La fertilité du couple

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1 24/04/2014 SALMON Emeline L3 Hormonologie Reproduction Pr GRILLO Relecteur 11 7 pages Plan A. Définitions, épidémiologie B. Les facteurs de fertilité I. Facteurs féminins II. Facteurs masculins III. Rapports sexuels C. Étiologie de l'infertilité HORMONOLOGIE REPRODUCTION La fertilité du couple La fertilité du couple D. L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) I. Insémination intra-utérine II. Fécondation in Vitro classique III. Fécondation In Vitro avec micro-injection d'un spermatozoïde dans l'ovocyte A. Définitions, épidémiologie Conception : formation du zygote (stade 2n). C'est le résultat du processus de la fécondation. Elle ne peut être constatée que lorsqu'elle est effectuée in vitro (FIV) ce qui est rarement le cas. In vivo, elle n'est révélée que par la grossesse qui débute par l'implantation de l'embryon dans l'endomètre à la 2ème semaine du développement (dans ce cas on se rend compte qu'il y a eu conception par le dosage de la βhcg ou par échographie, donc en différé). Procréation : naissance d'un enfant vivant et viable. Fertilité : aptitude à concevoir (c'est une potentialité). On en parle pour un individu ou un couple. Stérilité : c'est l'inverse de la fertilité, on distingue la stérilité volontaire femme = ligature des trompes (se fait de moins en moins avec l'utilisation de la contraception) homme = vasectomie (ligature des déférents, se fait très peu en France et beaucoup plus aux USA) involontaire : la stérilité ne peut être affirmée qu'à la fin de la vie reproductive, elle a un caractère définitif. C'est un constat d'échec donc dur à vivre donc on ne parle pas de couple stérile mais infertile Infertilité : fait de ne pas avoir obtenu de conception révélée par la gestation après 12 à 24 mois de tentatives "loyales" (ce temps correspond à un délai raisonnable de chances de succès). On distingue infertilité primaire : il n'y a jamais eu de grossesse secondaire : il y a déjà eu au moins une grossesse ("normale" ou grossesse extra utérine / fausse couche / interruption volontaire de grossesse) Les patients qui consultent font partie de ce groupe qui est hétérogène car il inclut les stérilités et les hypofertilités (diminution de l'aptitude à concevoir). 1/8

2 Fécondité : c'est un état, un fait, c'est le fait d'avoir procréé (enfant né vivant) Ce graphique représente le nombre moyen d'enfants par femme en France depuis On voit qu'il varie, on a des cassures correspondant aux grandes guerres suivies de "baby boom". On observe une autre cassure vers les années 70 = maitrise de la contraception. Aujourd'hui on est en moyenne à 2 enfants par couple. Infécondité : il n'y a pas eu d'enfant procrée à ce jour (constat au moment où on parle). La durée d'infécondité est un élément très important à considérer dans la prise en charge des couples. Cette courbe présente l'infécondité involontaire, il est important d'en regarder la tendance : on voit que le pourcentage de couples inféconds diminue très vite si l'on attend un peu le temps est donc le premier traitement!! La question est alors "quand déclencher un bilan?" Fécondabilité : possibilité de concevoir en un cycle. La moyenne de fécondabilité est de 25%, le délai normal pour concevoir est donc d'environ 4 mois. Mais ce pourcentage est variable : selon les couples (de 5 à 65%) il diminue en fonction de l'âge (féminin ++) 2/8

