Cancer du sein et Radiothérapie

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1 Cancer du sein et Radiothérapie Indications et Effets secondaires Valérie Théberge MD FRCPC Radio-Oncologue CHU de Québec L Hôtel-Dieu de Québec

2 Indications de la radiothérapie

3 Mastectomie partielle Après une chirurgie conservatrice, indication d une radiothérapie pour généralement tous les cas Quelques cas d exception ou controversés qui doivent être discutés avec un radio-oncologue et qui pourraient ne pas recevoir de radiothérapie adjuvante >70 ans avec une maladie à très bon pronostic Très petit cancer canalaire in situ (DCIS) et à très bon pronostic

4 Mastectomie partielle Ganglions négatifs Généralement radiothérapie au sein seulement Ganglions positifs Majorité des cas irradiation régionale en plus du sein: sus-claviculaire, aisselle en partie ou au complet ± chaîne mammaire interne

5 Mastectomie partielle - Doses Si RT seulement du sein 42.56Gy en 16 fractions le + utilisé Si RT locorégionale Dose équivalente à 50Gy en 25 fractions Aussi utilisé pour le sein: 45Gy en 20 fractions +/- surdosage au lit tumoral (selon âge, marges, caractéristiques tumeur): 10Gy en 4 fractions ad 16Gy en 8 fractions

6 Mastectomie partielle - PBI Patiente à bon pronostic Possibilité d irradiation partielle du sein Patientes très sélectionnées Encore principalement sous protocole Radiothérapie externe ou Curiethérapie (diverses techniques) Si RT externe : sur 5 jours: die ou bid

7 Mastectomie totale T3-4 et/ou 4 ganglions positifs Indication radiothérapie T1-T2 ( 5 cm) avec 1-3 ganglions positifs Référence en radiothérapie À discuter avec le radio-oncologue Controversé mais Résultats de sous-groupes dans grandes études randomisées, études rétrospectives et étude d irradiation régionale post chirurgie conservatrice (MA.20) démontrent des bénéfices. À évaluer selon la situation T1-T2 et ganglions négatifs Généralement pas de radiothérapie sauf exception

8 Mastectomie totale Généralement irradiation: Aires ganglionnaires sus-claviculaire aisselle en partie ou au complet ± chaîne mammaire interne Paroi thoracique

9 Mastectomie totale - Doses Généralement dose équivalente à 50Gy en 25 fractions Aussi utilisé pour la paroi: 45Gy en 20 fractions Surdosage à la cicatrice non fréquent

10 Planification TDM de planification Dans la position de traitement Marquage Pour bien cibler les zones à traiter et les organes à risque

11 Irradiation du sein Tangentes

12 Irradiation du sein Tangentes hautes RT du sein en couvrant le plus possible les niveaux 1 et 2 axillaires Si dissection axillaire non complétée: Ganglion sentinelle positif pour une micrométastase Chez certaines patientes avec ganglion sentinelle + sans nécessité de traiter sus-claviculaire et niveau 3 axillaire

13 Irradiation régionale

14 Effets secondaires aigus

15 Effets secondaires aigus Peau Tissus sous-cutanés et mammaires Réaction comme un coup de soleil Érythème Oedème Sensibilité Moins fréquents: Desquamation humide surtout pli inframmaire et aisselle Tx: crème hydratante (ex: Glaxal base), si desquamation humide : pansement type Mepilex ou si RT terminée produit du genre Critic aid clear Fatigue

16 Radiodermite Selon Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4 : Surtout des grades 1 et 2 Grades + élevés quasi inexistants

17 Radiodermite Selon Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4 : Surtout des grades 1 et 2 Grades + élevés quasi inexistants

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19 Effets secondaires tardifs

20 Effets secondaires tardifs Peau Tissus sous-cutanés et mammaires Différence dans l apparence du sein Oedème et hyperpigmentation surtout dans les premiers mois Diminution du volume du sein Asymétrie-Changement forme mamelon-aréole et sein Hypo ou Hyperpigmentation Fibrose Télangiectasies Nécrose graisseuse Sensibilité résiduelle

