CORRÉLATION ÉCHOGRAPHIQUE, HYSTÉROSONOGRAPHIQUE, HYSTÉROSCOPIQUE ET HISTOLOGIQUE DEVANT LES MÉNOMETRORRAGIES

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1 ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BENABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITESIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES CORRÉLATION ÉCHOGRAPHIQUE, HYSTÉROSONOGRAPHIQUE, HYSTÉROSCOPIQUE ET HISTOLOGIQUE DEVANT LES MÉNOMETRORRAGIES MEMOIRE PRESENTE PAR : Docteur ANHAILI BTISSAM née le 14 Juin 1977 àfès POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE OPTION :GYNECO OBSTETRIQUE Sous la direction de : Professeur CHAARAHEKMAT Juin 2012

2 PLAN INTRODUCTION... 2 MATERIELS ET METHODES ) Profil des patientes ) Echographie pelvienne ) Hystérosonographie ) Hystéroscopie RESULTATS ) profil des patientes ) Critères d exclusion ) Les explorations CORRELATION ; ECHOGRAPHIE, HYSTEROSONOGRAPHIE, HYSTEROSCOPIE ET HISTOLOGIE DISCUSION CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE

3 INTRODUCTION 2

4 Les menométrorragies constituent l un des motifs de consultation les plus fréquentes en gynécologie.en dehors du contexte gravidique en période d activité génital et pendant la ménopause après avoir éliminé une pathologie cervico-vaginale, il faut chercher une étiologie organique endo-utérine à ces saignements [1, 2]. Les moyens d exploration para-cliniques de la cavité endo-utérine ont pendant longtemps été limités à l hystérosalpingographie et à l histologie. Puis le champ d intervention c est élargie grâce à l échographie découverte depuis les années 60 et la sonde endovaginale apparue depuis une quinzaine d années a considérablement amélioré la qualité de l imagerie pelvienne [3,4]. De façon plus récente l hystérosonographie a été développé elle permet après instillation de sérum physiologique intra-cavitaire d augmenter les capacités de diagnostique en créant ne interface liquidienne entre les deux feuillets de l endomètre. L hystéroscopie moyen de visualisation directe de la cavité utérine autorisant la réalisation des prélèvements dirigés de l endomètre pour étude histologique. 3

5 L augmentation de nombre de ces explorations fait apparaitre une multiplication de prescriptions souvent redondantes [5.6]. L objectif de notre étude envisage la mise en œuvre d une corrélation entre les résultats de l échographie, l hystéronographie, l hystéroscopie et l histologie dans l'exploration des menométrorragies en évaluant pour chacun sa faisabilité et ces performances diagnostiques pour adopter une prise en charge adéquate et économique 4

6 MATERIEL ET METHODE 5

7 1)- Profil des patientes : Notre étude porte sur une exploration prospective d une série de 56 patientes qui consultent pour des menométrorragies sur une période de deux ans entre Janvier 2010 et décembre 2011 au sein du service de gynécologie et obstétrique II au CHU HASSAN II FES. Pour la réalisation de ce travail, nous avons consulté : Les données cliniques. Les résultats d imagerie. Les comptes rendus anatomopathologiques. Pour chaque patiente, nous avons relevé : Age Les antécédents Statut hormonal Gestion et parité Motif de consultation L examen clinique Les résultats de l échographie Les résultats de l hystérosonographie Les résultats de l hystéroscopie Les résultats d hystéroscopie diagnostique et opératoire Les résultats d anatomie pathologie 6

8 2)-L échographie pelvienne : L échographie pelvienne est un examen fondamental devant répondre à des critères de qualité optimale. L échographe doit être récent bien réglé avec une étude doppler couleur, énergie et pulsé si besoin. Avant tout examen l interrogatoire doit préciser l âge, la date des dernières règles, les antécédent médico-chirurgicaux, rechercher une contraception orale ou intra utérine et la prise de progestatif ou de tout traitement hormonal. Idéalement l ordonnance de prescription ou le bon d échographie doit comporter tous ces renseignements. L exploration échographique doit commencer par une étude sus-pubienne avec une vessie en faible réplétion afin de ne pas méconnaitre une pathologie pelvienne a développement abdominale et étudier la vessie. La voie endovaginale est un moyen de référence pour étudier l endomètre et le myométre, elle permet une mesure précise et reproductible de la ligne d interface (muqueuse endométriale) [7,8]. La mesure de l endomètre prend en compte la totalité de l endomètre sur une coupe sagittale médiane stricte. En présence d une lame d épanchement intra cavitaire, une mesure indépendante de chaque feuillet doit être réalisée. La période du cycle à laquelle et effectué l examen peut faire varier le niveau d informations fournies. Une exploration en première partie du cycle est particulièrement adapté à l étude de polype, la seconde partie du cycle pour étudier les rapports d un myome sous muqueux avec la cavité utérine, cependant un compromis pourrait se situer aux alentours du 10 éme jour du cycle, mais cela n est pas applicable en pratique. Les critères de mesures permettant de définir ce qui est pathologique de qui est physiologique sont bien entendue dépendantes de l âge de la période de cycle 7

9 menstruel et doivent concorder avec les donnés cliniques enregistrer initialement. Chez la femme ménopausée existe actuellement un consensus pour définir une muqueuse endométriale normale comme strictement inferieure a 5mm [9].En dessous de ce seuil le risque de cancer de l endomètre est inferieur a 1 %. Chez la femme en période d activité génitale la muqueuse est dépendante de la période de cycle menstruel,de 3-8 mm en phase folliculaire avec un aspect classique de" grain à café" en période pré-ovulatoire et de 8à mm en phase sécrétoire avec un aspect typiquement hyperéchogéne homogène. FIG 1 : Aspect en triple feuillet de l endomètre. On pourra parler d une hypertrophie de l endomètre si la ligne d interface dépasse les 15mm en période d activité génitale, supérieure a 10mm en ménopause sous traitement hormonal et supérieure a 6mm si ménopause non traitée. Les polypes muqueux sont généralement hyperéchogénes et paradoxalement peu absorbant, accompagnés parfois par un renforcement postérieure peuvent contenir une ou plusieurs zones kystiques : polype glandulokystique souvent trompeur peut simuler un petit sac ovulaire,sont généralement peu volumineux(5 à 15mm)arrondies ou ovalaire. 8

