1) Pourquoi? Les objectifs de la formation sont nombreux :

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1 Chapitre 5 Essai d introduction d une démarche qualité à l officine par la formation interne du personnel. Application à la délivrance d une ordonnance d assistance médicale à la procréation 1) Pourquoi? La formation est une nécessité légale et incontournable au vu de l évolution de notre profession. C est aussi l une des bases de la mise en œuvre d une démarche qualité au sein de l officine. Les objectifs de la formation sont nombreux : Sécuriser la délivrance des ordonnances ; Assurer le conseil lors de cette délivrance ; Assurer le suivi du patient ; Améliorer le dialogue avec les prescripteurs. Dans les officines, qui sont de petites structures et où la présence de chaque collaborateur compte, il est souvent difficile de se priver de l un d entre eux. L éloignement des centres de formation (au moins 40 km dans notre cas) ne fait qu amplifier le problème. Les formations internes effectuées par un membre compétent de l équipe, permettent : A chacun, d approfondir ses connaissances sur un sujet choisi ; De définir une méthode de travail qui sera commune à l ensemble de l équipe ; De familiariser l équipe à un travail selon des procédures. 2) Comment? 2.1. Projet Intéressé par l approfondissement, la sécurisation et le confort de travail que procure la mise en place d une démarche qualité, j ai souhaité en faire l expérience au sein de l officine où j exerce en tant qu adjoint. La mise en place de procédures «classiques» type «ouverture, fermeture de l officine», «gestion des promis» était globalement assez mal perçue par le personnel. Malgré les tentatives d implication de l équipe dans la conception et la réalisation de ces procédures, malgré une amélioration du confort de travail, le concept avait du mal à passer. Certains membres du personnel se sentaient remis en cause dans leurs compétences. D autre part, sans une volonté affirmée de la hiérarchie, il était très difficile de pérenniser l utilisation de la procédure et d éviter que chacun ne retourne à «son petit carnet» Identification du besoin Depuis mon arrivée dans cette officine, j avais, à plusieurs reprises, été sollicitée par les préparatrices pour faire des exposés sur les différents sujets qui les intéressaient. Sous l influence du D.U. et devant l intérêt du personnel pour ces présentations, l idée m est venue d aborder la démarche qualité par le biais de ces formations internes. J espérais arriver d une part à faire ressentir à l équipe l intérêt et les avantages de cette manière de travailler et d autre part à ce que chacun se l approprie. DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 1

2 Les sujets sont choisis, en fonction des centres d intérêts des membres de l équipe, des besoins identifiés d approfondissement de la connaissance d une pathologie et/ou d un traitement Les formations sont faites à l ensemble de l équipe, pharmaciens compris, selon la disponibilité de chacun. La présentation ci-jointe est le dernier exemple de ces formations. Elle a été motivée par le fait que nous avions de plus en plus d ordonnances de traitement d hypofertilité. Ces prescriptions provenaient, soit des centres d Assistance Médicale à la Procréation de la métropole voisine, soit d un gynécologue récemment installé dans notre ville et spécialisé en AMP. L augmentation du nombre de ces ordonnances nous a fait prendre conscience que nous n étions pas particulièrement à l aise lors de la délivrance de ces prescriptions Moyens pour satisfaire ce besoin Pour chaque sujet choisi, la formation est complétée par : Une étude de cas pratiques, sous la forme de commentaires d ordonnances collectées et photocopiées par les membres de l équipe ; Un questionnaire, permettant de vérifier la bonne compréhension de la formation ; La réalisation de tableaux de comptoir : tableaux récapitulatifs pouvant être affichés dans l arrière de la pharmacie et servant de référence rapide en cas de doute ; La réalisation d une fiche d information, destinée à être remise aux patients. Chaque formation donne lieu à la rédaction d une procédure, afin que chaque membre de l équipe officinale travaille de la même manière. D un point de vue matériel, cela nécessite d avoir à sa disposition un ordinateur avec un accès Internet et équipé des logiciels «Word» et «Power Point» Réalisation La formation est faite pendant les heures de travail, soit à une seule personne, soit par groupe de 2 ou 3 personnes en fonction des disponibilités de chacun et des besoins de la clientèle. A l issue de la formation, des ordonnances de traitement-type sont examinées et commentées. Un QCM d évaluation est ensuite effectué, avec la possibilité de se référer au texte de la formation. Ce questionnaire permet d évaluer si la formation a été profitable et s il y a des points à reprendre. La trame de la fiche d information patient est lue, complétée et rédigée de manière collégiale, afin de pouvoir servir d introduction au dialogue avec le patient. La procédure est ensuite lue, commentée, éventuellement modifiée, éditée en 2 exemplaires puis signée par chaque bénéficiaire de la formation. DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 2

3 3) Evaluation 3.1. Temps passé Préparation Collecte des ordonnances : 2 mois en fonction des opportunités, Recherches documentaires et lecture : 5 heures ; Contacts divers : Agence de Bio médecine pour l autorisation d utiliser leurs animations, contact téléphonique avec la sécurité sociale, etc : ½ h ; Rédaction et mise en page de la formation et des tableaux de comptoir : 15 heures ; Questionnaire :1 heure ; Procédure :1 heure ; Fiche clients : 1 heure ; Réalisation du power point : 6 heures Réalisation Durée de la formation : présentation power point et questions : 2 heures ; Commentaires d ordonnances : ½ h ; QCM : réalisation et correction : ¾ h ; Lecture et commentaires de la fiche patient : ½ h ; Lecture et commentaires de la procédure : ½ h Points positifs constatés L équipe Pharmaceutique - L intérêt de l ensemble du personnel pour cette formation a été réel. Beaucoup de questions ont été posées lors de la présentation témoignant d une envie d aller au fond des choses. A sa demande, nous avons beaucoup travaillé sur les tableaux et les schémas ; - Les membres du personnel ont montré beaucoup de motivation à effectuer cette formation jusqu au bout, organisant le travail journalier afin de dégager du temps ; - Les commentaires d ordonnance ont permis de bien fixer les différents niveaux et la chronologie des protocoles de stimulation. Sur un sujet, qui pourtant n est pas facile, les résultats de l évaluation ont été à la hauteur de la motivation de l équipe. D une manière plus générale et de plus en plus visible au fur et à mesure des formations, la façon de travailler de l équipe devient différente : Plus critique ; Plus intéressée ; Les contacts avec la clientèle sont plus professionnels. Ces formations en créant des centres d intérêts communs ont une action favorable sur le fonctionnement du groupe : La communication s établit entre les personnes ; Chacun conscient de ses limites les admets, vis à vis de lui-même et des autres et accepte sans honte de les dépasser. L équipe se soude petit à petit et le travail devient collégial ; Les procédures de délivrance de ces traitements deviennent pour chacun un support confortable et utile, l aboutissement d un travail commun qui n est plus regardé avec suspicion et remis en cause. DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 3