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22 Effets secondaires tardifs Lymphoedème Dans la littérature, entre 5 et 30% (et même plus : varie énormément) Étude d irradiation régionale (MA.20), technique RT + récente et majorité patiente avec dissection axillaire À 5 ans: lymphoedème grade 2: 4 vs 7% ss (sans vs avec RT régionale)

23 Effets secondaires tardifs Lymphoedème Difficile à évaluer de façon objective méthodes diffèrent Techniques de traitement évoluent Chaque grade de lymphoedème n a pas le même impact sur la qualité de vie de la patiente Quelques facteurs augmentant le risque Type de chirurgie Radiothérapie régionale et technique Poids de la patiente

24 Effets secondaires tardifs Pneumonite ( 1%) Effet secondaire subaigu: environ 6 mois post-rt Réaction inflammatoire du poumon Risque varie selon dose et volume radiothérapie, atcd maladie pulm Symptômes: Dyspnée, toux non productive, douleur pleurétique, fièvre r/o autres causes possibles (infectieux) Traitement avec corticostéroïde

25 Effets secondaires tardifs Coeur Possibilité d irradiation d une partie du coeur si traitement à gauche ou si traitement de la chaîne mammaire interne à droite Tentons lors planification d éviter le plus possible le coeur Techniques connues pour diminuer dose au coeur Inspiration forcée (DIBH: deep inspiration breath holding) Stranzl Strahlenth Onkol 2008

26 Effets secondaires tardifs Coeur MCAS Long terme: 10 à 20 ans post-rt 1% selon dose et volume d irradiation du coeur Augmente si patientes déjà avec facteurs de risque Péricardite En aigu, subaigu ou tardif Rare aux doses données et volume traité

27 Effets secondaires tardifs Fractures de côtes 1% Diminution de la densité osseuse de la région irradiée Seule prévention: lors de la planification des traitements Plexopathie Risque quasi inexistant avec RT régionale standard et technique récente pour un cancer du sein Considérée dans la prise de décision si retraitement

28 Effets secondaires tardifs Seconde néoplasie Varie selon technique de radiothérapie, temps de suivi Généralement ans après RT Sein, Poumon, Sarcome, Leucémie Difficile d avoir des chiffres précis: techniques récentes, fx de risque des patients, temps de suivi : <1% Angiosarcome 7-8 ans post RT (<0.1%)

29 Quelques mots sur la RT palliative

30 Principales indications RT palliative Métastases osseuses Symptomatiques ou à risque de fracture ou de compression médullaire De 1 à 10 traitements Retraitement possible selon site et dose antérieure donnée Effets secondaires: selon site Souvent fatigue, Sx digestifs, radiodermite, flare-up douleur possible Urgence si compression médullaire Décadron ad 4 mg po QID RT ou Chirurgie Si chirurgie: RT postop

31 Principales indications RT palliative Métastases cérébrales Radiothérapie externe et/ou radiochirurgie (selon taille et nombre de métastases) Radiothérapie externe: 5 à 10 traitements Retraitement au cas par cas Possibilité aussi de chirurgie selon taille et nombre avec généralement RT postop Effets secondaires principaux Fatigue, céphalée, diminution concentration, réapparition ou augmentation temporaire des Sx initiaux, alopécie Souvent Décadron pour courte période (jusqu à 4mg po QID)

32 Principales indications RT palliative Récidive locorégionale Atteinte cutanée Atteinte ganglionnaire symptomatique (ex: entrainant plexopathie) Possibilité de RT ou retraitement à évaluer au cas par cas Métastases pulmonaires Symptomatiques: hémoptysies, dyspnée, syndrome veine cave supérieure (urgence) RT externe ou curiethérapie possible selon site, symptômes, RT antérieure

33 Merci!

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