MEDICAMENTS DE CARDIOLOGIE Partie I. Nathalie SAUREL 22 septembre 2009

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1 MEDICAMENTS DE CARDIOLOGIE Partie I Nathalie SAUREL 22 septembre

2 Traitement de l HTA But du traitement : normaliser les chiffres de PA systolique et diastolique (valeur cible inférieure à 140/90 mm Hg, afin de prévenir les complications de l hypertension artérielle (HTA). La normalisation prolongée réduit très significativement l incidence de certains complications, tels les AVC, l insuffisance cardiaque (IC) et l insuffisance rénale (IR). 2

3 QUAND DEBUTER UN TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR? Lorsque l HTA est permanente 160/95 mm Hg quel que soit l âge Persistante malgré des règles hygièno-diététiques Une vulnérabilité vasculaire particulière : antécédents familiaux et autres facteurs de risques Un retentissement viscéral : cardiaque, vasculaire, oculaire et rénal 3

4 Les mesures hygiénodiététiques Arrêt tabac excès pondéral apport trop élevé d alcool Exercice physique Restriction sodée 4

5 Physiopathologie PA = D x RP PA : pression artérielle D : débit cardiaque RP : résistances périphériques Augmentation de PA liée : de D (fréquence cardiaque ou volume sanguin) des RP : vasoconstriction 5

6 QUEL ANTIHYPERTENSEUR CHOISIR? Le choix est fonction de : l acceptabilité la tolérance du médicament l âge la profession des pathologies associées 6

7 COMMENT PRESCRIRE LES ANTIHYPERTENSEURS? En 1ère intention : MONOTHERAPIE En cas d inefficacité totale après 3 à 4 semaines ou d intolérance, choisir une autre classe En cas d efficacité insuffisante entreprendre une bithérapie En cas d inefficacité d une bithérapie, il faut vérifier l observance et l absence d erreur diététique (consommation sodée) Une trithérapie est parfois nécessaire 7

8 CLASSIFICATION DES ANTIHYPERTENSEURS Les DIURETIQUES Les BETA BLOQUANTS Les INHIBITEURS DE L ENZYME DE CONVERSION (IEC) Les ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II (Sartans) Les INHIBITEURS CALCIQUES Les ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX Autres 8

9 LES DIURETIQUES Activité : le volume de la diurèse. la réabsorption du sodium filtré au niveau du néphron à différents niveaux du tubule rénal : Anse de Henlé : Diurétiques de l anse Partie corticale de l anse de Henlé et début tube distal : Diurétiques thiazidiques et apparentés Tube distal : Diurétiques distaux agissant directement ou par antagonisme de l aldostérone Anse de Henle Tube distal Tube collecteur 9

10 Les DIURETIQUES INDICATIONS Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque (oedèmes) Cirrhose et syndrome néphrotique (oedèmes) CHOIX D UN DIURETIQUE L intensité de l effet natriurétique Le délai et la durée d action La prise en compte des effets indésirables spécifiques Spécialité = association fixe avec un autre antihypertenseur 10

11 Les DIURETIQUES Les noms de spécialités et DCI Prise conseillée le matin Diurétiques hypokaliémiants Thiazidiques Hydrochlorothiazide ESIDREX Apparentés Indapamide FLUDEX Diurétiques de l anse Furosémide LASILIX Bumétanide BURINEX 11

12 Les DIURETIQUES Les noms de spécialités et DCI Diurétiques hyperkaliémiants (épargneurs de K+) Les Antialdostérones Spironolactone ALDACTONE Pseudo-antialdostérone Amiloride MODAMIDE Les associations Amiloride + Hydrochlorothiazide = MODURETIC Furosémide + spironolactone = ALDALIX 12

13 Les DIURETIQUES SURVEILLANCE / TOLERANCE Kaliémie Fonction rénale Tous sont CI sauf diurétiques de l anse Attention risque de déshydratation, hyponatrémie Risque de chute Troubles métaboliques hyperglycémie, hyperlipidémie, hyperuricémie = thiazidiques et apparentés Endocriniens (gynécomastie, impuissance = anti-aldostérones) Interaction médicamenteuse hypokaliémiants + torsadogène sel de K+, IEC -> risque hyperkaliémie 13

14 LES BETA BLOQUANTS Action : antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des récepteurs β (cœur β1, vaisseaux, bronches β2) Suffixe commun : -olol Cardiosélectif : récepteur β1 (diminuent donc la vasoconstriction, la bronchoconstriction et le risque d'hypoglycémie) ASI (activité sympathomimétique intrinsèque) : β-bloquants ont un effet stimulant direct sur les récepteurs β (partiellement) -> moins bradycardisants 14

