H. Tiffou a, F. Lardillon b. Atelier santé ville Marseille, France ; b Association «Université du Citoyen», Marseille, France
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- Robin Bourgeois
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1 Congrès national des Observatoires régionaux de la santé Les inégalités de santé Marseille, octobre 2008 I2 - Les ateliers santé citoyenneté, une expérience innovante de promotion de la santé dans les Centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) au centre-ville de Marseille H. Tiffou a, F. Lardillon b a Atelier santé ville Marseille, France ; b Association «Université du Citoyen», Marseille, France RESUME Introduction. En 2004, au centre-ville de Marseille, un diagnostic local de santé est animé par l Atelier Santé Ville, qui sollicite l association Université du citoyen pour consulter des résidents des centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS). Mal informés sur les dispositifs d accès aux soins, les résidents ressentent un fort sentiment d isolement, bien qu ils vivent dans une structure collective. En réponse aux besoins exprimés, une action «santé et citoyenneté» est conduite depuis 2005 par l Université du Citoyen dans les CHRS du centre-ville. Il s agit d aborder la santé de manière ascendante et collective. Matériel et méthodes. Durant 10 ateliers collectifs, les résidents sont invités à exprimer leurs savoirs, difficultés et questionnements sur le bien-être et la citoyenneté. Des professionnels sanitaires ou sociaux interviennent selon la demande pour présenter leur structure et échanger avec le groupe. La restitution des ateliers et leur auto-évaluation sont réalisées avec les résidents et l équipe du CHRS. En 2007, une évaluation externe porte plus spécifiquement sur 3 des 7 CHRS bénéficiaires de l action. Résultats. L outil suisse de catégorisation des résultats des actions de promotion de la santé montre les effets des ateliers santé citoyenneté sur plusieurs déterminants des inégalités de santé. Les résidents modifient leur perception de leur environnement physique et matériel. Grâce aux intervenants extérieurs, ils repèrent géographiquement les dispositifs de prévention et de soins et prennent contact avec eux. Ils développent des connaissances et compétences individuelles. Par leur prise de parole publique, ils partagent informations et expériences sur les comportements favorables à la santé. Ils connaissent mieux leurs droits et acquièrent une plus grande autonomie dans leurs démarches administratives. Les résidents nouent de nouvelles relations et solidarités. Ils entreprennent des démarches auprès de la direction (équilibre des repas ou du budget dédié à l alimentation et l hygiène). Ils négocient une inscription collective à une association culturelle ou sportive. Si le climat social dans le foyer est modifié, le fonctionnement du foyer évolue peu. Des réflexions s engagent au sein du CHRS (lieux d écoute, règles pour la cuisine, l hygiène, le sommeil). Mais l action a un faible retentissement sur les Conseils de Vie Sociale, exigés par la loi Discussion / conclusion. Les ateliers ont un impact sur l usage du collectif, dans des foyers où les habitudes de travail reposent sur des entretiens individuels. Le collectif est perçu comme un lieu d'élaboration, d'innovation et de changement mais aussi de déstabilisation potentielle. Les équipes et leurs directions acceptent difficilement une action qui met en mots et sur papier des constats et des souhaits exprimés collectivement. Mots-clés : Atelier Santé Ville, Marseille, Promotion de la Santé, Citoyenneté, CHRS Keywords: Health in Local Development, Marseilles, Health Promotion, Citizenship, Social Accommodation