10 FIG 2 : Epaississement fungique de la ligne d interface évoquant un polype muqueux. En cas de doute sur l épaisseur ou l aspect de l endomètre le doppler couleur ou énergie peu être utilisé pour améliorer les performances de l échographie. Elle peut visualiser le pédicule vasculaire un polype ou d hypervascularisation d une tumeur endométriale, évaluer la vascularisation périphérique circonférentielle d un léiomyome radiaire d une adénomyose suspecté [10]. Les fibromes sous-muqueux hypoéchogènes sont étudiés de préférence en 2ème phase du cycle. L échographie vaginale étudie parfaitement les petits myomes mais elle est moins performante pour les très gros fibromes. Le fibrome simple est légèrement hypoéchogène et parfois isoéchogène par rapport au myomètre. Il est plus rarement hyperéchogène voire calcifié (pas en période d activité génitale). Il est généralement entouré d un fin liseré hypoéchogène correspondant à la vascularisation périphérique. Les fibromes mal vascularisés peuvent présenter une transformation œdémateuse les rendant hypoéchogènes, parfois anéchogènes avec renforcement postérieur. La nécrobiose aseptique fait apparaître des modifications de l échostructure avec des zones liquidiennes irrégulières avec renforcement postérieur. L échographie doit apprécier les éléments 9

11 fondamentaux dans la faisabilité d une résection endoscopique : la localisation sous-muqueuse, la largeur du pédicule d insertion, la taille (la résection est laborieuse si le volume du fibrome est > 5 cm) et l épaisseur du myomètre périphérique (5 à 6 mm au minimum, en raison des risques de perforation [11]. L échographie est également utile dans la surveillance d un traitement médical visant à réduire les dimensions des fibromes. FIG 3 : aspect échographique d un myome sous muqueux. L échographie pelvienne permet en plus d étudier secondairement les annexes et le reste de la cavité pelvienne ovaire, trompe, douglas. A la fin un compte rendu détaillé doit décrire de façon précise l ensemble des éléments analysés et répondre à la question posé par le clinicien. L échographie endovaginale constitue l examen d imagerie de première intention pour rechercher l étiologie des menométrorragies. Cet examen permet une mesure fiable de l endomètre, le doppler couleur ou puissance procure des informations importantes pour la caractérisation des lésions endométriale. 10

12 3) Hysterosonographie : L hystérosonographie est un examen fascinant est simple a réaliser correspond à une échographie endovaginale avec accentuation de contraste (EVAC). La technique de réalisation consiste en l instillation dans la cavité utérine de sérum physiologique couplée à la réalisation d une échographie endovaginale simultanée [6 9]. La méthode a été décrite en 1981 [12], codifiée et diffusée dans les années suivantes par de nombreux auteurs [4 7]. Elle démontre une grande valeur dans le diagnostic des pathologies endométriales [7 9]. Sa réalisation paraît simple. Cependant, elle n est pas encore d usage dans l arsenal diagnostique des services de gynécologie des pays de l Afrique de l Ouest où le diagnostic des pathologies endométriales repose encore sur des techniques invasives comme l hysteroscopie, l hystérographie et le curetage biopsique. Cet examen a été réalisé pour la première fois au sein de notre service de gynécologie et obstétrique II. L examen est systématiquement réalisé en salle de consultation d échographie. Il est effectué en première partie de cycle chez les femmes réglées ou chez les femmes ménopausées avec un traitement hormonal substitutif comportant des hémorragies de privation, afin de limiter le risque de faux positif [14]. Chez les femmes en aménorrhée, ou ayant un THS continu, la date importe peu. a-matériel : Le matériel utilisé est banal : Table d échographie permettant de mettre la patiente en position gynécologique. 11

13 mettre une protection épaisse et absorbante sous les fesse de la patiente. Une lampe mobile pour visualiser le col de l utérus. Un plateau avec un speculum de préférence de Colin de taille adaptée, une pince longuette, une cupule une pince de Pozzi et un hystéromètre ne sont pas obligatoires. FIG 4: Matériel d hysterosonopgraphie. Antiseptique Bétadine verte ou clorexidine. Compresses stériles. Seringues e 20cc avec des ampoules de sérum physiologique ou de l eau correspondante. Cathéters d injection physiologique ; Pour notre part, nous utilisons un cathéter semblable à celui d insémination ; le catheter de Rudigoz mais d autres cathéters souples peuvent convenir le matériel classique convient très bien, mais on peut également utiliser du matériel à usage unique. Le cathéter de Frydman pour insémination intra-utérine, ou 12

14 d autres spécialement étudiés comme le cathéter de Goldstein conviennent parfaitement. Les cathéters munis d un ballonnet n apportent pas de bénéfice à la réalisation de l hystérosonographie de routine et réduisent la tolérance de l examen [15]. Ils trouvent cependant une indication lorsqu il est nécessaire de disposer d une pression intra-utérine suffisante, comme pour les explorations tubaires. b-technique : La patiente est installée en position gynécologique. Les gestes sont alors classiques pour les gynécologues et peuvent être facilement appris par tous les spécialistes : insertion d un spéculum, désinfection du col par un antiseptique (Bétadine ou Chlorure de Benzalkonium), insertion du cathéter sous contrôle de la vue. Dans la majorité des cas, aucune préhension cervicale n est nécessaire, ni aucune dilatation cervicale. Une fois le cathéter installé, le spéculum est enlevé et on réalise une échographie par voie trans-vaginale et/ou trans-abdominale. Cet examen sans préparation permet une première analyse morphologique et biométrique de l utérus et des annexes. Dans un deuxième temps, quelques CC de sérum physiologique sont injectés par le cathéter. Il est tout à fait possible de réaliser l examen par un seul opérateur qui injecte le fluide dans un premier temps et fait l échographie ensuite. L arrivée de sérum physiologique dans la cavité utérine décolle les deux faces et crée un contraste qui permet de visualiser le relief de l endomètre et les éventuelles anomalies. La cavité utérine est analysée par des coupes sagittales et coronales. En fin d examen le cathéter est retiré et l endocol est examiné [16]. 13