3 Lorsqu'on étudie la fécondité d'un couple il faut toujours leur poser des questions pour être sur qu'ils font "comme il faut" (nombre de rapports suffisant, au moment de l'ovulation, essayent depuis assez longtemps ) Maintenant on essaye d'étudier la prévalence de l'infertilité par différentes approches et enquêtes. On recueille des données sur (vite passé sauf les pourcentages qui sont à savoir) : le délai qui a été nécessaire pour concevoir (DNC) les difficultés rencontrées par les couples pour concevoir les couples sans grossesse alors qu'ils sont exposés aux risques de conception (existence de relations sexuelles sans contraception) estimation du nombre de couples consultant pour infertilité ou ayant recours à des traitements 15% des couples consultent pour infertilité donc au moins 15% ont de la difficulté à concevoir 5% des couples ont obtenu une naissance par recours à un traitement médical 3 à 4% des couples sont réellement stériles Pourquoi surveiller la fertilité? ce sont des indicateurs de santé : 2 exemples détérioration des paramètres spermatiques augmentation du cancer du testicule en Europe très nette incidence sur la reproduction la fertilité peut évoluer au cours du temps Estimer les besoins d'une population en AMP (Assistance Médicale à la Procréation) La reproduction est un témoin de l'impact des modifications de l'environnement (pollution, pesticides) et des comportements individuels (tabac, alcool, alimentation) Il y a donc nécessité de construire un système de suivi de la fertilité (passé très vite) par des enquêtes spécifiques et répétées destinées à mesurer le DNC en introduisant de manière systématique des questions spécifiques sur la reproduction et la contraception dans les enquêtes démographiques ou épidémiologiques B. Facteurs de fertilité I. Facteurs féminins 1. Endocriniens (facteurs sous contrôle hormonal) ovulation normale (dosages hormonaux, courbe de T ) endomètre de bonne qualité glaire cervicale 2. Mécaniques utérus normal, trompes utérines perméables (utéro-salpingographie) 3. Liés aux comportements et à l'environnement tabac (++ chez la femme et l'homme) nutrition, etc. 3/8

4 4. Age : réserve ovarienne (notion de plus en plus explorée) = stock des follicules ovariens. Rappel : Puberté ovulations à partir de 35ans dégénérescence ans à ans quelques dizaines à Ménopause 0 La réserve ovarienne est variable selon les individus. Elle s'évalue par : comptage des follicules ovariens (antraux) en début de cycle (par échographie) = CFA dosages hormonaux (FSH, Hormone Anti Mullérienne) Elle a un intérêt dans le bilan d'infertilité car elle peut être altérée très tôt et la vie reproductive de la femme est alors comptée. Courbe importante : fertilité (ligne pleine) et % de fausses couches (pointillés) en fonction de l'âge féminin Courbe de la fécondabilité baisse un peu avant 30ans, la diminution s'accentue entre 30 et 35 ans et baisse franchement après 35 ans. On voit qu'au contraire le pourcentage de fausses couches augmente avec l'âge. (le prof a insisté tout le long du cours sur le fait que l'âge de la femme est une notion très importante à prendre en compte dans l'étude de la fertilité des couples) Cette chute physiologique de la fertilité liée à âge est dure à concilier avec le désir enfant qui est de plus en plus tardif : phénomène de société (études plus longues, ) première naissance est obtenue en France après 30 ans (âge féminin) Il existe maintenant l'auto-conservation des ovocytes dans la chute de la fertilité liée à l'âge, le principal facteur est ovocytaire (diminution du nombre et de la qualité des ovocytes) on peut conserver les ovocytes par vitrification pour une utilisation ultérieure. ce qui compte étant la qualité des ovocytes, ils peuvent être réutilisés vraiment plus tard : des questions éthiques se posent sur l'âge limite d'utilisation et il faut faire attention aux risques pour les grossesses tardives Pour l'instant cette pratique ne se fait pas beaucoup en France mais plus à l'étranger. Cette auto-conservation n'est pas médicale mais plutôt sociétale, de convenance. 4/8

5 II. Facteurs masculins 1. Endocriniens axe gonadotrope normal spermatogenèse normale HORMONOLOGIE REPRODUCTION La fertilité du couple 2. Mécaniques perméabilité du tractus séminal éjaculation normale spermogramme (s'apprécie beaucoup plus facilement que chez la femme) 3. Liés aux comportements et à l'environnement : tabac, alcool, chaleur, toxiques ou autres 4. Age : influence moindre que chez la femme Spermogramme (OMS, 2010) volume > 1,5 ml ph 7,2 numération 39M / éjaculat concentration > 15M/mL mobilité progressifs > 32% non progressifs > 40% immobiles vitalité >58% morphologie : normaux > 15% III. Fréquence des rapports sexuels Il faut expliquer aux couples que plus il y a de rapports plus il y a de chances de conception!!!! (Nooon?! oo) Il faut aussi que les rapports aient lieu au bon moment par rapport à l'ovulation (J-1 à J-2 avant l'ovulation ++) C. Étiologie de l'infertilité féminine isolée : 36% masculine isolée : 20% mixte : 30% Idiopathique (inexpliquée) : 14% Il existe un problème masculin dans 50% des cas alors qu'il y a 40-50ans on partait du principe qu'il n'y avait pas de problème chez l'homme (on ne faisait donc pas de spermogramme). Ex : infertilité d'origine tubaire 1. Trompes altérées ou obturées : les infections altèrent la perméabilité des trompes (salpingites). Les MST ont un rôle puisque 25% d'entre elles entrainent des salpingites 2. Trompes absentes après salpingectomie (grossesse extra-utérine) 5/8

