Bernard - Porte VALLAURIS AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE Mandataire exclusif en opérations de banque d AXA Banque - n orias : (www.orias.fr) AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 313, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex AXA Assistance France - S.A. au capital de euros R.C.S. NANTERRE - Siège social : 6, rue André Gide Châtillon Juridica - Société anonyme au capital de ,68 euros R.C.S. VERSAILLES - Siège social : 1, place Victorien Sardou Marly-le-Roi Entreprises régies par le Code des assurances

2 Référence AXA Référence APRS CODE PORTEFEUILLE : CODE : N DE CLIENT : N D ABONNÉ : JE COMPLÈTE MES COORDONNÉES : Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance Adresse complète :... Code postal :... Ville :... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Profession :... N tél. fixe : N tél. mobile : N tél. professionnel : ... Fractionnement des cotisations : (échéance civile) Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire) Date de prélèvement* : le 05 le 10 (Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété) * Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée Je souscris au contrat d assurance Protection Familiale Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalités définies en page 2) Je déclare avoir préalablement reçu et accepté les termes des documents suivants : un exemplaire de la présente proposition d assurance ainsi que des conditions générales du contrat Protection Familiale n B. Fait à :... Le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 14 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à APRS/GIEPS 2791 chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS VALLAURIS Cedex selon les termes suivants : «Je soussigné, (Nom - Prénom), demeurant (Adresse de l Assuré) déclare renoncer au contrat d assurance (Numéro du contrat), souscrit le (Date de signature de la demande de souscription), par l intermédiaire de (Nom de l intermédiaire ayant commercialisé le contrat). Date (À compléter) Signature (Souscripteur)» exemplaire siège social 1/2

3 PROTECTION FAMILIALE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Contrat souscrit par l APRS auprès d AXA France Vie, d AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica À EFFET DU échéance principale : 1 er janvier Réservé à l APRS N PFI... PROPOSITION D ASSURANCE DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE - PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET : Seniors Formule Seuil d intervention (2) Indemnisation (2) accidents accidents de la vie - Protection de la vie - Protection Juridique des risques Juridique des risques victime d un accident de la vie (3) 13,65 22,65 15,75 24,70 17,50 30,90 35,00 JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE : Formule Seuil d intervention Indemnisation Seniors accidents de la vie accidents de la vie victime d un accident de la vie 6,30 12,35 8,40 16,50 10,30 13,40 26,80 (1) y compris 0,10 de Droits Associatifs. (2) valable pour la seule Accidents de la Vie. (3) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale n B. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au 1er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale n B et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. 2/2 paraphe

4 Référence AXA Référence APRS CODE PORTEFEUILLE : CODE : N DE CLIENT : N D ABONNÉ : JE COMPLÈTE MES COORDONNÉES : Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance Adresse complète :... Code postal :... Ville :... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Profession :... N tél. fixe : N tél. mobile : N tél. professionnel : ... Fractionnement des cotisations : (échéance civile) Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire) Date de prélèvement* : le 05 le 10 (Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété) * Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée Je souscris au contrat d assurance Protection Familiale Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalités définies en page 2) Je déclare avoir préalablement reçu et accepté les termes des documents suivants : un exemplaire de la présente proposition d assurance ainsi que des conditions générales du contrat Protection Familiale n B. Fait à :... Le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 14 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à APRS/GIEPS 2791 chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS VALLAURIS Cedex selon les termes suivants : «Je soussigné, (Nom - Prénom), demeurant (Adresse de l Assuré) déclare renoncer au contrat d assurance (Numéro du contrat), souscrit le (Date de signature de la demande de souscription), par l intermédiaire de (Nom de l intermédiaire ayant commercialisé le contrat). Date (À compléter) Signature (Souscripteur)» exemplaire correspondant 1/2

5 PROTECTION FAMILIALE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Contrat souscrit par l APRS auprès d AXA France Vie, d AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica À EFFET DU échéance principale : 1 er janvier Réservé à l APRS N PFI... PROPOSITION D ASSURANCE DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE - PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET : Seniors Formule Seuil d intervention (2) Indemnisation (2) accidents accidents de la vie - Protection de la vie - Protection Juridique des risques Juridique des risques victime d un accident de la vie (3) 13,65 22,65 15,75 24,70 17,50 30,90 35,00 JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE : Formule Seuil d intervention Indemnisation Seniors accidents de la vie accidents de la vie victime d un accident de la vie 6,30 12,35 8,40 16,50 10,30 13,40 26,80 (1) y compris 0,10 de Droits Associatifs. (2) valable pour la seule Accidents de la Vie. (3) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale n B. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au 1er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale n B et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. 2/2 paraphe