15 FIG 5 : Image hysterosonographie : injection du sérum en intra-cavitaire et décollement des deux faces de l endomètre. L évolution actuelle des normes de stérilisation des endoscopes pourrait faciliter le développement de l hystérosonographie, qui n utilise que du matériel à usage unique tout en étant plus performante que l hystéroscopie. c-contre-indications : La contre-indication absolue est l existence d une infection cervico-vaginale ou pelvienne en cours ou récente. Les précautions habituelles devraient éviter de réaliser l examen en présence d une grossesse intra-utérine évolutive. La présence d un carcinome cervical ou endométrial constitue plus une précaution qu une contre-indication réelle. De la même façon, la sténose cervicale est plus une limite de la technique qu une contre-indication. d- Complications : Les complications de l hystérosonographie sont rares tel une gène ou une douleur les infections sont exceptionnelles. 14

16 e- échecs : Il faut distinguer les échecs techniques et les échecs de la technique. Les échecs techniques sont l impossibilité d insérer un spéculum, de cathétériser le col, ou l impossibilité de réaliser un examen correct en raison de fuites liquidiennes importantes ne permettant pas d obtenir un contraste. Les plus fréquents sont les échecs de cathétérisme cervical. Ils sont d autant plus fréquents que les femmes sont âgées, nullipares, ou traitées par du Tamoxifène [17]. f- Indications : L hystérosonographie a initialement été envisagée comme une méthode peu invasive d exploration des trompes. En réalité, c est dans l exploration de la cavité utérine qu elle est aujourd hui la plus utilisée. Elle constitue alors une alternative à l hystéroscopie diagnostique. D autres indications pourraient se développer dans un futur proche. Les ménométrorragies : L échographie transvaginale constitue généralement le premier examen complémentaire. L hystérosonographie sera effectuée dans les situations où l échographie montre qu il peut exister une pathologie endocavitaire. Avant la ménopause, l absence d individualisation des limites de la cavité utérine, de la ligne de vacuité utérine ou la non visualisation correcte de l endomètre doit faire explorer la cavité utérine. Après la ménopause, il faut ajouter à ces indications, une épaisseur endométriale anormale plus de 4 mm sans traitement et de plus de 6mm si traitement hormonale substitutif. 15

17 L hystérosonographie distingue alors, fiablement, les cavités utérines normales, des cavités utérines pathologiques. Le deuxième intérêt de l hystérosonographie est d être performant pour la distinction entre les anomalies endométriales focales polype intracavitaire ainsi que sa classification : Type 0 : Intracavitaire pure. Type1 : A prédominance sous muqueuse. Type3 : A prédominance interstitielle. Et les anomalies diffuses ; hypertrophie de l endomètre. Les femmes traitées par le Tamoxifène : Elle a l avantage de procurer une analyse complète de l endomètre, du myomètre et des annexes. Lorsqu elle est pratiquée chez des femmes asymptomatiques. Le bilan de stérilité : L hystérosonographie peut être proposée pour analyser la cavité utérine, notamment après échec de réimplantation [18]. Bilan d avortements spontanés à répétition : Outre les pathologies endocavitaires classiques, l hystérosonographie permet de reconnaître et de classer les malformations utérines [17,18] ou de reconnaître une synéchie [19]. g- Tolérance : L hystérosonographie est bien tolérée par la majorité des patientes. 16

18 h- Perspectives : L hystérosonographie, associée aux développements de l échographie 3D va permettre d obtenir une présentation tridimensionnelle de l utérus et de sa pathologie. Cela pourra aider à la caractérisation des lésions et surtout leur localisation, améliorant les choix thérapeutiques [19,20]. L hystérosonographie devient un des examens clés de l exploration des méno-métrorragies et plus largement de l exploration de la cavité utérine. Ses performances sont alors proches de celles de l hystéroscopie de consultation. Elle pourrait permettre le bilan en un temps de ces affections : examen clinique, échographie, hystérosonographie, éventuellement complétée par une biopsie endométriale. Elle fournit de surcroît, tous les paramètres nécessaires à la décision thérapeutique. Les développements de l échographie 3D devraient permettre d accroître encore son utilisation, surtout sur un versant thérapeutique. 4) Hysteroscopie Cet examen permet l exploration et la visualisation directe de la cavité utérine, il apporte des renseignements considérables et profitables tant aux femmes jeunes qu'aux femmes plus âgées. Les saignements anormaux et la stérilité sont les deux principales indications de cet examen. L'hystéroscopie permet de poser de nombreux diagnostics et d'envisager ensuite des traitements souvent réalisés par hystéroscopie opératoire. Les contraintes de cette exploration et de cette intervention sont réellement modérées et les bénéfices sont importants [21,22]. 17

19 a-hystéroscopie diagnostique : L hystéroscopie diagnostique est un moyen peu contraignant qui peut être utilisé en consultation externe. Matériel de la salle d Hystéroscopie : Une table gynécologique Désinfectant local Compresses stériles Plateaux stériles Spéculums de Collin à valve démontable Pinces de Pozzi fines Pinces longuettes Curettes endo-utérines Canules de Novak Flacons pour prélèvement anatomopathologique avec milieu de transport. FIG 6 :materiel pour hysteroscopie 18

20 L hystéroscope : 4mm. On utilise un hystéroscope rigide de 5 mm de diamètre, et une optique à Source de lumière : L éclairage est fourni par un projecteur équipé d une lampe à arc courte avec source halogène de 150 watts. Vidéo : Une caméra vidéo CCD est adaptée à l optique et reliée à un moniteur. b- Hystéroscopie opératoire : L hystéroscope : Un hystéreoscope rigide de 9mm (26-28charrières) est a utilisé avec un angle de forobliquité de 30. Une optique de 4mm, des électrodes monopolaires. L hystéroscope se compose : d une chemise servant aussi bien à l irrigation qu au drainage du liquide de distension, d un mandrin permettant l insertion de la chemise, et d une poignée opératoire dans laquelle viennent s articuler l optique et les électrodes. On distingue deux types de poignées : Passif : la traction sur la poignée permet la sortie de l anse dont le retour se fait passivement. La manipulation est moins naturelle mais la sécurité est plus grande, car l électrode est masquée lors de l introduction du résectoscope. 19