4 Patients La maîtrise du sujet nous permet une meilleure prise en charge des patients : Au niveau matériel (analyse des prescriptions) ; Au niveau humain (conseil, accompagnement dans des traitements qui sont aussi lourds physiquement que psychologiquement) ; Capacité d alerte (savoir reconnaître les symptômes d une hyperstimulation) Prescripteurs En cas de problème, la communication avec les prescripteurs devient plus facile et plus enrichissante. Dans ces traitements où chaque intervenant est hautement spécialisé (médecins, biologistes) et où les risques peuvent s avérer vitaux, le pharmacien qui délivre les prescriptions se doit d être un membre de la chaîne efficace et compétent Points à améliorer Points persistants - Si le changement de la mentalité de l équipe est en route, il est encore bien fragile ; - D autre part l intérêt du titulaire reste encore à obtenir, car s il ne s oppose pas à ces interventions, il reste en retrait et ne montre que très peu de motivation personnelle. Or, si la démarche qualité est le travail de toute une équipe, si l idée peut venir des collaborateurs, seule la motivation du dirigeant de l entreprise peut permettre son développement et surtout sa pérennisation Nouveaux points apparus Il reste un très long chemin à parcourir encore, dont le travail effectué n est que le début. Il faudrait maintenant pouvoir se donner les moyens matériels (logiciels) et humains (dégager du temps pour les formations, la gestion des procédures) pour pouvoir aller de l avant Calendrier de réalisation complémentaire A ce stade, il serait intéressant de définir une politique qualité globale pour l officine avec des objectifs à court et à moyen terme, qui serait le pré-requis à toute évolution. 4) Conclusion L entrée d une équipe dans une démarche qualité est une expérience très intéressante Au plan professionnel, elle est intellectuellement enrichissante car c est une perpétuelle évolution vers l amélioration ; Au plan humain elle soude les membres de l équipe qui apprennent à travailler ensemble vers un même but «la satisfaction du patient». DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 4

5 ANNEXE 1 Formation sur l assistance médicale à la procréation Chapitre 1 : Rappels d anatomie I. Anatomie féminine II. Anatomie masculine Chapitre 2 : Rappels sur la physiologie de la reproduction I. Introduction II. La gamétogenèse III. Fécondation et nidation Chapitre 3 : Rappels sur le contrôle du fonctionnement ovarien Rôle de l axe hypothalamo-hypophysaire. I. Principe II. Axe hypothalamo-hypophysaire III. Régulation de l axe hypothalamo-hypophysaire par les hormones ovariennes Chapitre 4 : Les troubles de la fertilité I. Définition II. Epidémiologie III. Les facteurs influençant la fertilité IV. Les causes de l infertilité V. Les examens du bilan d infertilité Chapitre 5 : Les différentes méthodes d AMP I. Aspect légal II. Prise en charge de l AMP par la sécurité sociale III. Les différentes méthodes d AMP 1) AMP intracongugales L insémination artificielle avec sperme du conjoint ou IAC Les fécondations in vitro o la fécondation in vitro classique ou FIV o l injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes ou ICSI La congélation - décongélation d embryons et transfert Maturation in vitro (miv) 2) AMP avec don de gamète Don d Ovocyte Don de Sperme Don d Embryon 3) Diagnostic pre-implantatoire, DPI DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 5

6 Chapitre 6 : Protocoles de stimulation dans les cycles d AMP I. Les Principes de la stimulation ovarienne II. Les Cycles d AMP stimulé sans ponction d ovocyte 1 ère étape : la stimulation ovarienne par les inducteurs de l ovulation Les anti-œstrogènes Les gonadotrophines 2 ème étape : le déclenchement de l ovulation Cycle d AMP stimulé avec ponction d ovocytes 3 ème étape : le blocage de l axe hypothalamo-hypophysaire Principe Agoniste de la gn-rh Antagoniste de la gn-rh 4 ème étape : la stimulation ovarienne et déclenchement de l ovulation 5 ème étape : le transfert d embryon III. Les complications des stimulations DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 6

7 Chapitre 1 : Rappels d anatomie I. Anatomie féminine 1) L appareil génital féminin A) Les ovaires L ovaire représente la glande génitale féminine. Les ovaires sont au nombre de 2, Ils ont 2 fonctions distinctes La formation des cellules reproductrices féminines : les ovules, La synthèse des hormones sexuelles féminines : œstrogènes et progestérone, (ainsi qu une petite quantité d androgènes). De la puberté à la ménopause, l ovaire va subir des modifications cycliques qui vont permettre chaque mois la libération d un ovocyte et la préparation de l endomètre à l implantation d un œuf éventuel. B) Les trompes de Fallope Au nombre de 2, ce sont de longs conduits d environ 12 cm qui relient chaque ovaire à l utérus. Elles ont pour fonction de capter l ovocyte au moment de l ovulation grâce aux cils de leur partie terminale, l ampoule. Elles assurent le transport des spermatozoïdes depuis l utérus jusqu à l ovaire. Enfin elles permettent la migration de l œuf en sens inverse dans des conditions favorables au début de son développement. Ce sont les lieux de la fécondation. C) L utérus C est un organe situé dans la cavité pelvienne. Il comporte deux parties distinctes Le corps dans lequel débouchent les trompes. La paroi du corps de l utérus est constituée de deux couches : une couche externe de muscles, le MYOMETRE et une couche interne muqueuse, l ENDOMETRE qui subit des variations d épaisseur cycliques liées aux variations des taux d hormones sécrétées par les ovaires ; Le col assurant la communication entre le corps et le vagin. C est par le col de l utérus que passeront les spermatozoïdes déposés dans le vagin au cours du rapport sexuel si la période est propice à la fécondation. Les fonctions de l utérus sont multiples. Il assure le transport des spermatozoïdes depuis le vagin vers les trompes ; Il est le siège de la nidation, l embryon s implante dans l épaisseur de l endomètre dès la première semaine de développement de l œuf ; Pendant toute la durée de la grossesse il protège l embryon et lui fournit le matériel nécessaire à son développement. Le volume de l endomètre s adapte au fur et à mesure de la croissance du fœtus ; En fin de grossesse, ses contractions provoquent l expulsion du nouveau-né et du placenta. En fin du cycle ovarien s il n y a pas eu fécondation et nidation, sous l action de la chute brutale des hormones sexuelles, l endomètre va être éliminé. D) Le vagin Est l organe dans lequel sont déposés les spermatozoïdes lors du rapport sexuel. Il devra être franchi par le bébé lors de l accouchement, il est donc très extensible. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 1/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 7

