NOUVELLES MODALITES D IRRADIATION MAMMAIRE. Dr Séverine Racadot. 21 mars 2013 Lille

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1 NOUVELLES MODALITES D IRRADIATION MAMMAIRE Dr Séverine Racadot 21 mars 2013 Lille

2 PLAN Techniques d irradiation mammaire «classique» Exclusion des techniques d irradiation pariétale Sélection de la population Nouvelles modalités d irradiation: radiothérapie partielle du sein

3 Essais randomisés comparant les traitements conservateurs avec ou sans radiothérapie

4 IRRADIATION DU SEIN EN PLACE Accélérateur linéaire Photons X de 4 à 6 MV (+- 10 MV) Grande rigueur : scanner dosimétrique ou simulateur dosimétrie prévisionnelle (optimisation) modificateurs de faisceaux (filtres compensateurs)

5 IRRADIATION DU SEIN EN PLACE Dose et fractionnement fractions de 1,8 à 2 Gy 5 séances / semaine dose totale : 50 Gy Délai 4 à 8 semaines après la chirurgie

6 POSITIONNEMENT ET TECHNIQUE Positionnement rigoureux de la patiente décubitus dorsal plan incliné Technique 2 faisceaux tangentiels parallèles opposés. bras relevé lasers marquages cutanés.

7 SEIN SEUL

8 SEIN SEUL

9 IMAGERIE DE CONTRÔLE

10 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL

11 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL

12 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL : TECHNIQUE ASYMETRIQUE

13 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL : TECHNIQUE ASYMETRIQUE

14 IRRADIATION DU SEIN EN PLACE Complément de dose ou surimpression du site opératoire ou «boost» Diminution du risque de récidive locale Romestaing JCO : 10 Gy Bartelink NEJM : 16 Gy électrons ++ RX : tangentiels réduits curiethérapie. Difficulté : bon positionnement: intérêt des clips.

15 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL : SURIMPRESSION DU LIT TUMORAL PAR FAISCEAU DIRECT EN ELECTRONS

16 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL : SURIMPRESSION DU LIT TUMORAL PAR FAISCEAU DIRECT EN ELECTRONS

17 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL : SURIMPRESSION DU LIT TUMORAL PAR FAISCEAUX TANGENTIELS EN PHOTONS

18 DOSIMÉTRIE D UN SEIN SEUL : SURIMPRESSION DU LIT TUMORAL PAR FAISCEAUX TANGENTIELS EN PHOTONS

19 RECOMMANDATIONS POUR LA RADIOTHERAPIE PARTIELLE MAMMAIRE Basées sur des essais avec irradiation partielle: curiethérapie interstitielle 3 groupes de patientes Faible risque: Radiothérapie partielle Lésion unifocale, pas de carcinome canalaire in situ extensif, marges saines Haut risque: Pas de radiothérapie partielle 40 ans, ou marges positives, taille sup 30 mm, envahissement ganglionnaire Moyen risque: Radiothérapie partielle dans un essai clinique Patient selection for accelerated partial-breast irradiation after breast-conserving surgery: Recommendations of the Groupe Européen de curiethérapie-european Society for therapeutic Radiology and Oncology (Gec-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radioter oncol 94 (2010) ) Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for radiation oncology (ASTRO), Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol 74, No.4,pp , 2009

20 GROUPE A FAIBLE RISQUE AGE TAILLE TUMORALE ANAPATH CRITERES EXCLUSION ASTRO 60 ans 2 cm Carcinome canalaire infiltrant N1 Marges + Invasion lymphovasculaire Carcinome in situ extensif Multifocalité RH - ESTRO 50 ans 3 cm Carcinome canalaire infiltrant N1 Marges + Invasion lymphovasculaire Carcinome in situ extensif Multifocalité