21 Actif : le déplacement de l électrode se fait dans le même sens que la poignée. Il nécessite lors de l introduction du résecteur de maintenir l électrode dans la gaine opératoire en actionnant la poignée pour éviter la perforation. Les électrodes sont de divers types : Electrode de section en pointe. Electrode de résection semi-circulaire ou anse de résection (généralement 90 ). Electrode de coagulation à boule mobile autour d un axe ou «roller». Milieu de distension : Un milieu de distension à base de sérum glucosé 5% est utilisé il faut éviter les intravasations importantes pour éviter l apparition de complications telles que l hyponatrémie avec ses risques d encéphalopathie, de coagulopthie et d hypervolémie. La durée du geste opératoire doit aussi être contrôlée et être la plus courte possible. Le soluté glucosé à 5% à l avantage d être facilement disponible et peu coûteux, il ne conserve un peu plus longtemps que le soluté salé la transparence du milieu intra-utérin. On lui a reproché de provoquer des dépôts sur l optique du résecteur par l effet «caramel» du courant électrique sur les sucres. Le sérum salé ne peut être employé qu en présence d instrument bipolaire en raison de sa conductibilité. La vision est excellente mais un hémodilution est possible en cas d hyperpression intra-utérine. Son usage est formellement proscrit en cas de résection monopolaire. 20

22 Il est nécessaire de réaliser une irrigation à débit continu pour obtenir une distension appropriée de la cavité utérine et une bonne vision endoscopique. Il faut contrôler les paramètres de base, comme le débit qui doit être suffisamment élevé pour garantir un irrigation rapide de la cavité, et la pression d irrigation qui dit assurer une distension satisfaisante. Le volume total du liquide d irrigation utilisé ne doit pas excéder 6litres. Un bilan précis des entrées et des sorties du liquide doit être pratiqué et la différence ne doit pas dépasser un litre. Source lumineuse /système d imagerie : Une lumière halogène fournit un éclairage optimal à son extrême intensité lumineuse. Une puissance à 150 watts suffit en général. La caméra CCD est utilisée, elle permet à l opérateur de suivre l intervention sur le moniteur. Déroulement de l intervention: Installation des patientes et position du chirurgien : Les patientes étaient installées en décubitus dorsal position gynécologique, le médecin étant en face, le moniteur vidéo à gauche. L HSC diagnostique : L HSC diagnostique est pratiquée au bloc opératoire en même temps que l HSC opératoire. La patiente est installée en position gynécologique et un spéculum type Colin est mis en place. Le col de l utérus est désinfecté avec un antiseptique non moussant. Une pince de Pozzi est mise en place sur la lèvre du col correspondante à la face de l*flexion de l utérus pour la redresser. 21

23 L hystéroscope est alors sorti de son milieu de désinfection, rincé et réaccordé à la source lumineuse d une part, et au perfuseur d autre part. On introduit l hystéroscope dans le canal cervical. Si le passage de l hystéroscope est interrompu par un obstacle il est préférable de retirer l instrument de quelques millimètres pour corriger l axe et aligner l extrémité distale de l optique de sorte que la progression puisse être poursuivie sans difficulté dans l axe de canal cervico-isthmique. En cas de sténose du col de l utérus ou de l isthme, l examen est réalisé après dilatation progressive du col à l aide de bougies de Hégar rigides. En présence de discrètes sténoses isthmiques, on peut s aider de l extrémité distale biseautée de l endoscope pour obtenir une dilatation traumatique. Il ne faut en aucun cas forcer le passage de l hystéroscope afin de ne pas traumatiser la muqueuse et de ne provoquer ni douleur ni saignement. Le passage de l isthme constitue en fait la phase critique de l examen. L isthme étant le passage incontournable vers la cavité utérine, et sachant que la majorité des e*terminaisons nerveuses convergent dans cette zone, il convient de tenir compte de la sensibilité et de la fragilité particulière de l isthme lors de son franchissement. Une fois l isthme passé, l opérateur doit attendre quelques secondes pour que la distension de la cavité utérine soit totale, une fois l hystéroscope introduit dans la cavité utérine, qui a déjà été partiellement dilatée.la progression se fait habituellement sans saignement, ce qui permet une visualisation convenable de l isthme utérin. Le premier geste est de vérifier cette mise en place. La vérification est facile si la cavité est occupée par des images pathologiques, dans le cas contraire il faut repérer la présence des ostiums tubaires. On se porte à nouveau à la partie basse du corps. 22

24 Puis on explore l utérus face après face de l isthme vers le fond. L examen achevé, la patiente reste allongée pendant 20 minutes. Indications : Anomalies du cycle menstruel : ménorragies; métrorragies. Métrorragies post-ménopausiques Pathologie de la cavité utérine : Fibrome, polype, cancer de la muqueuse utérine (endomètre), malformation utérine, synéchie utérine. Stérilité supposée d'origine utérine Avortements à répétition. Dispositif intra-utérin ("stérilet") dont les fils sont remontés dans la cavité utérine. Resultats : Aspect de l endomètre normal : Aspect de polype : Les polypes sont habituellement des petites excroissances de petites tailles peu vascularisées. Il est difficile d affirmer un diagnostic de bénignité et une biopsie devra être réalisée. Aspect de myomes intracavitaireres : excroissance de taille variable entourer d une capsule hypervascularisée en dedans de la quelle se trouve le véritable plan de clivage permet d évaluer l importance du dôme saillant ainsi que l angle de raccordement avec la paroi utérine En effet l échographie sous estime le plus souvent la partie interstitielle des fibromes [13].La réséquabilité des fibromes sous muqueux on se base sur la classification de la société européenne d endoscopie gynécologique : Type 0 : fibrome sous muqueux pédiculé sans composante intramyométriale. 23

25 Type 1 : fibrome sous muqueux sessile avec composante intramyométriale <50%. Type 2 : fibrome sous muqueux sessile avec composante intramyométriale > 50%. Aspect d une hypertrophie de l endomètre : aspect hétérogène de l endomètre Les états prolifératifs glandulo-kystiques se distinguent par la présence de dilatations kystiques ne prenant pas l empreinte de l endoscope. Dans la forme polyploïde on met en évidence une vascularisation normale associée à des formations non pédiculées. Les formes complexes associent des zones hétérogènes et une hypervascularisation, une biopsie est indispensable pour confirmer le type d hyperplasie voire de cancer Atrophie de l endomètre : L endomètre apparaît blanc, lisse et brillant, l hystéroscope ne laissant pas d empreinte sur la muqueuse, la muqueuse est soulevée par des protubérances translucides, laissant voir un contenu liquidien clair, correspondant à des glandes kystiques. Leur membrane se rompt parfois au contact de l extrémité de l hystéroscope, ceci caractéristique souvent sous tamoxiféne. Aspect de synéchies : Visuellement, il s'agit d'accolements des parois internes de l'utérus avec une extension plus ou moins prononcée, depuis l'orifice externe du col utérin jusqu'au fond de la cavité utérine ; elles sont : -totales : lorsqu'elle l'accolement s'étend à l'ensemble de la cavité du corps utérin (cavité corporéale) et l'isthme utérin ; dans cette situation l'utérus se transforme en organe plein. Ce type de synéchies utérines est rare car il persiste souvent le canal cervical et une petite portion de l'isthme qui échappe partiellement à l'accolement 24