8 II. Anatomie masculine 1) L appareil génital masculin A) Fonction testiculaire Le testicule est une glande située au niveau des bourses scrotales, qui assure 2 fonctions La production des spermatozoïdes (spermatogenèse) ; La sécrétion des hormones sexuelles masculines (androgènes : TESTOSTERONE et DROSTENEDIONE). Ces 2 fonctions sont soumises à un rétrocontrôle Hypothalamo-Hypophysaire complexe. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 2/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 8

9 I. Introduction CHAPITRE 2 : Rappels sur la physiologie de la reproduction La reproduction est la fusion de deux cellules sexuelles ou gamètes possédant chacune 23 chromosomes l ovocyte, cellule féminine ; le spermatozoïde, cellule masculine. Cette fusion est la PROCREATION ou formation d un l embryon possédant 46 chromosomes (nombre caractéristique de l espèce humaine) et dont le patrimoine génétique provient pour moitié de son père et pour moitié de sa mère. II. La gamétogenèse La procréation nécessite une phase préliminaire qui est la formation des gamètes ou gamétogenèse. 1) Chez la femme : formation de l ovocyte et ovulation A) L ovocyte L ovocyte est une grosse cellule sphérique, immobile, à maturité elle mesure environ 140 µm de diamètre. L ovocyte existe sous 2 formes : l ovocyte I qui est la forme immature, l ovocyte II, la forme mature. B) La formation des ovocytes ou ovogenèse L ovogenèse se déroule au sein des follicules situés dans l ovaire et débute lors de la vie embryonnaire : les cellules souches se multiplient dans l ovaire embryonnaire jusqu au 7 ème mois. Ces cellules se transforment en ovocytes I qui resteront bloqués à ce stade tant qu ils ne sont pas sélectionnés. Toutefois le stock de cellules sexuelles de la petite fille diminuera au cours de sa vie par un phénomène de vieillissement cellulaire A 7 mois de vie in utéro l embryon possède environ 7 millions d ovocytes ; A la naissance la petite fille possède un capital d environ 1 à 2 millions d ovocytes ; A la puberté on n aura plus que ovocytes I ; De la puberté jusqu à la ménopause seuls environ 400 seront potentiellement utiles. Au bout de 2 mois ½ un seul ovocyte arrivera en fin de croissance (les autres auront dégénéré). Sa maturation durera alors 48 heures, elle sera déclenchée par le pic de LH et permettra à l ovocyte de devenir fécondable par un spermatozoïde. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 3/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 9

10 C) Le Follicule Le follicule est une structure sphérique située à la périphérie des ovaires et contenant l ovocyte. La croissance des follicules débute environ 3 mois avant l ovulation. A ce stade, cette croissance est indépendante du cycle ovarien et des hormones sexuelles. Elle permet de transformer les follicules primordiaux en follicules secondaires puis en follicules cavitaires. Parmi les follicules cavitaires, certains devenus sensibles aux hormones (FSH) vont poursuivre leur croissance ; les autres vont dégénérer c est l ATRESIE FOLLICULAIRE. Cette phase se déroule pendant la phase folliculaire du cycle ovarien. Parmi ces follicules cavitaires, un seul va terminer sa maturation qui va aboutir à l ovulation au 14 ème jour du cycle, c est le FOLLICULE DOMINANT, les autres dégénèrent. Après l ovulation le follicule se transforme en corps jaune. En absence de grossesse la durée de vie du corps jaune est d environ 12 jours, en cas de fécondation le corps jaune persiste le 1 er trimestre de la grossesse puis disparaît. 2) Chez l homme : formation des spermatozoïdes et éjaculation A) Les spermatozoïdes Le spermatozoïde est une petite cellule très mobile de 3 µm de large et de 60 µm de long. Il est formé de 3 parties : La tête composée du noyau contenant les chromosomes et de l acrosome, sac contenant les enzymes nécessaires à la pénétration dans l ovocyte ; La pièce intermédiaire très riche en mitochondries fournissant l énergie du déplacement ; Il flagelle permettant le mouvement. B) La spermatogenèse La spermatogenèse ou formation des spermatozoïdes se déroule dans les tubes séminifères contenus dans le testicule. La spermatogenèse débute à la puberté et se poursuit tout au long de la vie selon des cycles d environ 72 jours. C) Formation du sperme Les spermatozoïdes après maturation sont libérés à l intérieur des tubes séminifères et sont stockés dans l épididyme où ils termineront leur maturation par l acquisition de la mobilité. Lors de l éjaculation les spermatozoïdes vont passer dans les canaux déférents se mélanger avec les sécrétions des vésicules séminales puis de la prostate permettant la formation du sperme. Le sperme passe ensuite dans l urètre et est éjaculé à l extérieur au niveau du gland. III Fécondation et nidation 1) Migration des spermatozoïdes dans l appareil génital féminin Lors du rapport sexuel des millions de spermatozoïdes libérés dans le vagin vont migrer vers les trompes via le col de l utérus. Au niveau du col, les spermatozoïdes vont traverser la glaire cervicale. La glaire cervicale sécrétée par les glandes endo-cervicales du col de l utérus forme un maillage dans lequel les spermatozoïdes vont migrer. Sa composition contrairement à celle du vagin est très favorable à la survie des spermatozoïdes, d autre part elle joue le rôle de filtre seuls les spermatozoïdes normaux et mobiles vont pouvoir la franchir. Cette traversée est une étape primordiale dans la fécondation car c est seulement après franchissement de la glaire que les spermatozoïdes après modification de leur membrane (capitation) vont acquérir leur pouvoir fécondant. Seulement quelques centaines de spermatozoïdes arriveront au niveau des trompes où a lieu la fécondation. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 4/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 10

