Le système de santé belge et le rôle de l INAMI. Cindy Meira de Oliveira 24 novembre 2014

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1 Le système de santé belge et le rôle de l INAMI Cindy Meira de Oliveira 24 novembre 2014

2 Le système de santé belge 1. COMPARAISON ENTRE LE PÉROU ET LA BELGIQUE 2. CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE 3. L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 4. L ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET LE FONCTIONNEMENT QUOTIDIEN DU SYSTÈME 5. L INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ ET LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 6. RÉGULATION ET GOUVERNANCE

4 Une comparaison entre le Pérou et la Belgique Pérou Belgique Surface area, km² Total population, millions (2013) GDP per capita (current US$) (2013) Life expectancy at birth, both sexes (years) (2012) 80 Physicians per 10,000 population 29.9 Hospital beds per 10,000 population 65 Total expenditure on health / capita at Purchasing Power Parity (National currency unit per US$) (2012) Total health expenditure (THE) as % of GDP (2012) 10,79 Source: Worldbank, World Health Statistics 2014 and WHO Global health expenditure database

6 Caractéristiques du système de santé belge Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient

8 L assurance maladie obligatoire Une couverture universelle (Qui est couvert?) Les titulaires: les travailleurs salariés, travailleurs indépendants et les fonctionnaires les chômeurs, les pensionnés, les handicapés, les veufs et les veuves des titulaires, les mineurs étrangers non accompagnés, Les personnes à charge des titulaires Depuis le 1er janvier 1998, tous les résidents ont accès au système d assurance soins de santé Presque toute la population est couverte: > 99% Les personnes non assurées sont essentiellement les sans-papiers, les diplomates ou encore les parlementaires européens.

9 L assurance maladie obligatoire Solidarité: plus qu une assurance 1. Solidarité horizontale : entre individus en bonne santé et les malades 2. Solidarité verticale : entre riches et pauvres Les cotisations sociales sont liées aux revenus et non aux risques de santé!!! 3. Solidarité nationale : tous les citoyens paient dans son ensemble Subventions du gouvernement fédéral et financement alternatif 25/11 : El financiamiento del Seguro de salud obligatorio en Bélgica

10 L assurance maladie obligatoire Une couverture large (gamme des services offerts?) Les prestations de santé portent sur les soins préventifs et curatifs Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et curatifs): Repris dans une nomenclature (les visites et consultations des médecins, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, ) Figurant sur la liste des médicaments admis Intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement dans un établissement de soins Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, prestations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, 26/11 : La nomenclatura de los cuidados sanitarios

11 L assurance maladie obligatoire Une couverture partielle (proportion des frais couverts?) Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l assurance obligatoire (en moyenne 25 % des frais de soins de santé restent à charge du patient) Budget des soins de santé: EUR En 2012, l assurance soins de santé a versé 2.256,04 EUR en moyenne par Belge.

13 Le cadre institutionnel Belge

14 Les compétences et la politique en matière de santé Autorité fédérale Régulation et financement de l assurance maladie obligatoire Législation relative aux qualifications des professions médicales et paramédicales Législation relative aux hôpitaux (critères, financement) Enregistrement des médicaments et contrôle de leur prix Autorité régionale Prévention et promotion de la santé Services de santé infantile et maternelle Agrément des hôpitaux et des maisons de repos et de soins Financement des investissements hospitaliers Autorité locale Contrôle de l'authenticité des diplômes des dispensateurs de soins Organisation des fonctions de garde pour les médecins pendant les nuits et week-end Organisation des soins d'urgence et les hôpitaux publics

15 L organisation (simplifiée) du système de santé belge Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale ONSS/ INASTI Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

16 Autres acteurs institutionnels du SPF Economie Fixation du prix des médicaments système de santé Agence Fédérale des médicaments et des produits de santé Inspection pharmaceutique Enregistrement des médicaments et des dispositifs médicaux Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) Support scientifique de la politique fédérale en matière de santé

17 Le fonctionnement quotidien du système Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale ONSS/ INASTI Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

18 Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Mutualité Institutions de soins

19 Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient 2 obligations: 1. affiliation auprès d une mutualité 2. payer des cotisations sociales (par l employeur) Le libre choix: du prestataire de soins (+ droit à un deuxième avis) de la mutualité

20 Le fonctionnement quotidien du système Mutualité Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 2. Union Nationale des Mutualités Neutres 3. Union Nationale des Mutualités Socialistes 4. Union Nationale des Mutualités Libérales 5. Union Nationale des Mutualités Libres Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités 27/11: El papel de las mutuales en el Seguro obligatorio de salud Belga

21 Le fonctionnement quotidien du système Dispensateur de soins La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. Une liberté diagnostique et thérapeutique Rémunération des médecins et paramédicaux par acte Pas d instauration d un système généralisé d échelonnement de soins