26 -partielles : lorsque l'accolement n'intéresse qu'une partie de la cavité corporéale et isthmique de l utérus. Contre indication: La grossesse est une contre-indication à l HSC. Les infections cervico-vaginales : vue le risque de dissémination endométrial, tubaire ou péritonéale. Une inflammation pelvienne, relativement récente : afin de ne pas pendre le risque de réactiver le processus aigu. Un saignement abondant doit bénéficier d un traitement préalable avant toute intervention endoscopique endo-utérine, car il gêne la vision et surtout il peut conduire à des diagnostics incomplets puisque la présence de sang et des bulles ne permet pas d observer toute la cavité utérine. Les saignements peuvent obscurcir la vision au cours d une HSC opératoire. Tout geste opératoire doit cesser lorsque la vision de la cavité utérine devient incomplète. L HSC opératoire : La chirurgie hystéroscopique est une technique chirurgicale, utilisée en gynécologie, reposant sur l'usage de l'hystéroscopie afin d'apporter un traitement chirurgical à des anomalies de la cavité utérine diagnstiquées a l hysteroscopie ou d emble après une hysterosonographie. L intervention se déroule au bloc opératoire, le matériel de salle aura été préalablement vérifié. Après désinfection du site opératoire, les champs sont mis en place. 25

27 Lorsque la dilatation cervicale s impose, une pince de Pozzi est placée sur la lèvre antérieure du col qui sera tractée afin de corriger la version du corps utérin. La dilatation cervicale est réalisée à l aide de bougies de Hégar de diamètres croissants, en passant tout juste l orifice interne, jusqu à la bougie n 9. Lors de la dilatation, les risques principaux sont la création de faux trajets, la perforation utérine ou le décollement de la muqueuse endométriale, si l opérateur introduit la bougie trop loin dans la cavité. Le système d irrigation est purgé afin d éliminer les bulles d air. L intervention débute par le passage du défilé cervico-isthmique, sous contrôle de la vue et l irrigation du milieu de distension permette la progression. Dans la cavité utérine, un bilan anatomique et lésionnel est effectué. Plusieurs règles sécuritaires de base doivent être respectées : travailler sous contrôle visuel de bonne qualité (impliquant une bonne distension et une bonne irrigation), utiliser le courant de section pendant le geste et enfin, travailler du fond utérin vers l optique en débutant par les lésions situées sur la face postérieure. Seules les sections de cloisons et de synéchies peuvent justifier de travailler de l optique vers le fond utérin. Après résection des pièces opératoires, elles sont adressées pour étude anatomo-pathologique. La sortie de la patiente peut s effectuer les lendemains. La patiente est vue en consultation post-opératoire dans un délai d une semaine avec résultat anatomopathologique [24,25]. 26

28 RESULTATS 27

29 Notre étude a porté sur 56 patientes qui ont consulté pour des menométrorragies. I- PROFIL DES PATIENTES : 1)- L AGE : L âge de nos patientes s'échelonne entre 32 et 58 ans avec une moyenne de 40 ans. 2)- LE STATUT HORMONAL: Les patientes en âge de procréer été majoritaires représentaient 84%, les femmes ménopausées représentaient 16% des patientes. 28

30 3- LA PARITE : 40patientes étaient des multipares soit 71,4%, 14 des paucipares soit 25%et 2 nullipares soit 3,6 %. 4)- Les antécédents gynécologiques et obstétricaux : *Age de ménarche : L âge de ménarche de nos patientes était dans 86% des cas entre 12 et 14 ans avec une moyenne de 12,8 ans et les extrêmes entre 11 et 15 ans. *Cycle menstruel : 29

31 Il était régulier chez 41 patientes, soit 73,2% et irrégulier chez 15 patientes, soit 26,8%. *Avortement : 14 patientes en eu un ATCD d avortement et 7 patientes en eu 2 avortements ou plus. *Stérilité : 2 patientes présentaient une stérilité dont 1 cas de stérilité primaire et l l autre secondaire. *Contraception : 24 patientes ont utilisé une contraception orale, 6 patientes un DIU. *Mastopathie fibrokystique : 4 patentes suivies pour mastopathie fibrokystique. * Infections génitales : Nous avons noté une infection génitale à répétition chez 8 patientes. 5- Antécédents chirurgicaux : 5 patientes ont été césariser. 2 patientes ont été opérées pour cholécystite. 2 patientes a été opérée pour GEU. 30

32 6-Antécédents médicaux : Ils s'établissaient comme suit : 7 cas de DID soit12, 5% 9 cas d'hta soit16% 3 cas d'hyperthyroïdie soit5, 3% 4 patientes suivies pour cancer du sein sous tamoxiféne soit 7, 1% Prise médicamenteuse : 13% patientes avaient reçu un traitement progestatif. 7,1 % de nos patientes étaient sous Tamoxifène. 42% contraception orale. 31

33 7- Antécédents familiaux: Nous avons enregistré les cas suivants : 5 cas de diabète familial. 1 cas de néo de sein chez une sœur. Les saignements étaient le principal signe d appel chez patientes : Motif de consultation Nombre de cas Pourcentage Ménorragies 29 51,7% Métrorragies en activité génitale 4 7,1% Métrorragies post ménopausiques 8 14,5% Menométrorragies 15 26,7% 32

34 II Critères d exclusion : On avait exclu d emble les patientes pour lesquelles la réalisation de l hystérosonographie été difficile III Les explorations : 1)- L échographie : L échographie endovaginale était l examen complémentaire prescrit en première intention, L échographie n a visualisé aucune lésion chez 16 patientes soit 10 %. Les pathologies retrouvées lors des résultats échographiques sont : Suspicion de polype : dans26% des par l utilisation du doppler. Hypertrophie de l endomètre focale surtout fundique dans 8% et diffuse dans 42% des cas. L épaisseur de l endomètre varie entre 6 et20 mm avec une moyenne de 12 mm chez les femmes ménopausées, et entre 14 mm et 26 mm chez les patientes en période d activité génitale (moyenne de 18 mm). Fibrome sous muqueux qui déviés la ligne d interface dans 14% des cas. 33

