Règles de sécurité sanitaire (Guide des Bonnes Pratiques - Arrêté du 12/01/1999)

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1 - Clinicien non soumis à agrément - Recueil du sperme et sa préparation Laboratoire agrée - IA Technique d'amp à part entière (article ) - Couple hétérosexuel - Vivant au moment de l'acte - Mariés ou vie commune d'au moins 2 ans - Consentement signé un mois après CS d'information de la stratégie, renouvelé à chaque tentative. Règles de sécurité sanitaire (Guide des Bonnes Pratiques - Arrêté du 12/01/1999) - Sérologies préalables à la mise en œuvre - VIH 15 VIH 2, Hép. B, Hép. C, Syphilis - A contrôler tous les 12 mois. - Stratégie possible en fonction séropositivité d'un virus - Au plan spermatique - Spermoculture - Nécessité de disposer ~ spz mobiles sélectionnés - Préparation spermatique délivrée en fonction du lien de réalisation de l'iac - Pas de problème si sur place - Si à distance matériel isotherme Délai < à 2 à 3 heures

2 Spermogramme perturbé : Indication masculine Déficit de mucus cervical : Indication cervicale Stérilités immunologiques : Anticorps THI +; Indications stérilité inexpliquée ou relative Bilan - 9 Sérologies - PV Hormonal : FSH, E2, LH à J3 ± androgènes ± PRL Intégrité utérine et tubaire et ovarienne - HSG - Hystéroscopie - Cœlioscopie - Echographie ovarienne Sérologies Bilan andrologique TMS et culture < 3 mois > spermatozoïdes mobiles Confirmation de l'indication d'ia en équipe pluridisciplinaire - Information éclairée du couple - Délai de réflexion de 1 mois avant consentement - Demande entente préalable pour 6 cycles à la Sécurité Sociale

3 I - Troubles de la fonction du coït avec sperme normal ou subnormal - Vaginisme, impuissance - Hypospadias - Paraplégiques - Petit volume - Ejaculation rétrograde II - Indications spermatiques TH(-) avec OAT ± sévère Tenir compte de l'asthénospermie De la tératospermie ->. TMS > spz mobiles _ IIU + Stimulation de l'ovulation Indication la plus discutée Résultats dépendent de la sélection des couples III - Indications féminines - Stérilités cervicales = la plus évidente - Indications moins évidentes Endométrioses à trompes saines Trompes perméables uniques Dysovulation après échec de stimulation en cycle naturel IV - Stérilités inexpliquées - Logiquement ne devrait pas être une indication Rôle de l'iiu/stimulation de l'ovulation

4 Méthodes de préparation des spermatozoïdes en vue d'insémination intra-utérine.

5 Au laboratoire BUT: Préparation de sperme in vitro - en reproduisant au mieux la situation physiologique - en limitant les effets secondaires délétères sur spz, effets d'autant plus présents que sperme initial altéré. - initier la capacitation des spz. TECHNIQUES : il existe trois techniques de sélection : Lavage centrifugation Migration ascendante Sélection sur gradient de densité

6 IL Préparations des spermatozoïdes Techniques effectuées de façon stérile sous hotte à flux laminaire, avec gants et matériel à usage unique. Elle se font toutes après liquéfaction de 1 'éjaculat pdt 30 mn à 37 C, JL.1 Lavage centrifugation : - Suspension de l'éjaculat dans un grand volume de milieu de culture type Earle ou B2 (3 à 4 ml sperme + 6ml milieu), faire plusieurs tubes si grand volume de Y éjaculat. - Centrifugation 10 mn à 300 ou 600 g, élimination du surnageant. - Isolement des spz dans le culot de centrifugation. - Remise en suspension du culot dans 200-3OOjul.

7 AVANTAGES: Rendement très efficace. INCONVENIENTS : Pas de sélection des spz mobiles. Concentration de spz morts, atypiques, non fonctionnels. Concentration de leucocytes et cellules présentent dans 1 'éjaculat. Favorise la péroxydation des spz vivants, Centrifugation néfaste aux spz à 600g. Technique abandonnée à l'heure actuelle.

8 II.2 Migration ascendante ou swim-up: Culot de spermatozoïdes isolés par lavage centrifugation 500 fil de milieu de culture sur le culot sans remettre en suspension Laisser migrer les spz pdt 45 mn à 37 C sous 5% CO2 Prélever 200 à 300 ul de la phase supérieure, Estimer concentration et mobilité des spz sélectionnés,

9 AVANTAGES: - Sélection de spz mobiles progressifs. - Sélection de spz à morphologie normale surtout concernant Tacrosome. bonne sélection qualitative INCONVENIENTS : -Faible rendement de sélection. -Dommage de la centrifugation. - Atteintes peroxylipidiques des membranes. Utilisé surtout sur de bons spermes avec une > bonne concentration initiale de spz mobiles. Peu utilisé si oligoasthénozoospermie.

10 II.3 Gradients de densité Sélection des spz sur gradients de solutions de silliee colloïdale recouverte de silane : PureSperm, SupraSperm. - Constitution de minimum deux phases de PureSperm 45% et 90% (1 ml de chaque phase). - Dépôt de 2 ml maximum de sperme liquéfié sur les gradients. - Centrifugation 300g pdt 20 mn. - Décanter et conserver le culot de spz - resuspendre culot dans milieu de culture - centrifugation 600g pendant 10 mn - décantation et resuspension culot dans 200 \i\ de milieu.