11 2) Fécondation Pour féconder l ovocyte, le spermatozoïde doit se fixer sur la coque qui entoure l ovocyte : la zone pellucide. Grâce à des enzymes contenues dans l acrosome, le spermatozoïde va traverser la zone pellucide et pénétrer dans l ovocyte. Pour que cette fécondation ait lieu il faut que les spermatozoïdes soient en nombre suffisant, qu ils soient mobiles et qu ils aient une morphologie normale. Un spermatozoïde va pénétrer dans l ovocyte. La membrane de l ovocyte sera alors modifiée afin qu aucun autre spermatozoïde ne puisse plus y pénétrer. Après fécondation l ovocyte termine sa division cellulaire pour devenir un ovule. Cet ovule contient 2 noyaux, le sien et celui du spermatozoïde c est un ZYGOTE. Le zygote se divise, les deux noyaux fusionnent : on obtient un EMBRYON à deux cellules identiques dont le noyau contient les chromosomes maternels et paternels. IV. Développement embryonnaire et nidation A) Développement embryonnaire Les embryons vont subir des divisions successives au rythme d une toute les 10 heures. Les embryons auront donc 4, 8, 16 cellules. Au stade de 16 cellules (au 3 ème jour) l embryon est appelé MORULA (petite mûre). A 64 cellules l embryon est appelé BLASTOCYSTE il est formé de 2 types de cellules : Les cellules de la périphérie qui donneront le placenta ; Les cellules de l intérieur qui donneront l embryon lui-même. A partir du stade blastocyste l embryon va grossir et sortir de son enveloppe au 5 ème jour de la fécondation, c est l éclosion du blastocyste. B) Migration de l embryon Pendant ce temps l embryon va migrer depuis la trompe jusqu à l utérus grâce aux cils présents sur les parois de la trompe. L embryon atteint l utérus vers le 4 ème jour après la fécondation. C) Nidation Après son éclosion dans l utérus, le blastocyste va se fixer sur l endomètre et va s enfouir à l intérieur de la muqueuse : c est la nidation. L embryon va ensuite se connecter aux vaisseaux sanguins de l utérus (placenta), ce qui lui permettra d obtenir les nutriments nécessaires à son développement. Pour que la nidation puisse avoir lieu il faut que l endomètre soit en phase proliférative. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 5/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 11

12 Chapitre 3 : Rappels sur le contrôle du fonctionnement ovarien : rôle de l axe hypothalamo-hypophysaire. Remarque : En plus des hormones dont le mécanisme d action est décrit dans ce chapitre, il existe d autres hormones entrant en jeu dans le cycle ovarien. Pour des raisons de simplification, nous avons volontairement choisi de nous en tenir aux hormones principales. I. Principe Le contrôle des ovaires se fait par l HYPOTHALAMUS et l HYPOPHYSE, deux formations situées à la base du cerveau. Ce contrôle se fait par l intermédiaire d hormones. L Hypothalamus sécrète la Gn-RH (Gonadotrophine Releasing Hormone) qui va stimuler l Hypophyse. En réponse l Hypophyse sécrète deux hormones, les GONADOTROPHINES o La FSH (Follicle Stimulating Hormone) qui stimule le recrutement et la maturation des follicules et la production d œstrogènes ; o La LH (Luteinizing Hormone), stimule elle aussi la maturation des follicules, la production d œstrogènes mais aussi la production de progestérone. A forte concentration elle déclenche l ovulation ; Ces deux hormones vont agir sur les ovaires, qui sécrètent. Les OESTROGENES sécrétés par les follicules. Selon leur concentration ils vont soit stimuler, soit inhiber les sécrétions hypophysaires. La PROGESTERONE sécrétée par le corps jaune dans l ovaire ou par le placenta pendant la grossesse. La réponse hormonale des ovaires va, à son tour, réguler l Hypothalamus et l Hypophyse, c est l axe Hypothalamo-Hypophysaire. II. Axe Hypothalamo-Hypophysaire HYPOTHALAMUS Gn-RH + RETRO CONTROLE NEGATIF RETRO CONTROLE POSITIF FSH HYPOPHYSE LH PIC DE LH RETRO CONTROLE NEGATIF + + RETRO CONTROLE NEGATIF OVAIRE OVULATION OESTROGENE PROGESTERONE Rétrocontrôle en phase FOLICULAIRE Rétrocontrôle en phase OVULATOIRE Rétrocontrôle en phase LUTEALE Schéma de la synchronisation du cycle chez la femme FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 6/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 12