35 2)-L hystérosonographie : Visualisation de polype : dans28%. Hypertrophie de l endomètre dans 44%. Fibrome sous muqueux qui déviés la ligne d interface dans 28%des cas. 34

36 3)- L hystéroscopie: L hystéroscopie diagnostique n a objectivé aucune anomalie inta-cavitaire chez 6 patientes soit 10,7% des cas. Les résultats retrouvés lors de l hystéroscopie diagnostique étaient : hypertrophie de l endomètre 36% des cas dont 24% d aspect simple et 12% cas d aspect polyploïde. 28% de cas de polypes. 17,3% de cas de Fibromes sous muqueux. 5 cas d atrophies endométriales soit dans 6% des cas. 1 patiente avait une suspicion d un processus tumoral intra-cavitaire soit 2%. 35

37 4-Les gestes réalisés à l hysteroscopie: L HSC diagnostique a permis de réaliser a la fin du geste des curetages biopsiques de l endocol et de l endomètre, chez les patientes qui ne présentaient aucune anomalie intacavitaire ; soit 10,7% des cas et lors d une hypertrophie de l endomètre soit 36% des cas dont 24% d aspect simple et 12% cas d aspect polyploïde, ainsi qu en cas d atrophie endométriale soit 6% par la canule de Novak dans 28% des cas et par la curette simple dans 24,7% des cas. 5-L hystéroscopie chirurgicale : Réalisée en première intention chez les patientes avec suspicion de polypes ou de myomes intracavitaires a permis la résection de : * Polypes dans 28% des cas. * Myomes intracavitaires en un temps dans 14% et en deux temps chez 3,3% vu la taille du myome est la difficulté opératoire. 36

38 6-Histologie : Les pathologies retrouvées lors des résultats histologiques sont : Polype endométrial dans28% des cas. Polype fibreux dans 14%des cas. Hyperplasie simple dans 8% des cas. Hyperplasie complexe dans3% des cas. Hyperplasie complexe atypique dans 4% des cas. Polype associé a une hyperplasie dans 6% des cas. Endomètre dyshormonal dans 10%des cas. Prélèvent insatisfaisant ininterprétable dans 6%. Endomètre prolifératif dans 6% des cas. Métaplasie endométriale ostéoïde dans 2%des cas. Endométrite tuberculeuse dans 2%des cas. 6 cas d atrophie de l endomètre soit 11% des cas. 37

39 RESULTATS DE LA CORRÉLATION ECHOGRAPHIQUE, HYSTEROSONOGRAPHIQUE, HYSTEROSCOPIQUE ET HISTOLOGIQUE DANS NOTRE SERIE 38

40 La corrélation entre les différents examens réalisés au coures de notre étude en se basant sur le teste de Chi carré pour le calcul de la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de chaque exploration était comme suit : 1-Polype de l'endomètre a-corrélation échographie- hystéroscopie : Tableau 1 : polypes endométriaux: corrélation échographie- hystéroscopie. Hystéroscopie Echographie Polypes edometriaux Oui Non Total positive VP : 12 FP : 2 14 Sensibilité : 85,7% négative FN : 2 VN : Spécificité : 95,2% VPP : 85,7% total VPN : 95,2% VP : vrai positif. VN : vrai négatif. FP : faux positif. FN : faux négatif. VPP : valeur prédictive positive. En considérant l hysteroscopie l examen de référence on a réaliser la corrélation entre les données de celle-ci, de l échographie et l hystérosonographie dans le diagnostic des pathologies les plus fréquentes. L échographié endovaginale présente une sensibilité et une spécificité satisfaisantes pour le diagnostic des polypes endométriaux soit 85et 95,2 % respectivement ; avec une valeur prédictive positive de 85,7% par apport a l'hystéroscopie. 39

41 b-corrélation hysterosonographie- hysteroscopie : Hystéroscopie Polypes edometriaux oui non total Tableau 2 : polypes endométriaux : corrélation hystérosonographiehysteroscopie. Hystérosynographie positive VP : 15 FP : 1 16 négative FN : 1 VN : total Sensibilité : 93,7 % Spécificité : 97,5 % VPP : 93,7% VPN : 97,5% L hystérosonographie présente une sensibilité et une spécificité pour le diagnostic des polypes endométriaux soit 93,7et 97,5% respectivement ; avec une valeur prédictive positive de 93,7% identique par apport a l hysteroscopie. Ainsi l hystérosonographie peux remplacer l hystéroscopie dans le diagnostique des polypes endmétriaux. 40

42 c-corrélation hystéroscopie-histologie Tableau 3 : polypes endométriaux : corrélation hystéroscopie-histologie. Histologie Polypes edometriaux oui non total Hysteroscopie positive VP : 15 FP : 1 16 Sensibilité : 93,7 % Spécificité : 97,5 % négative FN : 1 VN : VPP : 93,7% total VPN : 97,5% L hystéropscopie présente une sensibilité et une spécificité satisfaisantes pour le diagnostic des polypes endométriaux 93,7et 97,5% respectivement ; avec une valeur prédictive positive de 93,7% par apport a l histologie. Au total on note une superposition de la corrélation hystérosonographiehysteroscopie et de la corrélation hystéroscopie-hystologie pour les polypes endométriaux ceci témoignant de l efficacité de l hystéronographie qui peu remplacer l hystéroscopie 41

43 2-Hypertrophie endométriale a-corrélation échographie-hystéroscopie : Tableau 4 : Hypertrophie endométriale corrélation échographie-hysteroscopie. Hystéroscopie Hypertrophie endométriale Oui Non Total Positive VP : 15 FP : Sensibilité : 75 % Echographie Négative FN : 5 VN : Total Spécificité : 52,7 % VPP : 46,9% VPN : 79,2% L échographie présente une sensibilité de détection de l'hyperplasie de l'endomètre égale à 75%, et une valeur prédictive positive de 46,9%ce qui témoigne d une concordance faible. b-corrélation hystérosonographie-histologie : Tableau 5 : Hypertrophie endométriale corrélation hystérosonographiehystéroscopie hystérosonographie Hystéroscopie Hypertrophie endometriale Oui Non Total Positive VP : 18 FP : 7 25 Négative FN : 2 VN : Total Sensibilité : 90% Spécificité 80,5% VPP : 72,7% VPN : 93,5% 42