2 1. INTRODUCTION / OBJECTIFS Ce projet constitue une réponse aux besoins exprimés par des résidents de centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) à l occasion d une consultation des habitants du centre Ville de Marseille dans le cadre plus général d un diagnostic de santé. Les CHRS sont des foyers en structure collective ou à habitat diffus dans des appartements en ville. Un logement temporaire y est proposé pour une durée variable (de 6 à 18 mois) ainsi qu un accompagnement dans l élaboration d un projet d insertion. Une part importante des CHRS du département des Bouches du Rhône est située dans les 1er, 2ème et 3ème arrondissements de Marseille. Comptant habitants, ce centre-ville représente 15 % de la population totale de la commune et concentre certains des indicateurs de précarité les plus élevés de France métropolitaine (proportion de personnes titulaires du RMI et de la CMUC). En 2004, l Atelier Santé Ville du centre ville de Marseille sollicite l association Université du citoyen, qui n est pas experte en santé mais a développé un savoir faire en matière de diagnostic participatif auprès des publics les plus exclus. Le but est d associer les résidents des CHRS au diagnostic local de santé. Les constats initiaux indiquent que les ressources des résidents concernant leur santé sont mal mobilisées : - Les résidents sont mal informés sur les dispositifs d accès aux droits et aux soins. - Ils ressentent un fort sentiment d isolement alors même qu ils vivent dans une structure collective. - L organisation et les règlements intérieurs des structures ont des répercussions sur leur qualité de vie et leur possibilité de créer des liens aussi bien à l intérieur qu à l extérieur du foyer d hébergement. Les résultats de cette première phase vont au-delà des attentes de la consultation locale, notamment en terme de promotion de la santé, d où la décision de prolonger l expérience par une action «santé et citoyenneté en CHRS». Cette action est conduite depuis 2005 par l Université du Citoyen et évaluée par un cabinet indépendant en Ses objectifs sont, pour les résidents, de : - Aborder la santé de manière ascendante et collective. - Nouer de nouvelles relations et solidarités. - Développer des connaissances et compétences individuelles et collectives en matière de santé. - Obtenir des informations sur les dispositifs d accès aux droits et aux soins. - Repérer des personnes et des structures sanitaires et sociales qu ils pourront solliciter par euxmêmes. 2. MATERIELS / METHODE L action consiste à organiser et animer 10 séances collectives appelées «ateliers citoyens», dans une période de 5 mois maximum, au cours desquels les résidants sont invités à exprimer leurs savoirs, difficultés et questionnements sur le thème «santé et citoyenneté». L atelier citoyen est un espace d expression individuelle et collective dans lequel chacun est reconnu à travers le savoir dont il est porteur. Il exclut toute idée de jugement ou d évaluation des personnes. Au cours de chaque atelier, l animateur veille à mettre les participants en confiance en invitant chacun à s exprimer et à partager ses ressources et connaissances personnelles avec les autres. Il n apporte pas de réponses immédiates aux questions formulées et mobilise des professionnels du secteur sanitaire, social ou juridique. Ces intervenants extérieurs sont choisis avec l Atelier Santé Ville sur leur capacité à échanger avec les résidents sans délivrer de message péremptoire ni déresponsabilisant. Ces ateliers sont mis en place au terme d un travail de concertation avec l ensemble de l équipe de chaque CHRS qui repose sur l organisation de 2 réunions d information et 2 séminaires de travail, ayant pour objectifs : - d intégrer l action dans le projet de chaque structure afin qu il ne soit pas considéré comme une simple animation ; - de croiser les intérêts des professionnels de la structure avec ceux des résidents ; 2
3 - de déterminer les conditions de l organisation (horaires, stratégie collective de mobilisation, réunions bilan, désignation d un référent, liens avec les réunions d équipe, diffusion de l information auprès des résidents). Un compte rendu de chaque atelier est rédigé. Ce dernier est validé par les résidents et diffusé dans le foyer dans le respect des règles de confidentialité et de libre consentement. L autoévaluation est réalisée à partir d une grille d entretien collectif, avec les résidents et l équipe du CHRS. Les professionnels et la direction expriment leur appréciation de ce cycle d ateliers, les effets constatés sur le fonctionnement et les relations au sein de la structure, ainsi que les éventuelles attentes et projets nés de cette action. 