15 Les β-bloquants Les noms de spécialités et DCI Non cardiosélectif, sans ASI Propranolol AVLOCARDYL Labétalol TRANDATE Cardiosélectif avec ASI Acébutolol SECTRAL Cardiosélectif sans ASI Aténolol TENORMINE 15

16 Les β-bloquants PRINCIPALES INDICATIONS Hypertension artérielle Troubles du rythme Myocardiopathies obstructives Insuffisance cardiaque : 4 p. actifs : Carvédilol KREDEX (sans ASI) Bisoprolol DETENSIEL (sans ASI) Metoprolol SELOKEN (sans ASI) Nebivolol TEMERIT (sans ASI) 16

17 Les β-bloquants SURVEILLANCE /TOLERANCE EI bénins : asthénie transitoire, bradycardie modérée EI rares : bradycardie sévère, BAV, IC, asthme, hypoglycémie, éruptions cutanées, synd de Raynaud Divers : insomnie, impuissance, Troubles digestifs CI : Asthme et BPCO sévère, Insuffisance cardiaque, bradycardie, maladie de Raynaud Ne jamais interrompre brutalement un traitement (++ chez coronarien, risque IDM, troubles du rythme, mort subite) 17

18 Les β-bloquants SURDOSAGE Bradycardies parfois sévères Chute tensionnelle Insuffisance cardiaque Bronchospasme Prise en charge : glucagon adrénaline (ou isoprénaline) atropine 18

19 IEC = 19

20 Les Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Action : inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine = élément d une cascade régulant la PA Suffixe en «pril», par exemple ramipril Indications HTA Insuffisance cardiaque 20

21 Les IEC Les noms de spécialités et DCI Captopril CAPTOPRIL Enalapril RENITEC Périndopril COVERSYL Ramipril TRIATEC LES ASSOCIATIONS CO-RENITEC = enalapril + hydrochlorothiazide (12,5mg) 21

22 Les IEC SURVEILLANCE /TOLERANCE EI : toux sèche persistante (14%), flush, créatininémie, transaminases Autres EI : Hypotension IR (si déplétion hydrosodée préalable) Hyperkaliémie, céphalée, asthénie, nausée, diarrhée, CI : Déplétion hydrosodée excessive Grossesse, allaitement Hypersensibilité Interactions : Attention Lithium 22

23 SARTANS = 23

24 Les antagonistes de l angiotensine II (Sartans ou ARA II) Action : bloquent l'effet de l angiotensine II au niveau des récepteurs AT1 de l'angiotensine. Leurs effets sont comparables à ceux des IEC Suffixe «-sartan», exemple losartan Indications : HTA IC (candesartan KENZEN ou ATACAND ) 24

25 Les Sartans Les noms de spécialités et DCI Losartan COZAAR Valsartan TAREG Irbésartan APROVEL Candesartan KENZEN, ATACAND Les associations : COTAREG = valsartan + hydrochlorothiazide 25

26 Les Sartans SURVEILLANCE /TOLERANCE EI : hypotension, IR (si déplétion hydrosodée préalable ou IC) Toux (chez 1 à 3 % des patients) asthénie, diarrhée, hypersensibilité, CI : Grossesse, allaitement Hypersensibilité Insuffisance hépatique sévère, cirrhose Interactions CI : AINS, Sels de K+, Lithium 26

27 Les Inhibiteurs calciques Action : réduction du tonus vasoconstricteur (Ca 2+ dépendant) des fibres musculaires lisses des artères Plusieurs groupes en fonction effets prédominants Cardiaques Vasculaires : dihydropyridines (nicardipine = LOXEN ) Principales indications : HTA Angor Troubles du rythme 27

28 Les inhibiteurs calciques Les noms de spécialités et DCI Dihydropyridines (Vasodilatation) Nicardipine : LOXEN Nifedipine ADALATE (Sd de Raynaud) Amlodipine AMLOR Bépridil UNICORDIUM (Angor) Diltiazem TILDIEM Vérapamil ISOPTINE 28

29 Les inhibiteurs calciques SURVEILLANCE /TOLERANCE EI des dihydropyridines : céphalées, bouffées de chaleur, bradycardie CI : Grossesse et allaitement, IC Remarque : l'apport calcique tend à réduire la PA -> il n'y pas de raison de réduire l'apport de Ca 2+ ou d interdire une supplémentation calcique (Ca 2+ extracellulaire) 29