13 PAR CONVENTION : LE PREMIER JOUR DU CYCLE EST LE PREMIER JOUR DES REGLES I. Régulation de l axe hypothalamo-hypophysaire par les hormones ovariennes La régulation de l axe par les hormones ovariennes se fait de manière différente suivant la phase du cycle PHASE FOLLICULAIRE : première partie du cycle Cette phase correspond à la croissance des follicules ou FOLLICULOGENESE. La phase folliculaire dure en moyenne 14 jours mais cette durée peut varier de manière importante d une femme à l autre. Elle s étend du premier jour du cycle (premier jour des règles) jusqu à l ovulation. Sous l influence de la FSH (sécrétée par l Hypophyse) les petits follicules présents dans les ovaires vont entamer leur croissance. Dés que les follicules sont assez gros, ils vont commencer à sécréter des œstrogènes dont le taux va augmenter dés le 5 ème jour du cycle. Ces œstrogènes vont diminuer la libération de la FSH par l Hypophyse (c est le RETRONCONTROLE NEGATIF). La plupart des follicules qui ne sont plus stimulés par la FSH vont commencer à dégénérer c est l ATRESIE FOLLICULAIRE. Seul un follicule, celui qui est le plus sensible à la FSH, va continuer sa croissance et va arriver à maturation : c est la fin de la phase folliculaire le follicule se nomme FOLLICULE DE DE GRAAF. Pendant le même temps au niveau utérin, l endomètre, qui avait été éliminé au cours des règles, va se régénérer sous l influence des œstrogènes. L OVULATION L ovulation est une période courte, en moyenne de 48 heures, qui est caractérisée par la libération de l ovocyte mature et sa captation au niveau de la trompe de Fallope. Dès que le taux d œstrogène atteint un seuil, il stimule la sécrétion de LH par l Hypophyse. Le taux de LH augmente alors rapidement : c est le PIC DE LH qui déclenche l OVULATION qui intervient en moyenne 36 à 48 heures après le début du pic. LA PHASE LUTEALE : deuxième partie du cycle Cette phase s étend depuis l ovulation jusqu à l arrivée des règles. Sa durée est relativement constante d une femme à l autre : entre 12 et 16 jours. Elle se caractérise par deux phénomènes. LA FORMATION PUIS LA DEGENERESCENCE DU CORPS JAUNE Le follicule de De Graaf qui a libéré son ovocyte va se remplir de sang et ses cellules vont se modifier. Il va alors sécréter de la progestérone (et un peu d œstrogènes) dont le taux maximum est atteint vers le 9 ème jour après l ovulation. En absence de fécondation et de nidation, le corps jaune va commencer à régresser dés ce 9 ème jour suivant l ovulation, entraînant une diminution des taux de progestérone et d œstrogène. LE DEVELOPPEMENT DE L ENDOMETRE QUI SE PREPARE A LA NIDATION Sous l action de la progestérone, la paroi de l endomètre s épaissit et se vascularise. En l absence de nidation et suite à la chute du taux de progestérone, cette paroi va être éliminée en fin de cycle : ce sont les MENSTRUATIONS. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 7/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 13

14 Chapitre 4 : les troubles de la fertilité I. Définition La fertilité ou fécondité est l aptitude à obtenir une grossesse. Dans le cas contraire on parle d hypofertilité ou d infertilité ; La fécondabilité est la probabilité mensuelle d obtenir une grossesse, elle est d environ 25 % dans l espèce humaine. Après l arrêt de toute contraception, la durée moyenne d obtention d une grossesse est de 6 mois. On considère comme pathologique un délai supérieur à 2 ans. II. Epidémiologie Environ 14 % des couples consulteront un médecin pour difficultés à concevoir dans 33 % des cas d infertilité la cause est purement féminine ; 21 % des cas la cause est masculine ; 7 % des cas ont une cause inexpliquée. Le reste est constitué de causes mixtes. III. les facteurs influençant la fertilité 1) Chez la femme L âge : le taux de fertilité diminue après 35 ans ; L excès de poids ou la maigreur excessive. 2) Chez l homme L âge mais dans une moindre mesure. 3) Chez les deux Le tabac ; L alcool ; La prise de drogues (cannabis, héroïne..) ; Les maladies génétiques, l exposition à certains produits toxiques, certains facteurs environnementaux et parfois psychologiques.. IV. Les causes de l infertilité 1) Les causes féminines Anomalies de l ovulation : l ovulation est de mauvaise qualité ou absente. Les causes sont d origine ovarienne ou centrale ; Anomalies des trompes : qui peuvent être obstruées ou altérées ce qui empêche la rencontre ovule-spermatozoïde. Les causes sont surtout infectieuses ; Causes cervicales : La glaire cervicale est de mauvaise qualité. Les causes sont infectieuses ou consécutives à des traitements du col de l utérus ; Endométriose : maladie caractérisée par la présence d endomètre (tissus recouvrant la paroi interne de l utérus et éliminé durant les règles) en dehors de l utérus (sur les ovaires, les trompes voire la vessie, l intestin ). FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 8/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 14

15 2) Les causes masculines Oligospermie : le nombre de spermatozoïdes < à la normale qui est au moins de 20 millions/ml. Azoospermie : aucun spermatozoïde dans le sperme. Les causes sont sécrétoires ou excrétoires, elles peuvent être génétiques ou consécutives à une infection. Asthénospermie : moins de 40 % des spermatozoïdes sont mobiles. Cela peut être du à des anomalies de structure ou à des infections. Nécrospermie : plus de 50 % des spermatozoïdes sont morts. Les causes sont infectieuses. Tératospermie : le taux de spermatozoïdes anormaux est anormalement élevé. Il s agit de troubles de la spermatogenèse. Anticorps anti-spermatozoïdes : suite à certains traumatismes certains hommes peuvent développer des réactions auto-immunes contre leurs propres spermatozoïdes entraînant une perte de pouvoir fécondant. Troubles de l éjaculation : l éjaculation ne se fait pas vers l extérieur mais vers la vessie, c est l éjaculation rétrograde. Rencontrés dans certaines maladies neurologiques et dans certaines complications du diabète. I. Les examens du bilan d Infertilité 1) Examens concernant le couple Sérologies o HIV ; o Syphilis ; o Hépatite B ; o Hépatite C ; o Chlamydia. Un Caryotype 2) Examens concernant la femme Sérologies o Toxoplasmose et Rubéole. Dosages hormonaux ; Examens généraux. o Courbe de température : l élévation de température observée au cours de la phase lutéale est due à la sécrétion de progestérone par le corps jaune. Le jour de l ovulation est le point le plus bas de la courbe (cf. schéma de synchronisation du cycle chez la femme). o Prélèvement vaginal : permettant de rechercher une infection vaginale. o Frottis endo-cervical : dépistage des anomalies du col de l utérus. o Test post-coïtal de Hühner : permettant d étudier les qualités de la glaire cervicale Ce test se pratique après un rapport sexuel afin d apprécier le déplacement des spermatozoïdes au sein de la glaire. C est un test de première intention. o Hystéroscopie : permet de voir l intérieur de la cavité utérine. Elle sera pratiquée sans ou avec anesthésie si l on envisage une intervention. o Hystérosalpingographie : radiologie du pelvis après injection d un produit de contraste dans le col de l utérus. Permet de visualiser l utérus et les trompes. o Biopsie de l endomètre : réalisée au ème jour, elle permet de détecter les signes d infection et les anomalies de la phase lutéale dues à des troubles de l ovulation. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 9/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 15