44 L hystérosonographie présente une sensibilité de détection de l'hyperplasie de l'endomètre égale à 90%, et une valeur prédictive positive de 72,7 %. c-corrélation hytéroscopie -histologie : Tableau6 : Hypertrophie endométriale corrélation hystéroscopie histologie. Histologie Hypertrophie endométriale Oui Non Total Hystéroscopie Positive VP : 18 FP : 2 20 Sensibilité : 94,7% Négative FN : 1 VN : Spécificité 94,6% VPP : 90% Total VPN : 97% L hystéroscopie présente une sensibilité de détection de l'hypertrophie de l'endomètre égale à 94,7%, et une valeur prédictive positive de 90%ce qui témoigne de la meilleure concordance parmi toutes les explorations. 3-Myomes intacavitaires : a-corrélation échographie-histologie : Tableau 7 : Myomes intacavitaires : corrélation échographie-hystéroscopie. Hystéroscopie Echographie Myomes intracavitaires Oui Non Total Positive VP : 6 FP : 2 8 Négative FN 4 VN : Total Sensibilité : 60% Spécificité 66,6% VPP : 75% VPN : 87,5% 43

45 L échographie présente une sensibilité de détection des myomes intracavitaires égale à 60 %, ce qui témoigne une concordance faible. b-corrélation hystérosonographie-histologie : Tableau8 : Myomes intacavitaires : corrélation hysterosonographie-hystéroscopie. Hysteroscopie Hysterosonographie Myomes intracavitaires oui non total positive VP : 8 FP : 8 16 Sensibilité : 80% negetive FN : 2 VN : Spécificité 82,6% VPP : 50% total VPN : 95% La sensibilité de l hystérosonographie dans la détection des myomes intracavitaires était de 80%. c-corrélation hytéroscopie -histologie : Tableau9 : Myomes intacavitaires : corrélation hystéroscopie-histologie. Hystologie Oui Non Total Hystéroscopie Positive VP : 7 FP : 3 10 Négative FN : 1 VN : Total Sensibilité : 8 7,5% Spécificité 93,7% VPP 70% VPN : 97,8% L hystéroscopie pressente une sensibilité de diagnostic des myomes intracavitaires de 87, 5% avec une valeur prédictive de 70% par rapport aux données de l histologie. 44

46 DISCUSSION 45

47 La prise en charge des menométrorragies mérite une stratégie diagnostic suffisamment fiable et productible pour aboutir à un diagnostic précis et permettre un traitement adapté. Les moyens d exploration ont été pendant longtemps limités a l hystérographie et a l histologie (les biopsies a l aveugle) depuis quelques années le champ d investigation c est élargie par le développement de l échographie endovaginale, l hystérosonographie, l IRM et récemment l échographie tridimensionnelle et quadridimensionnelle, d où l intérêt d hiérarchiser les explorations face au menométrorragies. L hystéroscopie a été le premier <<Gold standard>> dans l exploration de la pathologie endométriale et endocavitaire, depuis l apparition de l hystérosonographie, le nombre de publication ne cesse d augmenter. Selon la méta-analyse de Kroon et al, qui regroupaient 24 études, l hystérosonographie possède une excellente sensibilité 97% versus 93%pour l hystéroscopie et une spécificité de 92% versus 85% dans le diagnostic des pathologies endometriales et endocavitaires faisant de celle-ci le <<new gold standard>> [21,25]. Ceci a été observé au cours de notre étude ou l hystérosonograpie avait une sensibilité importante 93,7% et nous a permis de remplacer l hystéroscopie diagnostic. Une revue de littérature comparant l échographie endovaginale l hystérosonographie et hystéroscopie a repris 19 études cette méta-analyse montre que ces explorations ont des performances variables ;pour l identification d une pathologie endocavitaire la sensibilité de l échographie transvaginale(10 études) varient entre 48 et 100% et la spécificité entre 12 et 100% ;la sensibilité de 46

48 l hystérosonographie (11 études ) varie entre 85 et 100% ;la sensibilité de l hystéroscopie (3 études) varie entre 90et97% et la spécificité entre 62et 93%[ 26,27,30]. Une autre revue de la littérature retrouve les résultats sensiblement identiques [30]. Cette revue de littérature [29] conclut que les différents tests diagnostic permettent de prédire une pathologie avec un bon rapport vraisemblance. Cependant les données concernant l échographie et l hystérosonograpie sont très hétérogènes. L échographie a un taux de faux négatif plus élevés que l hystérosonographie et hystéroscopie pour le diagnostic des pathologies endo-utérines ceci correspond bien a notre série [28]. L hystérosonnographie et l hystéroscopie ont une bonne valeur pour le diagnostique des fibromes sous muqueux avec de bon rapport de vraisemblance ces deux examens ont également une bonne précision dans le diagnostic des hyperplasies endometriales. Pour les myomes intracavitaires c est l échographie qui fait le mieux et pour les polypes c es l hystéroscopie[31]. Nous rapportant une autre étude comparant le rendement de l échographie transvaginale et de l hystérosonographie dans le dépistage et la caractérisation des lésions endocavitaires[33]. L hystérosonographie distingue alors, faiblement, les cavités utérines normales, des cavités utérines pathologiques. Sa sensibilité (toujours supérieure à 85 %) surclasse celle de l échographie transvaginale(65 à 95 %). 47

49 Elle montre des polypes dans 20 % des cavités jugées normales en échographie et montre une composante sous-muqueuse dans 35 % des myomes classés interstitiels purs en échographie [32,34]. Tableau 10. Rendements de l échographie transvaginale et de l hystérosonographie dans le dépistage et la caractérisation des lésions endocavitaires. Polype endometriaux Echographie transvaginale Hystérosonographie Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité Notre série 85,7% 952% 93,7% 97,2% Hypertrophie endométriale Echographie transvaginale Hystérosonographie Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité 75% 52% 90% 80,% Myomes intracavitaires Echographie transvaginale Hystérosonographie Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité 60% 66,-% 80% 82,8% Un autre intérêt de l hystérosonographie est d être performant pour la distinction entre les anomalies endométriales focales et les anomalies diffuses. 48