21 INTERET DE LA RADIOTHERAPIE : RECIDIVES LOCALES Récidives locales homolatérales à 5 ans FYLES NEJM ans T 1-2 N0 Suivi médian: 5,6 ans 386 TAM +RX / 383 TAM HUGHES-NEJM ans T 1-2 N0 317 TAM + RX / 319 TAM GRUENBERGER ans T 1-2 N0 et N+ Suivi médian: 60 mois 173 RX / 183 sans RX T1 RH + 0,4 % vs 5,9% p<0,001 1% vs 4% p <0,001 N- RH + 2,6% vs 2,9% NS Si Hormono: 1,2% vs 1,8 % NS

22 KRAUSS Int J Radiation Oncology Biol. Phys 2004 La majorité des rechutes surviennent dans (ou à proximité) du lit opératoire: 75 % des récidives locales dans le même quadrant 25 % à distance tumeur initiale Temps médian de survenue Récidive locale dans même quadrant: 5,7 ans Récidive locale à distance tumeur initiale: 7,4 ans

23 RADIOTHERAPIE PARTIELLE DU SEIN Per-opératoire Rayons X ou électrons ou curiethérapie interstitielle Post-opératoire Curiethérapie interstitielle ou par ballonnet Radiothérapie externe partielle du sein

24 ETUDES RANDOMISÉES COMPARANT IPAS AVEC IRRADIATION «STANDARD» ETUDES CRITERES D INCLUSION BRAS EXPERIMENTAL BRAS STANDARD TARGIT 2200 Ptes randomisées Inclusions terminées en mars 2010 St I,II T 3cm Age 45 ans cn0 Marges négatives Per op dose unique 20 Gy Si haut risque rte du sein ( Gy) RTE sein Gy en 15 à 25 fr. Boost optionnel : en 5 à 8 fr ELIOT 1300 ptes randomisées Débutée en 2000 Post quadrantectomie St I,II, T 2,5 cm Age > 48 ans N0,N1 Marges négatives Per op dose unique 21 Gy isodose 90 % RTE sein 50 Gy/ 25 fr Boost 10 gy/ 5 fr GEC-ESTRO 1170 ptes Depuis 2004 Post tumorectomie St O,I,II, T 3 cm pn0, PN1 Age > 40 ans Marges > 2mm Curiethérapie interstitielle 34Gy/10 fr ou ballonet mammosite 34 Gy/10fr ou RC3 D 38,5 Gy/ 10 fr RTE sein 50 à 54 Gy, Boost optionnel 10 GY NASBP/RTOG ptes post tumorectomie St 0, I, II, T 3cm Age 40 ans pno, N1 Marges négatives Age > 18 ans Curiethérapie interstitielle HDD 32Gy/8 Ou HDD 30,3 Gy /7 fr ou PDR 50 Gy ( 0,6 à 0,8 Gy/h) RTE sein Gy Boost optionnel jusqu à 60 à 66,6 Gy RAPID/ ontario Clinical Oncology Group 2128 ptes Depuis janvier 2006 post tumorectomie St 0, I, II, T 3cm Age 40 ans pno, Marges négatives IPAS RC3 D 38,5 Gy/10 fr/ 5-8 jours RTE sein 42,5 Gy/16 fr /22jours ou 50 Gy/25 fr/35jours («seins généreux») Boost optionnel10 Gy/4-5fr IMPORT-LOW 1935 ptes Depuis 2006 post tumorectomie St I, T 2 cm Age 50 ans pno, Marges 2 mm IMRT Bras 1 : 40 GY/15 sur site tumorale et 36 Gy/15 sur régions à bas risque Bras 2 IMRT IPAS : 40 Gy/15 RTE sein 40 Gy/15 fr/ 3sem IRMA EORTC Depuis 2007 post tumorectomie T 3 cm Age 49 ans pno-p N1 Marges 2 mm IPAS RC 3D 38,5 Gy/10/5 jours RTE sein 45 Gy/ 18 fr ou 50 Gy ou 50,4 gy / 28 fr Boost optionnel Gy /(-8fr SHARE 2800 ptes Post tumorectomie T 2 cm Age 50 ans pn0 Marges 2mm Bras C IPAS RC 3D 40 Gy bi fractionnée / 10 fr / 5-7 jours bras A RTE sein Gy/ 25 fr Boost 16 gy/ 8 fr Bras B «hypofractionnée 40 Gy/ 15 séances/ 3 sem Ou 42,5 Gy/ 16 fr