16 3) Examens concernant l homme Spermogramme ; Spermoculture ; Dosages hormonaux (FSH,LH, testostérone.). FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 10/29. DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 16

17 Chapitre 5 : Les différentes méthodes d AMP L Assistance Médicale à la Procréation consiste à reproduire en laboratoire une partie des processus naturels de la fécondation ou du développement embryonnaire précoce. I. Aspect légal La pratique de l AMP est réglementée par la loi du 21/7/1994, l arrêté du 12/01/1999 et la loi de bioéthique du 6/08/04. En France Seuls ont droit à l AMP les couples hétérosexuels mariés ou apportant la preuve de vie commune depuis au moins 2 ans. Les 2 membres du couple doivent être vivants et consentants. Les indications légales de la AMP sont o L infertilité médicalement diagnostiquée ; o Eviter la transmission à l enfant ou au conjoint d une pathologie grave ; o Les techniques de AMP avec donneur sont autorisées lorsque - Il existe un risque de transmission de pathologie grave, - Il y a un échec des techniques d AMP au sein du couple. Cas particulier du don de gamètes ou d embryons En France, l utilisation de gamètes ou d embryons est strictement limitée à 2 raisons médicales : lorsque les techniques d AMP ne sont pas réalisables avec les gamètes du couple (défaut d ovocytes et/ou de spermatozoïdes) et lorsque l un des 2 conjoints est porteur d une maladie grave susceptible d être transmise à l enfant. Le don est soumis à un certain nombre de règles éthiques, légales et sanitaires. Bénévolat, gratuité et anonymat, Don d un couple à un autre couple : la loi impose que les donneurs aient au moins un enfant, qu ils vivent en couple et que le conjoint donne son accord écrit, Respect des règles sanitaires : des examens sont réalisés chez les donneurs afin de prévenir des transmissions de maladies génétiques ou infectieuses, Congélation préalable : la loi française impose une quarantaine de 6 mois, pendant laquelle les gamètes ou les embryons seront congelés. Au bout de 6 mois de nouveaux examens sont effectués chez les donneurs. Aspects administratifs Pour les couples de donneurs un consentement doit être signé par les 2 conjoints. Pour les couples receveurs, une acceptation doit être signée devant notaire. II. Prise en charge de l AMP par la sécurité sociale Les tentatives d AMP sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale sous les conditions suivantes : La femme doit être âgée de moins de 43 ans, Le nombre maximum d Inséminations remboursées est de 6, Le nombre maximum de tentatives de FIV remboursées est de 4. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 11/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 17

18 III. Les différentes méthodes d AMP 1) AMP intracongugales A) L insémination artificielle avec sperme du conjoint ou IAC Principe L insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) est la technique la plus simple et la plus ancienne. Elle consiste à déposer des spermatozoïdes «préparés» dans la cavité utérine, le jour de l ovulation. La stimulation des ovaires va permettre de maîtriser et d améliorer l ovulation. Le sperme est préparé en laboratoire, les spermatozoïdes «sélectionnés» seront alors déposés dans l utérus. Indication Cette technique est utile dans o Les stérilités cervicales car elle permet de court-circuiter la glaire cervicale ; o Les stérilités masculines et les stérilités inexpliquées car elle permet de rapprocher spermatozoïdes et ovocytes.. Stimulation : (Protocoles de stimulation cf. Annexe VI) Le plus souvent, on proposera à la patiente, un traitement hormonal de stimulation préalable, afin d obtenir le développement d un à deux follicules. Le développement folliculaire est suivi par une échographie et des dosages hormonaux. Lorsque le ou les follicules sont matures, l insémination est programmée. Recueil et traitement du sperme Le recueil du sperme est réalisé le jour de l insémination par masturbation. Il s effectue après un délai d abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. Un contrôle d identité sera effectué avant chaque recueil. La préparation du sperme en laboratoire tend à reproduire les modifications subies lors du rapport sexuel lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale : o Séparation des spermatozoïdes et du plasma séminal ; o Elimination des débris cellulaires et autres cellules. o Sélection des spermatozoïdes mobiles et normaux aptes à féconder l ovocyte. On sépare les spermatozoïdes en fonction de leur mobilité puis on utilise la capacité des spermatozoïdes les plus mobiles à traverser des liquides de plus en plus denses et on les récupère par centrifugation. Insémination On peut pratiquer 1 à 2 inséminations par cycle. Le lendemain et /ou le surlendemain du déclenchement de l ovulation les spermatozoïdes préparés sont déposés dans l utérus à l aide d un cathéter introduit par le col de l utérus. Après l insémination La patiente peut reprendre une vie normale. Si la tentative a échoué, les règles surviennent environ 12 jours après l insémination. Si les règles n apparaissent pas, un test de grossesse est réalisé 18 jours après l insémination. Le taux moyen de réussite en IAC est d environ 10 %. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 12/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 18