30 Les Associations fixes Il s agit d une 2ème intention Amlodipine (Inh calcique) + Valsartan (ARA II) = EXFORGE 5mg/80mg + Olmesartan (ARA II) = AXELER 5mg/40mg ou SEVIKAR 30

31 Antihypertenseurs centraux Action : diminution du tonus sympathique vasoconstricteur Les spécialités / DCI Rilménidine HYPERIUM, per os Clonidine CATAPRESSAN, per os + injectable Methyldopa ALDOMET, per os + injectable 31

32 Les antihypertenseurs centraux Surveillance / Tolérance CI : états dépressifs graves EI : sécheresse buccale, somnolence, hypotension orthostatique, nausées Pour ALDOMET : anémie hémolytique 32

33 Antihypertenseurs vasodilatateurs Spécialités / DCI : Alpha 1 bloquants : Urapidil EUPRESSYL, MEDIATENSYL, po et inj Prazosine MINIPRESS Surveillance / Tolérance : Doses progressives Hypotension, oedèmes, pour urapidil PA contrôlée 33

34 Antihypertenseurs vasodilatateurs Vasodilateteurs «Directs» Minoxidil LONOTEN per os Dihydralazine injectable NEPRESSOL (prééclampsie) Surveillance / Tolérance : Oedèmes, hypertrichose pour Minoxidil 34

35 Perspectives Dans l HTA : Une nouvelle classe : inhibiteur direct de la rénine (2 ème intention) Aliskiren RASILEZ, comprimé, 1 prise/j Début 150 mg/j, jusqu à 300 mg/j A suivre 35

36 Inhibiteur de la rénine = 36

37 Prise en charge d une poussée hypertensive aigüe Poussée hypertensive aiguë : retentissement viscéral (cœur, rein, cerveau) Objectif : baisse urgente et progressive (lente) de la PA Comment : IV en continue au PSE, adaptation de la posologie à la PA 37

38 Choix de l antihypertenseur en fonction de la pathologie associée Pathologie Diurétique Β-bloquant IEC et ARA II IC +++ CI (sauf carvedilol, bisoprolol, metoprolol) Syndrome de Raynaud Inhibiteur calcique (tropisme vasculaire) CI ++++ Diabète +/- +++ (IEC) α- bloquant ++ IR ++ si élimination hépatique prédominante, + si élimination rénale avec adapt. posologie + si surveillance rénale et kaliémie ++ si élimination hépatique prédominante 38

39 Cas particulier des femmes Femme enceinte : éviter IEC et ARA II Hypertension modeste -> methyldopa, labétalol, inhibiteurs calciques Prééclampsie avec œdème pulmonaire : ++ dérivés nitrés en urgence : labétalol IV, methyldopa, nifedipine per os Contraceptifs oraux : oestrogènes -> risque accru d HTA, AVC et infarctus myocarde Traitement substitutif : attention risque accru d événements cardiovasculaires, AVC, 39

40 Les médicaments anticoagulants Préventions et traitement des troubles thromboemboliques (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) 40

41 Les médicaments anticoagulants Les héparines : Héparines non fractionnées Héparines de bas poids moléculaires Les antivitamines K ou AVK Hirudines recombinantes Inhibiteurs sélectifs du Xa 41

42 Les héparines non fractionnées Action : inhibiteur de la coagulation Accélère action Antithrombine III Inhibiteur : IIa, Xa, XIIa DCI/ spécialité / Voie d administration Traitement préventif : héparinate de calcium CALCIPARINE (voie SC) Traitement curatif : héparinate sodique HEPARINE SODIQUE (voie IV), héparinate de calcium (voie SC) 42

43 Les Héparines non fractionnées Les posologies Héparine sodique Curatif : 50 à 100 UI/kg en bolus IV, puis perfusion (PSE) IV UI/kg/h Pdt 3 à 4 jours Relais précoce par les AVK (po) Héparine calcique Curatif : 500 UI/kg/J en 2 à 3 injections SC Préventif : 150 UI/kg/J en 2 à 3 injections SC 43

44 Les Héparines non fractionnées Tolérance / Surveillance CI : ATCD thrombopénie et/ou allergie à l héparine Contexte hémorragique (UGD, AVC, ) Injections IM, ponctions, injections intraarticulaires EI : risque hémorragique, thrombopénies précoces (avant 5ème J) et modérées (Pl> /µL) résolutives (pas d arrêt de traitement) tardives (à partir 6ème J) arrêt définitif 44

45 Les Héparines non fractionnées Tolérance / Surveillance Principales interactions : AINS Salicylés Surdosage : 1 mg protamine neutralise 100 UI d héparine Surveillance : bilan préalable (plaquettes, NFS, TCA,TQ) Curatif : TCA NFS : 2 fois par semaine 45