11 AVANTAGES: - Utilisable dans les oligoasthénozoospermies. - Plasma séminal et cellules retenus dans couches supérieures - Spz morts, à mobilité et morphologie déficientes retenus dans couches supérieures. -Concentration des spermatozoïdes les plus mobiles avec les meilleures caractéristiques morphologiques, bonne maturité nucléaire. INCONVENIENTS : Moins de péroxydation des spz sélectionnés par rapport à la migration ascendante. Moins bonne sélection qualitative que le swim-up.

12 I - Stimulation ovulation - Clomid - Gonadotrophines - Meilleurs résultats - Mais risque de grossesses multiples si 9 pas plus de 2 follicules matures II - Déclenchement - 1 ou 2 ampoules d'hcg u - Analogue de la LHRH 2 attitudes possibles - Attendre le pic de LH et le remplacer par HCG avec IA le lendemain - Déclencher l'ovulation sur 1 ou 2 follicules mûres et IA 36 à 40 heures plus tard. III - Technique de PIIU - Cathéter en plastique monté sur une seringue de 2 cm 3 dont l'espace mort est comblé par lml d'air volume inséminé de 0.2 à 0.5 ml - Moucher le col et s'assurer de l'absence d'infection - Passer en intra-utérin - Injection lente pour éviter le reflux - Laisser allonger 10' à 15' N.B. : Technique de perfusion intra-tubaire IV - Complications 1/ Infections exceptionnelles 2/HSO - Dépister les OPK - Stimulation modérée pour * recrutement en phase folliculaire précoce 3/ Grossesses multiples - Si possible ne pas dépasser 2 follicules mâtures

13 III. Quelle technique utiliser? Sperme normal : Migration ascendante ou Gradient de densité. Sperme oligo et/ou asthéno et/ou tératozoospermique : Gradient de densité. Oligozoospermie très sévère : Gradient de densité ou lavage simple si très faible de nombre de spz sélectionnés (indication d 'ICSI).

14 ARRETE DU 12 JANVIER 1999 RELATIF AUX REGLES DES BONNES PRATIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES EN AMP. L'ensemble des cliniciens et biologistes participant à l'activité d'amp constituent une équipe pluridisciplinaire, tel qu'il est mentionné à l'article L du CSP, équipe à laquelle doivent s'adjoindre, en tant que de besoin, un psychiatre ou un psychologue, un généticien et un andrologue. Elle a pour rôle, outre les missions mentionnées à l'article L (vérification de la motivation et information des couples), de discuter préalablement à toute AMP, au cours de réunions régulières : son indication, les protocoles de stimulation, le choix de la technique d'amp.

15 ENTRETIENS DU COUPLE DEMANDEUR AVEC L'EQUIPE MEDICALE PLURIDISCIPLINAIRE Avant une AMP, le couple doit rencontrer un clinicien et un biologiste de l'équipe pluridisciplinaire et si nécessaire un psychiatre ou psychologue. A/ Information du couple -Sur la cause de son infécondité -Techniques envisagées -Chances de succès -Pénibilité, contraintes -Risques potentiels à long et court terme -Information sur l'adoption B/ Vérification de la motivation du couple -s'assurer de la réalité du désir d'enfant -Vérifier l'absence d'obstacle grave à la mise en oeuvre de l'amp dans l'intérêt de l'enfant à naître (si nécessaire entretien avec psychiatre). C/ Confirmation de la demande avant mise en oeuvre de l'amp (à l'issue d'un délai de 1 mois après le dernier entretien)

16 DOCUMENTS - DOSSIER MEDICAL Les équipes cliniques et biologiques doivent être chacune en possession des pièces exigées avant le recours à l'amp. Ce dossier comprend : 1/ Pièces exigées avant le recours à l'amp. -Justificatif du mariage ou d'une durée de vie commune d'au moins 2 ans. -Consentement écrit du couple préalable à la mise en oeuvre de l'amp, renouvelé à chaque transfert d'embryon ou chaque insémination. 2/ Eléments cliniques et biologiques communs à toute AMP. -L'indication à l'amp accompagnée des éléments qui ont permis de l'établir. -Les résultats des tests de sécurité sanitaire. -Détail de l'ensemble des traitements antérieurs et les techniques d'amp utilisées. -En cas de grossesse, une information sur l'évolution de celle-ci et sur l'état de santé du ou des nouveau-nés. 3/ Eléments cliniques et biologiques spécifiques de chaque AMP (IAC ou FIV)

17 - Clinicien doit - Noter les données cliniques concernant l'ia - Informer le biologiste des résultats de la tentative: - Grossesse et son déroulement - Etat des enfants à la naissance - Collecte des informations sur l'issue des cycles - Début de grossesses - Evolution de la grossesse - l ère écho - Issue : Accouchement Terme Grossesses multiples Sexe, poids, taille Malformation - Communication au ministère du bilan annuel des IA - Nombre de couples - Nombre de cycles d'ia - Nombre de grossesses cliniques T.S.M./cycle - Nombre réductions embryonnaires - Nombre d'accouchements > 22 semaines - Distinction grossesses uniques, gémellaires ou triples - Nombre d'enfants nés vivants - Liste des cliniciens effectuant des IA

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