19 B) Les fécondations in vitro La fécondation in vitro classique ou FIV Depuis la naissance de Louise BROWN en 1978, la FIV a pris une ampleur considérable. Principe La fécondation in vitro (FIV) consiste à reproduire en laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes, à savoir la fécondation et permet de reproduire in vitro les premières étapes du développement embryonnaire. o La stimulation des ovaires va provoquer le développement de plusieurs follicules. La ponction de ces follicules juste avant l ovulation permettra le recueil de plusieurs ovocytes ; o Les ovocytes prélevés sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes du conjoint. Au bout de 48 heures des embryons de 2 à 4 cellules peuvent être obtenus. Ces embryons seront alors replacés dans l utérus où ils pourront effectuer leur nidation. Indication Cette technique est utile dans : o les stérilités tubaires car elle permet de court-circuiter les trompes ; o les stérilités masculines car elle permet de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes. Stimulation : (Protocoles de stimulation cf Annexe VI) L objectif du traitement hormonal administré par injection est : o D une part d obtenir le développement simultané de plusieurs follicules ; o D autre part de pouvoir prélever les ovocytes. La maturation des follicules est surveillée par échographies et dosages hormonaux. Lorsque les follicules sont matures une nouvelle injection est prescrite pour déclencher l ovulation. C est l horaire de la ponction des ovocytes qui déterminera l horaire de l injection. Recueil et traitement du sperme Le recueil du sperme s effectue le jour de la ponction des ovocytes. Le recueil et le traitement du sperme sont identiques à celui effectué dans les IAC. Recueil des ovocytes : la ponction folliculaire La ponction folliculaire s effectue 36 heures après l injection du produit déclenchant l ovulation. Elle est réalisée, sous contrôle échographique, à l aide d une aiguille qui va permettre de ponctionner les follicules à travers la paroi du vagin et de recueillir les ovocytes par aspiration du liquide folliculaire. La ponction folliculaire nécessite une journée d hospitalisation et s effectue sous anesthésie. La présence du conjoint est obligatoire. La fécondation in vitro proprement dite Le contenu des follicules est examiné à la loupe binoculaire afin de repérer les ovocytes. Ceux-ci sont pipetés et transférés dans un milieu de culture pour fécondation. Ils sont conservés en étuve à 37 C sous atmosphère humide. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 13/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 19

20 Insémination des ovocytes Environ 1heure après le recueil et la préparation des spermatozoïdes, ceux-ci vont être mis en contact avec les ovocytes dans leur milieu de culture pendant une durée de 24 heures en étuve à 37 C.. Surveillance de la croissance embryonnaire Le lendemain, on renouvelle le milieu de culture et on remet la préparation à l étuve. 24 heures plus tard on réalise un examen microscopique. Si la fécondation a eu lieu on peut observer des embryons de 2 à 4 cellules. Transfert d embryon Comme pour la ponction la présence des 2 conjoints est obligatoire. Le transfert a lieu la plupart du temps 2 à 3 jours après la ponction (dans certains cas la culture peut être prolongée jusqu au stade blastocyste 5 à 6 jours après la ponction). Le nombre d embryons transférés est généralement de 1 à 2. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine à l aide d un fin cathéter. Le transfert est indolore et très rapide. Congélation d embryon Le nombre d embryons obtenus peut être supérieur au nombre d embryons transférés ; les embryons non transférés dits «surnuméraires» et présentant des critères de développement satisfaisants seront congelés. Après le transfert L apparition des règles entre le 10 ème et le 14 ème jour après le transfert, signe l échec de la tentative. En l absence de règles 2 semaines après la réimplantation, un dosage de β-hcg (hormone spécifique de la grossesse) sera pratiqué. Si le dosage est positif une échographie sera réalisée 6 semaines après le transfert. Le taux de réussite en FIV est en moyenne de 20 %. C) L injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde ou ICSI Principe L ICSI consiste en l injection d un seul spermatozoïde à l intérieur de l ovocyte à l aide d une micro pipette. C est une méthode récente puisque les premiers enfants nés après ICSI sont nés en Cette intervention a lieu en laboratoire, après un traitement de stimulation ovarienne et une ponction des ovocytes identique à la fécondation in vitro classique. Le transfert est lui aussi identique à celui de la FIV. Indication L ICSI est proposée lorsqu il existe des anomalies spermatiques sévères affectant le nombre, la mobilité ou la morphologie des spermatozoïdes. Déroulement de l ICSI o Matériel Poste de micromanipulation pour ICSI FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 14/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 20

21 o Etape L ICSI impose une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes. Pour les ovocytes, la couronne de cellules qui entoure l ovocyte est enlevée pour pouvoir visualiser l endroit où devra se faire la micro-injection. Seuls les ovocytes matures seront micro injectés. Pour chacun des ovocytes un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité. 1 ère étape : capture du spermatozoïde par aspiration avec la pipette d injection. 2 ème étape : l ovocyte est maintenu par aspiration avec la pipette de contention (à gauche sur l image du poste de micromanipulation), on positionne la pipette d injection (à droite sur le poste de micromanipulation) contenant le spermatozoïde, la manipulation est faite sous microscope. 3 ème étape : injection du spermatozoïde 4 ème étape : le spermatozoïde se trouve à l intérieur de l ovocyte, la micro pipette est retirée. Les ovocytes sont alors remis dans une boîte de culture à 37 C. 24 heures plus tard on regarde les ovocytes qui ont été fécondés identifiables par la présence de 2 noyaux (zygotes). Après l injection Le taux de réussite en ICSI est d environ 25 %. La grossesse sous ICSI ne demande pas de surveillance particulière. Bien que le recul au sujet des enfants nés après ICSI soit encore faible (puisque le plus âgé n a aujourd hui que 15 ans), on estime, que dans le cas où le nombre de spermatozoïdes du père était très faible, on a environ 10 % de risque de transmission d infertilité aux garçons. D) La congélation, décongélation d embryon et transfert Congélation Depuis 1983, il a été démontré que les embryons congelés dans l azote liquide (-196 C) conservaient un potentiel évolutif. Si le nombre d embryons obtenu est supérieur au nombre d embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent, s ils sont de très bonne qualité, être congelés. Cette congélation s effectue au stade 4 cellules. Les embryons, après déshydratation, sont placés dans des paillettes de congélation en présence d un milieu propice à leur conservation. Décongélation embryonnaire Les embryons sortis de l azote liquide, sont réhydratés progressivement à 37 C. Les embryons ayant survécu au procédé de congélation-décongélation sont transférés le jour même de la décongélation. Transfert d embryon congelé 2 techniques sont utilisées o le cycle spontané : Le cycle de la patiente est surveillé par échographie et dosage d œstradiol afin de repérer le jour de l ovulation. Les embryons seront alors transférés 2 à 3 jours après. o le cycle artificiel : On administre des œstrogènes puis de la progestérone afin d assurer une bonne croissance de l endomètre. Le choix entre ces deux techniques sera fonction de la qualité de l ovulation de la patiente. Le transfert lui-même se fera dans les mêmes conditions que pour les embryons non congelés : présence des 2 conjoints. En cas de séparation du couple (divorce, décès) les embryons ne pourront plus être transférés. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 15/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 21