46 Les HBPM Activité : anti Xa Les DCI / spécialités : Enoxaparine LOVENOX Daltéparine FRAGMINE Tinzaparine INNOHEP Danaparoïde ORGARAN Voie d administration : SC Indications : préventives et curatives, doses 46

47 Les HBPM Les posologies Traitement préventif Fragmine 2500 UI antixa, soit 0,2 ml risque moyen) Fragmine UI antixa, soit 0,4 ml risque élevé) Lovenox 2000 UI anti Xa, soit 0,2 ml risque moyen Lovenox 4000 UI anti Xa, soit 0,4 ml, risque élevé Traitement curatif Fragmine ou Lovenox : (TVP) : 100 UI/kg x 2/J pour 70 kg -> UI x2/j puis selon anti Xa Innohep : 175 UI/kg/24 h en 1 fois, puis selon anti Xa 47

48 Les HBPM Tolérance / Surveillance EI : Thrombopénie Induite par Héparine (TIH) rare Hématome au point d injection Risque de saignement CI : hémorragies, Ulcère GD évolutif Cl créat < 30 ml/min (curatif) Injections IM, ponctions intra-articulaires Antécédent TIH ( Orgaran danaparoïde, préventif : SC, curatif : IV) 48

49 Les HBPM Tolérance / Surveillance Principales interactions : Déconseillées : AINS, aspirine et salicylés, clopidogrel Précautions : AVK Surdosage : Saignements antidote : Protamine 1 mg neutralise 100 UI HBPM Surveillance : numération plaquettes avant traitement puis régulièrement pour traitement curatif : suivi activité anti Xa 49

50 Les antivitamines K (AVK) Action : inhibition de la dernière étape de synthèse des facteurs Vit-K dépendants : II, VII, IX, X Action uniquement sur synthèse délais d action ( 48h) Pharmacocinétique : Demi vie variable : 12 à 45 heures -> durée action de 1 à 4 jours 50

51 Les AVK DCI / Spécialités Dérivés coumariniques Warfarine COUMADINE, délai action 36 à72 h, durée action 3 à 5 jours Acénocoumarol SINTROM, délai action 24 à 48h, durée action 2 à 3 jours, cp 4mg quadrisécable Dérivés indane-dione Fluindione PREVISCAN, délai action 36 à 72h durée d action 3 à 4 jours, 1 prise/j le soir cp 20 mg quadrisécable Prendre les comprimés au même moment de la journée 51

52 Les AVK Tolérance / Surveillance EI : hémorragies (si majeure : Vit K1, KASKADIL (II, VII, IX, X), Accidents hémorragiques sous AVK : 1 er rang des accidents iatrogènes (1997) CI : IH sévère, grossesse, ulcère GD évolutif Surveillance : INR (International Normalized Ratio), compris entre 2 et 3, 1er contrôle 48h après prise, puis tous les 2 à 4 jours, espacer si stable (1 / mois) NB : INR entre 3 et 4,5 : embolies récidivantes, prothèses valvulaires mécaniques) Si chirurgie programmée : arrêt AVK héparines Nombreuses interactions médicamenteuses : Augmentent l effet : Fluoroquinolones (ATBQ), certains AINS, antifongiques azolés, sulfamide hypoglycémiants, Diminuent l effet : Inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital, ), colestyramine 52

53 Les AVK En pratique : Toute modification : clinique, introduction d un médicament, arrêt, changement de régime alimentaire surveillance renforcée de l INR Relais Héparine/AVK : AVK non utilisé en phase aiguë mais associé à l héparine traitement au long cours Pas d automédication 53

54 Les Hirudines Action : Inhibiteur de la thrombine (facteur IIa) DCI /Spécialité : Désirudine REVASC inj SC Lépirudine REFLUDAN 50 mg Inj IV bolus puis IV continu EI : épisodes hémorragiques, Surdosage : Pas d antidote, arrêt immédiat CI : grossesse, IR ou IH sévère Surveillance : TCA 54

55 Les Inhibiteurs sélectifs du Xa Action : inhibition sélective du facteur Xa DCI / Spécialité : fondaparinux ARIXTRA, ser. Préremplie SC Indications : traitement préventif et curatif EI : saignements, anémie CI : IR sévère (Cl créat < 30 ml/min), injection IM, ponctions et inj intra-articulaires ou intra-artérielles Surdosage : pas d antidote arrêt immédiat Interactions : AINS, aspirine, clopidogrel, AVK DEPUIS printemps 2009: rivaroxaban XARELTO, cp 10mg, actif par voir orale Indications ciblées : prévention Interventions chirurgicales programmées de la hanche ou du genou 55