6 Référence AXA Référence APRS CODE PORTEFEUILLE : CODE : N DE CLIENT : N D ABONNÉ : JE COMPLÈTE MES COORDONNÉES : Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance Adresse complète :... Code postal :... Ville :... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Profession :... N tél. fixe : N tél. mobile : N tél. professionnel : ... Fractionnement des cotisations : (échéance civile) Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire) Date de prélèvement* : le 05 le 10 (Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété) * Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée Je souscris au contrat d assurance Protection Familiale Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalités définies en page 2) Je déclare avoir préalablement reçu et accepté les termes des documents suivants : un exemplaire de la présente proposition d assurance ainsi que des conditions générales du contrat Protection Familiale n B. Fait à :... Le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 14 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à APRS/GIEPS 2791 chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS VALLAURIS Cedex selon les termes suivants : «Je soussigné, (Nom - Prénom), demeurant (Adresse de l Assuré) déclare renoncer au contrat d assurance (Numéro du contrat), souscrit le (Date de signature de la demande de souscription), par l intermédiaire de (Nom de l intermédiaire ayant commercialisé le contrat). Date (À compléter) Signature (Souscripteur)» exemplaire adhérent 1/2

7 PROTECTION FAMILIALE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Contrat souscrit par l APRS auprès d AXA France Vie, d AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica À EFFET DU échéance principale : 1 er janvier Réservé à l APRS N PFI... PROPOSITION D ASSURANCE DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE - PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET : Seniors Formule Seuil d intervention (2) Indemnisation (2) accidents accidents de la vie - Protection de la vie - Protection Juridique des risques Juridique des risques victime d un accident de la vie (3) 13,65 22,65 15,75 24,70 17,50 30,90 35,00 JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE : Formule Seuil d intervention Indemnisation Seniors accidents de la vie accidents de la vie victime d un accident de la vie 6,30 12,35 8,40 16,50 10,30 13,40 26,80 (1) y compris 0,10 de Droits Associatifs. (2) valable pour la seule Accidents de la Vie. (3) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale n B. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au 1er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale n B et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. 2/2 paraphe

8 J ADHÈRE À L ASSOCIATION Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance Protection Familiale - Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques souscrit par l Association de Prévoyance des Risques Sociaux auprès d AXA France Vie ou d AXA Assurances Vie Mutuelle et/ou Juridica (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex / 1, place Victorien Sardou Marly-le-Roi), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus audit contrat. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l APRS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon contrat, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA établies tant en France qu au Maroc ainsi qu aux Etats-Unis - adhérent au Safe Harbor - Canada et l Ile Maurice, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du contrat, utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de la souscription au présent contrat. Je déclare être pleinement informé(e) qu AXA, en sa qualité d organisme financier, est soumise aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (articles L et suivants du code monétaire et financier) et que pour répondre à ses obligations légales, AXA met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et l application des sanctions financières prononcées au titre des articles L562-1 et suivants du code monétaire et financier; Les données personnelles peuvent être utilisées dans le cadre d un traitement visant à lutter contre la fraude aux prestations d assurance et peuvent être transmises à des organismes professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu à des enquêteurs certifiés. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux Articles 32 et 39 de la Loi N 78-17, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l APRS/GIEPS chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS VALLAURIS Cedex, des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 14 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page 1. ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association APRS (Association de Prévoyance des Risques Sociaux) s engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat Protection Familiale - Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques souscrit par elle auprès d AXA France Vie - Société anonyme au capital de euros RCS Nanterre ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren et/ou auprès de Juridica - Société anonyme au capital de , 68 euros RCS Versailles ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au contrat. La proposition d assurance une fois acceptée par l Association et l Assureur, est notifiée par l envoi du CERTIFICAT D ADHÉSION valant conditions particulières, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ : DEMANDE D ADHESION PROTECTION FAMILIALE A2P / IMPRESSION GIEPS

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