22 Devenir des embryons congelés Le couple devra informer, chaque année par écrit, le centre de PMA de sa décision au sujet du devenir des embryons congelés. D) Maturation in vitro (MIV) Cette technique récente consiste à prélever lors de la ponction des follicules, des ovocytes n ayant pas encore atteint le stade de maturation nécessaire à leur fécondation. Ces ovocytes sont incubés 24 à 48 h dans un milieu de culture spécifique, ce qui leur permettra d arriver à maturation. La fécondation s effectue in vitro. Les embryons sont ensuite transférés dans la cavité utérine comme dans une FIV. La MIV s effectue sans stimulation ovarienne ou avec une stimulation légère par de la FSH. Cette technique théoriquement intéressante pour les femmes présentant un Syndrome des Ovaires PolyKystiques (SPOK) ne donne actuellement pas, en terme de grossesse, de résultats aussi bons qu une FIV classique. Don d ovocyte 2) AMP avec don de gamète Les ovocytes de la femme du couple donneur sont prélevés au niveau des ovaires, après un traitement de stimulation identique à celui utilisé pour les FIV. Les ovocytes sont ensuite fécondés in vitro avec les spermatozoïdes congelés du mari du couple receveur. Les embryons ainsi obtenus sont congelés pendant au moins 6 mois avant d être transférés dans l utérus de la femme du couple receveur. Dans un don d ovocytes, les femmes que ce soit pour le couple donneur ou receveur, doivent être âgées au maximum de 39 ans. Don de sperme Le sperme ne peut être utilisé qu après un délai de congélation de 6 mois. Un maximum de 5 grossesses est autorisé par donneur. Les donneurs doivent être âgés de moins de 45 ans. Les différentes techniques d AMP pourront être envisagées selon la fertilité de la conjointe. Don d embryon Pour les couples receveurs, dans les limites prévues par la loi, il s agit d un transfert embryonnaire intra-utérin après décongélation. 3) Le diagnostic pre-implantatoire, DPI Principe : Le DPI consiste à rechercher certaines anomalies génétiques sur les embryons obtenus par fécondation in vitro. Indications : Le DPI est réalisé chez les couples ayant des risques très importants de transmission d une maladie grave et dont le diagnostic génétique est possible (mucoviscidose, myopathies..). Réalisation : Au cours de la réalisation d une Fécondation In Vitro, on prélève une ou plusieurs cellules (selon le stade de développement) sur lesquelles un diagnostic génétique est réalisé. Seuls les embryons non porteurs de l anomalie génétique seront transférés. Législation : La pratique du DPI est soumise à un agrément ministériel. Actuellement seuls 3 centres sont autorisés en France. FORMATION SUR L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION page 16/29 DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 22

23 Chapitre 6 : Protocoles de stimulation dans les cycles D AMP Les cycles d AMP peuvent se faire sous 3 formes : le cycle spontané est utilisé dans les IAC, les IAD, les relations sexuelles programmées, les maturations in vitro (MIV). C est la méthode de choix chez les patientes présentant un SPOK (Syndrome des Ovaires Poly Kystiques) qui en cas de stimulation s exposeraient à une Hyper stimulation Ovarienne (cf. complications des stimulations). Le cycle artificiel est utilisé dans les techniques de PMA avec dons d ovocytes. Il est utilisé chez les receveuses. Il consiste à apporter de manière exogène de l œstradiol et de la progestérone de façon à préparer l endomètre à l implantation de l embryon de manière optimale (cf schéma de synchronisation du cycle chez la femme, annexe II). Le cycle stimulé est utilisé dans les techniques sans ponction d ovocyte IAC, IAD et dans les techniques avec ponction d ovocytes FIV (classique et ICSI), dons d ovocyte (chez les donneuses). I. Principes de la stimulation ovarienne dans les cycles d AMP Pour bien comprendre les différents traitements utilisés pour la prise en charge des couples en AMP et de l importance du suivi biologique 2 points sont indispensables à connaître : la FOLLICULOGENESE et LE CYCLE OVARIEN (Annexes II et III). Le but de la stimulation ovarienne est de mimer le cycle ovarien physiologique, tout en multipliant les chances d obtenir un ou plusieurs embryons : on utilise pour ce faire des inducteurs de l ovulation qui vont provoquer artificiellement le recrutement d un ou plusieurs follicules permettant d obtenir un ou plusieurs ovocytes. On distingue 2 types de méthodologies utilisées dans les cycles de stimulation : Les cycles de stimulation simple, sans blocage de l axe Hypothalamo-Hypophysaire. Ils sont utilisés dans les cycles de PMA sans ponction d ovocytes : Insémination intra-utérine, programmation des relations sexuelles. Les cycles de stimulation avec blocage de l axe Hypothalamo-Hypophysaire. Utilisés dans les cycles de PMA avec ponction d embryon : FIV classique et ICSI et parfois dans les IAC (AMP sans ponction). Les traitements utilisés vont agir à plusieurs niveaux. Au niveau des récepteurs Hypothalamiques des œstrogènes Physiologiquement les œstrogènes en exerçant un rétrocontrôle au niveau Hypothalamo- Hypophysaire vont freiner la sécrétion des gonadotrophines (LH, FSH) endogènes. On utilise des anti-œstrogènes, qui en bloquant le rétro-contrôle vont permettre d augmenter le taux de gonadotrophines et donc favoriser l induction de l ovulation. Au niveau de l ovaire Apport de FSH exogène : la FSH physiologique permet la croissance du follicule prédestiné et le protège contre l atrésie. L administration de FSH exogène augmente le recrutement folliculaire et provoque artificiellement la maturation de plusieurs follicules. Apport de LH exogène : la LH physiologique a pour rôle d affiner la maturation des follicules, l apport exogène de LH permet de favoriser la maturation folliculaire et donc de mimer cette action. Au niveau des récepteurs Hypophysaires de la Gn-RH L action au niveau de la Gn-RH permet de bloquer et de mettre au repos l axe hypothalamohypophysaire. On évite ainsi des ovulations non programmées. DUEC «Qualité à l Officine» Mémoires Pharmacie Clinique Lille 2 23