56 Inhibiteur direct de la thrombine Dabigatran PRADAXA 75 mg, 110 mg gélules Posologie : 220 mg/j (2gélules/J) en 1 prise sauf J intervention 1 gélule Adaptation de posologie : 30 ml/min< Clcréat <50 ml/min et patient > 75 ans, Ttt par amiodarone : diminution 150 mg/j (sauf J intervention = 75 mg) CI : IR sévère, Insuffisance hépatique, quinidine Durée de traitement : PTH 4 à 5 semaines, PTG 10 jours 56

57 Les antiagrégants plaquettaires Indications : réductions événement liés à l athérosclérose (IDM, AVC ischémique), artériopathie chronique oblitérante 57

58 Les Antiagrégants plaquettaires Aspirine Acétylsalicylate de lysine KARDEGIC sachet 75 à 325 mg/j en 1 prise EI : allergie, gastralgie, hémorragies Interactions : déconseillés avec AVK, AINS, héparine Clopidogrel PLAVIX 75 mg/j en 1 prise Action : antagoniste d un médiateur de l agrégation plaquettaire EI : hémorragies, troubles hématologies rares, troubles digestifs, céphalées.. Interactions : attention AVK, aspirine, AINS, héparines Ticlopidine TICLID 250 mg 2Xfois/J au cours repas EI : peu utilisé : toxicité hématologique, hémorragies Interactions déconseillées : AINS AVK, héparine 58

59 Les Antiagrégants plaquettaires Antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa (intervention coronarienne) Associer à aspirine 300mg/J (per os) + héparine (IV) DCI / Spécialité : Abciximab REOPRO inj, bolus puis perf IV continue Eptifibatide INTEGRILIN inj, bolus puis perf IV continue Tirofiban AGRASTAT poche 25O ml prête à emploi, perf IV continue EI : hémorragie, thrombopénie (bilan préalable : NFS, bilan coagulation) 59

60 Les Thrombolytiques Indication : thrombolyse à la phase aiguë de l IDM, embolie pulmonaire, AVC ischémique 60

61 Les thrombolytiques Action : activateurs tissulaires du plasminogène (plasminogène inactif plasmine active détruit fibrine) DCI / Spécialité Altéplase ACTILYSE Ténectéplase METALYSE Surveillance médicale spécialisée Héparine et aspirine associées EI : Hémorragies CI : injections IM ou intra-artérielle, manifestations hémorragiques, 61

62 Traitement de l hyperlipidémie Dyslipidémies : modifications des concentrations plasmatiques de lipides. Athérosclérose liée à quantité excessive de LDL circulant, induit par l HTA, le tabagisme, le stress, 62

63 Prise en charge En 1ère intention : règles hygiénodiététiques : Régime pauvre en AG saturés et en cholestérol Exercice Arrêt tabagisme Perte d excès pondéral Traitement médicamenteux Bilan lipidique nécessaire 4 classes de médicaments 63

64 Traitement médicamenteux Statines Pravastatine ELISOR, VASTEN Simvastatine ZOCOR Atorvastatine TAHOR Fibrates Fenofibrate LIPANTHYL Résines chélatrices des sels biliaires Colestyramine QUESTRAN (dilution dans eau, prise au moment des repas) Autres Acide nicotinique NIASPAN LP (1 prise le soir + léger en-cas) Ezetimibe EZETROL Acide oméga 3 polyinstaurés MAXEPA (2 à 3 x/j, repas) 64

65 Mode d action et efficacité sur le bilan lipidique Statines : inhibiteur de l enzyme de biosynthèse du cholestérol TG, Cholestérol total, LDL cholestérol HDL cholestérol Fibrates : active lipase lipoprotéique TG, Cholestérol total, LDL cholestérol HDL cholestérol Résines : fixe les acides biliaires (non absorbés) cholestérol total, LDL cholestérol modérée TG 65

66 Surveillance / Tolérance Statines (à prendre au coucher) EI : Troubles digestifs troubles musculaires (rhabdomyolyse = rare) céphalées et insomnies Surveillance : CPK, créatininémie (doses réduites chez IR) Fibrates (à prendre au moment repas principal) EI : Troubles digestifs Troubles musculaires Surveillance : créatininémie (doses réduites chez IR), transaminases Résines EI : ++ constipation (posologie progressive) Attention : diminuent l absorption des anticoagulants, hormones thyroïdiennes, prendre à distance : 2h après ou 4h avant 66

67 Approfondir : consulter le site de la société française de cardiologie 67

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