3. RESULTATS De 2005 à 2008, l action s est déroulée dans 7 CHRS du centre-ville de Marseille. Les thèmes abordés sont très variés et correspondent à une définition globale de la santé. On peut sommairement les classer selon qu ils concernent plutôt la santé ou les droits sociaux : - hygiène corporelle et des locaux, équilibre alimentaire et activité physique, équilibre de vie et sommeil, sexualité, contraception, bilan de santé, tabagisme, gestion du stress, protection et reconstruction de la personne dans les cas de violences conjugales et familiales, couverture maladie et accès aux droits (CMU) ; - vie en collectivité, citoyenneté, engagement bénévole, droits et devoirs liés au RMI, emploi et insertion, accès au logement, droit des étrangers, droit des femmes et de la famille, droit des victimes de violences policières et de discriminations, insertion des personnes handicapées. En utilisant, dans ce qui suit, l outil de catégorisation des résultats - Promotion santé suisse, Ackermann G., Broesskamp-Stone U., Ruckstuhl B. (2005), on montre les effets des ateliers santé citoyenneté sur plusieurs facteurs influençant les déterminants des inégalités de santé Offre en matière de promotion de la santé Les résidents modifient leur perception de leur environnement physique et matériel. En faisant connaissance avec des intervenants extérieurs, ils repèrent géographiquement les dispositifs de prévention dans la ville, et les étapes dans leur parcours de soins. Ils prennent contact avec eux et se rendent dans ces services Stratégies de promotion de la santé dans la politique (programmes de santé publique) et les institutions (les CHRS) Les résidents entreprennent des démarches auprès de la direction du CHRS pour modifier l équilibre des repas, ou la répartition des budgets dédiés à l alimentation et à l hygiène corporelle. Entre deux ateliers, certains résidents échangent avec leur éducateur référent sur les thèmes débattus en groupe. Un participant : «Aujourd hui je suis plus à l aise avec ma référente, nous parlons de ce qui s est dit dans les ateliers pour voir si j ai tout compris, la discussion est plus facile avec elle car elle me donne aussi des conseils». De leur côté, les professionnels présents aux ateliers déclarent mieux percevoir les représentations et les souhaits des résidents concernant la santé et le bien-être. Un directeur : «Cette personne est la dernière personne dont j aurais pu imaginer qu elle demande de l aide». Ils constatent, parfois avec surprise, que les résidents sont en mesure d aborder les problèmes du foyer de manière générale, et de prendre en compte le point de vue et les contraintes professionnelles des intervenants extérieurs. Certains résidents négocient une inscription collective à un gymnase situé à proximité du foyer, ou à une association culturelle. Par la suite, certains d entre eux déclarent sortir plus souvent en ville. 3
4 Par l intermédiaire de l Atelier Santé Ville, les avis des résidents participent à actualiser le diagnostic local de santé publique et permettent de solliciter les institutions qui financent l action depuis son commencement (Ville de Marseille et Etat via le Programme Régional de Santé Publique et le Contrat Urbain de Cohésion Sociale). L amélioration réelle de l accès aux droits et aux soins de ces publics en grande vulnérabilité contribue aux objectifs du Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins Potentiel Social et engagement favorable à la santé Les résidents nouent de nouvelles relations et solidarités. Ils partagent informations et expériences sur les comportements favorables à la santé. Ces discussions se prolongent entre deux ateliers. Un participant : «Aujourd hui j ai lié des relations avec deux personnes, je les ai côtoyées lors des ateliers, on se rencontre souvent, c est en [leur] expliquant, en traduisant les ateliers que j ai pu lier ces relations». Certains problèmes exposés par un participant sont résolus par un échange de conseils entre résidents. Un résident en accompagne un autre à son rendez-vous pour des examens de santé. Un participant : «Je vis plus, au travers de l université du citoyen, la solidarité. Il faut que l on soit plus solidaire entre nous, entre jeunes, pour créer des liens». Du point de vue des résidents comme des professionnels, ces ateliers ont un retentissement sur l usage du collectif, dans des foyers habitués aux