6 D. L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) 5% des couples qui obtiennent une grossesse ont eu recours à un traitement médical en 2010 : 2,7% des enfants en France sont nés suite à une AMP 1 enfant sur 40 (22401 sur bébés) Début de l'amp = avènement de la fécondation in vitro (FIV) 1978 : naissance de Louise Brown 1982 : naissance d'amandine (début en France juste après : 1983 à la Conception par exemple) C'est là que la FIV a montré son efficacité. Les premières indications étaient pour les infertilités d'origine tubaire puisque cela a court-circuité la trompe en passant par le laboratoire. Il existe différentes techniques d'amp. I. Insémination intra-utérine Principe : on prépare des spermatozoïdes et on les dépose directement dans l'utérus (on leur favorise le parcours en court-circuitant la glaire) Indications : problèmes de sperme modéré (oligo-asthéno-tératospermie) et/ou test post coïtal (étude du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale) médiocre infertilité mal expliquée problème anatomique cervical Résultats : 10-15% de grossesse par tentative : c'est peu mais cette technique n'est pas lourde on fait 4 à 5 tentatives maximum avant de passer à autre chose si ça ne marche pas. ATTENTION! Il faut avoir des trompes perméables et prendre en compte l'âge féminin (< 38ans?)(surtout si on doit tenter d'autres techniques). II. Fécondation In Vitro Principe : 1. On stimule l'ovaire et on déclenche l'ovulation 2. On récupère les ovocytes par ponction ovarienne 3. Fécondation en laboratoire 4. Obtention d'embryons réimplantés par voie basse (on ne replace pas plus de 2 embryons) Indications : féminines : pathologies tubaires, endométrioses masculines : oligo-asthéno-tératospermies un peu plus importantes mixtes, infertilité idiopathique > 4ans échec d'inséminations artificielles Attention à l'âge féminin!!!!!!! La limite de remboursement par la sécurité sociale est de 43 ans (puisqu'après les chances de succès sont anecdotiques), au delà les couples peuvent continuer à tenter mais doivent payer. Résultats 2010 : ponctions dans 100 centres. Il y a aussi des transferts d'embryons congelés. On obtient des résultats à peu près semblables aux chiffres de la fécondation naturelle (25% de grossesse par ponction, 20% d'accouchements par ponction). En tout, a peu près enfants nés par an par cette technique. 6/8

7 III. Fécondation In Vitro avec micro-injection d'un spermatozoïde dans l'ovocyte (ICSI) Principe : on dépose le spermatozoïde directement dans l'ovocyte, se fait sous contrôle vidéo avec micromanipulation. Indications : échecs de FIV liées à un problème de sperme (aucun intérêt si problème d'ovocyte) oligospermies majeures : trop peu de spermatozoïdes dans l'éjaculat pour envisager une FIV classique azoospermie : prélèvement de spermatozoïde "in situ" à partir de l'éjaculat dans les voies spermatiques : azoospermie excrétoire (obstructive) dans le testicule : azoospermie sécrétoire (non obstructive) (il suffit de trouver quelques spermatozoïdes fonctionnels pour tenter le coup et on en retrouve dans la moitié des cas si on cherche bien = prouesse médicale) L'ICSI représente 60% de l'activité FIV totale en France (il y a sûrement un peu de zèle des médecins, qui sont censés commencer par les techniques plus simples) Conclusions sur l'amp les techniques d'amp ont très vite évolué dans la prise en charge et le pronostic de l'infertilité ICSI : progrès majeur dans la prise en charge de l'infertilité masculine aucune technique d'amp ne peut compenser l'effet délétère de l'âge féminin sur la fertilité (il faut vraiment se pencher sur cette question avec le stock ovarien) Le diaporama est sur l'ent, le professeur s'en est très peu écarté. Merci à BJ qui a une fois de plus soutenu une ronéotypeuse en détresse ;) Et quand même de gros bisous aux deux new viets! (ils ont intérêt à marcher vos vaccins pour justifier votre abandon! :P <3 ) 7/8

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