50 Dans cette situation, l hystérosonographie a une spécificité équivalente à celle de l hystéroscopie et surclasse définitivement l échographie transvaginale [35]. L hystérosonographie peut révéler une asymétrie de l épaisseur muqueuse, alors que l échographie standard ne montrait qu une augmentation globale de l épaisseur endométriale. La biopsie effectuée après l hystérosonographie est ainsi guidée vers la zone la plus pathologique[35]. Enfin l hystérosonographie permet de caractériser les anomalies focales. Les polypes endométriaux (sensibilité : 87,8 %, spécificité 90,7 %) et les myomes sous-muqueux (sensibilité : 89,6 %, spécificité 95 %) sont ainsi facilement reconnus. L examen conserve la même pertinence avant comme après la ménopause.ces anomalies focales imposent la réalisation d une biopsie dirigée et un traitement chirurgical. Pour certains auteurs, l association de l échographie transvaginale et du Doppler pourraient donner d aussi bons résultats, cependant les essais comparant échographie et hystérosonographie ont tous montré un avantage à cette dernière[36]. Ce tableau montre l apport de la biopsie endométriale dans le diagnostic des lésions intracavitaires. BE : biopsie d endomètre ; HS : hystérosonographie ; ETV : échographie transvaginale ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive negative. 49

51 Il faut reconnaître que la spécificité de l hystérosonographie est moindre pour la distinction entre endomètre prolifératif, sécrétoire, ou hyperplasique. En effet, ces différents états présentent des aspects échographiques proches que seule l anatomopathologie permet de distinguer. La biopsie endométriale reste donc obligatoire. Dans ce cas, une biopsie orientée réalisée après le retrait du cathéter peut être réalisée. Il a été montré que l adjonction d un prélèvement endométrial à une échographie ou à une hystérosonographie procure une sensibilité et une spécificité équivalentes à celles de l hystéroscopie [37,36]. Il est maintenant possible d associer hystérosonographie et biopsie endométriale échoguidée au cours du même examen, ce qui permet de faire un bilan complet en un seul temps [37]. Le cancer de l endomètre pose plus de problèmes, surtout dans ses formes précoces (situation de dépistage chez des femmes asymptomatiques). Si la sensibilité reste bonne (89 %), en revanche la spécificité est moyenne : 46 % pour Dubinski,. Cependant la biopsie endométriale systématique et le traitement chirurgical imposé par les anomalies endocavitaires focales redressent le diagnostic. L hystérosonographie peut aussi être proposée dans le bilan d extension de ce cancer [38]. En particulier, l échographie toujours associée à l hystérosonographie permet d évaluer la profondeur d invasion. Valenzano a rapporté une sensibilité de 85,7 % qui mérite d être mieux évaluée [38]. Le risque de dissémination de cellules néoplasiques a été évoqué. On a montré que des cellules cancéreuses intrapéritonéales pouvaient être mises en évidence chez 4 % des patientes si l hystérosonographie était effectuée immédiatement avant l intervention [39]. Cependant, dans ce travail, aucune donnée n est disponible sur la cytologie avant hystérosonographie, ni la viabilité des cellules, ni leur nombre. En réalité, l hystérosonographie utilise un faible volume de liquide, injecté sous 50

52 pression réduite. Les risques devraient être inférieurs à ceux de l hystérosalpingographie ou de l hystéroscopie[39]. Dans notre expérience, nous n avons pas eu le diagnostic de cancer de l endomètre est le cas de suspicion de processus malin a l hystérosonographie et a l hystérosopie c été une métaplasie endometriale ostéoïde cas très rare dans la littérature. Néanmoins le cancer de l endomètre constitue une des limites de l examen et devrait être réservée à des essais cliniques. Enfin l hystérosonographie participe au bilan préopératoire des pathologies endocavitaires. Elle évalue avec fiabilité la taille, la localisation, le nombre de lésions endocavitaires ainsi que les pathologies associées [40]. Elle permet de poser l indication d un traitement conservateur avec une excellente fiabilité et de décider du traitement le plus adapté [40]. L hystérosonographie étant constamment associée à une échographie, on dispose également des renseignements préopératoires capitaux comme l épaisseur du mur de «sécurité» séparant le myome de la séreuse, la présence d une limite nette (plan de clivage) entre le myome et le myomètre. Elle permet de poser l indication d un traitement radical, notamment lorsque des lésions myométriales ou une adénomyose est associée. On dispose enfin de renseignements sur les annexes avec mise en évidence d une pathologie annexielle méconnue chez 3 à 6 % des patientes présentant des métrorragies (dans la série récente de Gull, 30 % des femmes présentant des métrorragies postménopausiques et une image annexielle, portaient une tumeur maligne de l ovaire)[41]. Hystérosonographie et hystéroscopie diagnostique ont souvent été opposées L hystérosonographie est un examen de consultation ; elle doit être comparée à 51

53 l hystéroscopie de consultation. Peu de travaux ont effectué cette comparaison chez les mêmes patientes. Dans la série de Widrich, aucun faux négatif ne fut observé avec l hystérosonographie. Le coefficient de corrélation des deux techniques était de 0,84[42]. Les discordances ont été observées avec les polypes endométriaux, pour lesquels il existe un risque de confusion entre polype fibreux et myome intracavitaire. Dans la surveillance des patientes sous tamoxiféne l hysterosonographie a l avantage de procurer une analyse complète de l endomètre, du myomètre et des annexes. Lorsqu elle est pratiquée chez des femmes asymptomatiques, mais ayant une épaisseur muqueuse > 8 mm, elle permet d identifier des anomalies intracavitaires chez 32 % des patientes [43]. Sa sensibilité est alors supérieure à celle de l échographie transnationale standard qui n identifie que 45 % des lésions existantes. Elle surclasse définitivement la biopsie endométriale isolée dont la sensibilité n est que de 37 % dans cette indication,les faux négatifs sont rarissimes[42]. Une hystérosonographie normale élimine presque à coup sûr toute pathologie endocavitaire. Enfin, elle permet une bonne caractérisation des lésions, avec un taux de concordance égal à 95 % [44]. Elle rectifie certains diagnostics erronés d endomètres «épais» en objectivant des endomètres fins associés à des kystes sous-endométriaux (15 %), évitant autant d explorations chirurgicales inutiles [44,46]. L échographie montre également des disparitions de l interface endomètremyomètre, qui correspondent dans 10 % des cas à des cancers endométriaux[44]. 52