22 Le fonctionnement quotidien du système Hôpital Institutions privées sans but lucratif (± 72%) et institutions publiques Les hôpitaux publics sont gérés par un organisme public (p.ex. CPAS ou Intercommunale). Les mêmes règles de financement s appliquent aux hôpitaux publics et privés Les listes d'attente sont assez rares dans les hôpitaux belges

23 Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Remboursement = Honoraire Quote-part personnelle du patient Mutualité

24 Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Hôpital Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie le système du tiers-payant Mutualité Facture l intervention de l assurance

26 Les instances publiques Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale ONSS/ INASTI Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

27 Les instances publiques SPF Santé Publique Ministère Préparation et réalisation des politiques de santé publique L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L aide médicale urgente 25/11 : El financiamiento de los hospitales en Bélgica INAMI Institution publique de sécurité sociale Gestion et contrôle de l assurance maladie et invalidité Une institution publique fédérale de sécurité sociale avec une autonomie de gestion étendue et un contrat d administration

28 Role of NIHDI in Compulsory Health Care Insurance What does NIHDI do? General organization and financial management of the compulsory health care insurance Organize reimbursement of medical costs Elaborate legislation and regulation Prepare the budget and make sure that activities of health care providers and sickness funds are appropriately financed Monitor the evolution of health care spending Inform health care providers, sickness funds and the insured Ensure that everyone apply the legislation and regulation correctly Organize the negotiations between the different actors involved in compulsory health insurance What doesn t NIHDI do? Recognition and planning of activities for health care professionals Organization, planning rules, recognition criteria, evaluation of the quality of medical and nursing practices in health care facilities Collecting social contributions Reimbursing the patients Paying the hospitals Ensuring the quality, safety and effectiveness of pharmaceuticals

29 INAMI Attention! INAMI = gère l assurance Mutualités = exécutent l assurance

30 INAMI ± agents 27/11 : El control médico en el Seguro obligatorio de salud Belga

31 How are decisions made in the compulsory health insurance concerning? the annual reimbursement budget? the benefit package (nomenclature/list of drugs)? the fees and tariffs? the general reglementation? collective negotiation process

32 Les acteurs La concertation en assurance soins de santé Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants du gouvernement Représentants des employeurs Représentants des travailleurs/ indépendants

33 Les organes La concertation en assurance soins de santé Ministre des affaires sociales Passage devant les organes de gestion générale Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Commissions de conventions et conseils d agrément Concertation préparatoire Conseils techniques Groupes de travail

34 La concertation en assurance soins de santé Les conventions et accords Organismes assureurs Négociations collectives sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé. Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs. Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu il y ait accord. Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement. En échange d avantages sociaux pour les médecins. Dispensateurs de soins

35 La concertation en assurance soins de santé Le comité de l assurance Président Les acteurs de terrain de l assurance soins de santé 3 représentants des travailleurs salariés 21 représentants des organismes assureurs Les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins 3 représentants des employeurs 21 représentants des dispensateurs de soins 4 représentants du Gouvernement

36 La concertation en assurance soins de santé Le conseil général Président Les instances qui subsidient l assurance soins de santé obligatoire 8 représentants des dispensateurs de soins 3 représentants du Gouvernement Les orientations de politique générale en matière de soins de santé 5 représentants des organismes assureurs 5 représentants des employeurs et des travailleurs indépendants 5 représentants des travailleurs salariés

38 Régulation et gouvernance: pourquoi? Libre choix pour le patient Pratique médicale indépendante Rémunération par acte Pas d'échelonnement des soins Des variations médicales Des soins non nécessaires/ surconsommation Une fragmentation des services de santé Régulation et gouvernance (sur base de negotiations)

39 Régulation et gouvernance: pourquoi? Les objectifs du système de soins de santé (belge) Durabilité financière EFFICIENCE Augmenter l accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins

40 Regulation and governance: how? Concertation and negotiations (sometimes imposing) Budget, tariffs and fees, nomenclature, measures, Strong monitoring (databases) Expenditures, consumption, medical practice of individual health care providers, Evaluation, information and inspection Improving scientific support of health care policy Scientific Council at NIHDI Health Care Knowledge Centre (health technology assessment) Increasing accountability of main actors Measuring performance of health care system 28/11 : La importancia de un sistema de información para la gestión del Seguro de salud

41 Régulation et gouvernance: exemples Accessibilité Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés Le maximum à facturer Le régime du tiers payant a été élargi Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables Durabilité financière La norme de croissance pour les dépenses de l assurance soins de santé a été fixée à 3 % au lieu de 4,5 % à partir de Un nouveau système de rémunération des pharmaciens L introduction d un système de prix de référence des médicaments et d un budget fermé pour le secteur pharmaceutique Imposition d un quota de prescriptions de médicaments moins chers Qualité Les trajets de soins pour malades chroniques Renforcer la première ligne Le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde Dossier médical global géré par le médecin généraliste Favoriser les soins dans l environnement du patient et le maintien à domicile Une plateforme e-health pour permettre l échange électronique de données entre dispensateurs de soins

42 Nous apprécions vos questions, suggestions, commentaires!

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