entretiens individuels. Une éducatrice : «Enfin ils sont invités à parler». Un participant : «Le bien être, c est de ne pas se sentir isolé». Des réflexions s engagent au sein du CHRS (lieux d écoute, règles pour la cuisine, l hygiène, le sommeil). Néanmoins, si le climat social est modifié, le fonctionnement du foyer évolue peu Compétences individuelles favorables à la santé Ces ateliers contribuent à réduire les freins culturels et psychologiques, préalables aux démarches d insertion. Les résidents font l expérience d être écouté, d écouter, de prendre la parole en groupe, y compris en dehors du foyer, lors d assemblées d habitants organisées par l Université du Citoyen, par exemple sur le thème du logement). Un participant : «Les ateliers m ont permis d aller aux assemblées plénières dès qu il y en avait. Pourquoi? Parce que maintenant j éprouve du plaisir à m exprimer avec des gens que je ne connais pas. J apprends beaucoup, et sur moi et sur le monde extérieur». Les résidents sont sensibilisés par des professionnels sur les attitudes et comportements défavorables à la santé. En s adressant à ces intervenants extérieurs placés en position d écoute, ils complètent et valident leurs connaissances «profanes» sur la santé, dont ils mésestimaient la pertinence et l utilité. Ils connaissent mieux leurs droits par rapport à leur statut et acquièrent une plus grande autonomie dans leurs démarches administratives ou de soins. Un participant : «Ces ateliers m ont permis de prendre plus de contacts avec l extérieur, je ne connaissais pas mes droits, aujourd hui je suis plus autonome pour chercher du travail par exemple». 4. DISCUSSION/CONCLUSION 4.1. Une action de promotion de la santé L outil de catégorisation des résultats (Promotion Santé Suisse) illustre combien cette action est représentative de l idée de promotion de la santé, telle que formulée notamment dans la Charte d Ottawa de 1986, dont l outil est inspiré. 4
5 4.2. Du difficile usage du collectif Une évaluation des résultats, conduite en 2007 par le cabinet ECOVHA (Y. Lenoble) met en évidence que le collectif est à la fois une force et une faiblesse de ces ateliers. C est dans les CHRS qui ont bénéficié de cette action durant deux ou trois années consécutives que les ateliers ont le plus d impact sur le fonctionnement de la structure. Le collectif apparaît alors comme un lieu d'élaboration et d'innovation, une force de proposition et de changement ou encore une «fabrique» de représentants des usagers, complémentaire au travail d aide à l insertion réalisé par l éducateur lors d entretiens individuels. Une référente de l action : «Les gens sont plus autonomes que ce qu on croit. On ne fait pas assez confiance dans leurs capacités. Ces ateliers nous le révèlent de façon magistrale». Dans le même temps, un frein important de la démarche réside dans la difficulté des équipes et des directions à comprendre, sans le vivre comme une déstabilisation, une action qui met en mots et sur papier des constats et des souhaits collectifs. Les professionnels impliqués dans cette action sont conscients que leur culture professionnelle pourrait encore évoluer vers plus de participation. Mais l action a un faible retentissement sur les Conseils de Vie Sociale alors que ces lieux d échange entre équipe et résidents, prévus par la loi , pourraient servir d espace institutionnel pour prendre en compte la santé dans le projet d établissement. Une référente : «La question de l expression des usagers permet que l on chemine de concert sur certains points. Elle permet de renforcer les analyses de l équipe. Nous ne devons plus la voir comme dérangeante». Un atout du projet consiste dans la démarche participative et dans le rôle qu occupe l Université du Citoyen, association non spécialiste en santé, à la fois extérieure au CHRS où elle intervient, et perçue comme «un familier» par l équipe et les résidents. La question se pose de la transmission du savoir-faire de l Université du Citoyen à des acteurs de l hébergement social, afin que ceux-ci acquièrent les moyens de s initier à la méthode utilisée dans ces ateliers et à en faire usage dans le fonctionnement de leur structure ou plutôt d une structure du même type. 5
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