25 CURIETHERAPIE INTERSTITIELLE Technique la plus ancienne, suivi le plus long Initialement utilisé comme boost après radiothérapie externe Technique : Cathéters flexibles ou aiguilles mis en place en per opératoire Bas débit de dose (BDD)à l aide de fils d iridium 192 en 2 à 5 jours en hospitalisation Haut débit de dose (HDD) plusieurs séances sur une semaine : 34 Gy bifractionné sur 5 jours, au moins 6 heures entre chaque séance

26 Auteurs RESULTATS D ÉTUDES RÉCENTES AVEC PLUS DE 5 ANS DE SUIVI Nb ptts Suivi (années) Débit de dose Strnad et al 274 5, 25 PDR/ HDD Antonucci et al Johansson et al 199 9,6 BDD HDD Schéma 0,6 Gy/h 4 Gyx8 0,52/h x 96h 4 Gyx8 3.4 Gy x10 Dose total e (Gy) Rechut e locale 5 ans (%) Résultat cosmétique Bon/ excellent 2,9 % 90 % 5 % 99 % 50 7,2 PDR 50 / % 56 % Arthur et al 99 7 BDD/ HDD 3,5 à5 jours 3,4 Gy x % N/A Polgar 128 6,8 HDR 5,2 Gy x7 36,4 4,7 % 77 % King et al 51 6,25 BDD HDD Otto et al 274 5,25 PDR HDD 4 jours 4 Gy x 8 0,6 Gy/h5 jours 4 Gy x8 Polgar 45 11,1 HDD 4,33 x7 5,2 x 7 Hattangadi et al , ,3 36, ,2 BDD 0,5 Gy/h 50 à 60 3,9 % 75 % 2,9 % 92 % 4,4 % 78 % 14 % (à 12 Ans) 67 %

27 TECHNIQUE DU BALLONNET MAMMOSITE * (HOLOGIC) Objectif ; offrir un système plus reproductible, simple bien toléré Ballonnet en silicone avec un cathéter central pouvant contenir une source HDD ( Ir 192) Dose délivrée : 34 Gy/bifractionnée /5-7 j EI les plus fréquents : érythème, suintement, télangectasies, liponécrose, développement d une collection Technique approuvée par FDA 2002

28 AVANTAGES / INCONVENIENTS Simple, reproductible, facile à réaliser, moins invasive que curiethérapie interstitielle classique Mais : problème inhomogénéité dose du fait irrégularité cavité opératoire Pas de possibilité de réduire dose / peau et ou paroi thoracique Méthode plus douloureuse si petits seins Pas indiqué pour lit tumoral en QSI ( distance source peau +++) Coût Evolution actuelle vers dispositifs plus sophistiqués, multi canaux, s adaptant au volume de la cavité opératoire, permettant de moduler dose peau, paroi thoracique : Système Contura, «SAVI» «Strut adjusted volume implant» etc..

29 RÉSULTATS D ÉTUDES CLINIQUES RÉCENTES DE CURIETHÉRAPIE AVEC BALLONNET AVEC SUIVI DE PLUS D UN AN auteur nb Suivi médian (mois) Récidive locale dans le même sein Résultat cosmétique Bon/ excellent Benitez et al % 81, 3 % Patel et al 26 48,5 0 % N/A Vicini et al ,6 % 90,6 % Chen et al 70 26,1 5,7 % N/A Belkacemi et al % 84 % Voth et al ,6 % N/ A Dragun et al ,2 % 90 % Jeruss et al ,4 3,1 % 92 % d apres Njeh et al Radiation Oncology : 90

30 RATIONNEL CHOIX ELECTRONS POUR L IRRADIATION PER-OP DU SEIN Expérience ancienne hors sein (tumeurs pelviennes, sarcomes ) Accélérateur mobile en salle d opération Temps court d irradiation ( moins de 5 minutes) Dose d irradiation délivrée au lit opératoire de manière homogène limitation dose aux organes à risque (protection thoracique)

31 6 degrés de liberté. Permet la mise en place des Collimateurs de façon perpendiculaires aux tissus Répartition de dose homogène Energie et 10 MeV Collimateur : 30 à 100 mm avec des angles biseautés de , Débit de dose Min 6Gy/min max 39 Gy/min Dose délivrée en surface > = 85 % Profondeur de pénétration en fonction de l énergie d électron choisie

32 DONNEES DE L ESSAI CLINIQUE ELIOT Etude clinique prospective non randomisée 1822 patientes d âge médian 58 ans traitées de 2000 à 2008 Quadrantectomie + Dose unique de 21 Gy isodose 90 % dans le lit tumoral avec électrons de 3-10 MeV en fonction épaisseur de glande à traiter

33 ELIOT Caractéristiques Taille tumorale 1 cm 1-2 cm > 2 cm Histolologie CCI CLI Statut ganglionnaire N0 N + Grade SBR G1 G2 G3 R Hormonaux RE + RP + expression HER 2 HER2 sur exprimé HER2 non surexprimé Sous type moléculaire Luminal A Luminal B C erb 3 + Basal inconnu Traitement adjuvant Hormonothérapie chimiothérapie patientes ( %) 34,5 % 51,5 % 14, 5 % 78,3 % 11,1 % 71 % 29% 25 % 46 % 25 % 79 % 78 % 90% 9,5 % 35,6 % 53,6 % 2,9 % 7,5 % 0,4 % 75 % 9,6 %

34 ETUDE ELIOT : RÉSULTATS Suivi moyen 36 mois Effets indésirables Fibrose sévère : 2 patientes ( 0,1 %) Fibrose modérée : 32 patientes ( 1,8 %) Liponécrose : 78 patientes (4,2 %) Hématome : 101 ptes (5,5 %) Oedeme 24 ptes (1,3 %) Douleurs : 13 ptes ( 0,7 %) Infections : 24 ptes ( 1,3 %) Taux de récidive locale : 2,3 % même quadrant, 1,3 % second cancer dans le même sein Survie globale à 10 ans : 89,7 % Survie spécifique à 10 ans 94,7 %

35 SYSTÈME INTRABEAM Accélérateur mobile avec source à rayons X miniaturisée délivrant des photons de basse énergie (50 Kv) Support / accélérateur / Applicateur (1,5 à 5 cm) Irradiation précise du site de tumorectomie: Dose 20 Gy à surface applicateur

36 LE SYSTÈME DE PRODUCTION DE RAYONS X Un accélérateur linéaire miniaturisé Emet un rayonnement X basse énergie 50 KV Irradiation sphérique uniforme: Exposition par la sphère épousant les berges chirurgicales du lit opératoire au rayonnement radial diffusé à partir du centre de la sonde Radioprotection minimale Internal Radiation Monitor Cathode Gun Accelerator Section Beam Deflector Electron Beam Gold Target Si on prescrit 20 Gy à surface de l applicateur 1,2 cm: 5 Gy 2 cm: 2,6 Gy Durée de traitement De 20 à 50 minutes

37 SUPPORT INTRABEAM Permet le positionnement et le maintien précis de la source émettrice dans le lit tumoral. Système à 6 degrés de liberté Léger et mobile : se déplace d un bloc à un autre.

38 ESSAI TARGIT A (INTRABEAM) 2232 patientes (03/2000 à 05/2010) International: 28 centres dans 9 pays Fin inclusions prévue en juin 2012 Etude randomisée de phase III d équivalence (ou de non infériorité) Compare la radiothérapie per-opératoire à la radiothérapie postopératoire conventionnelle pour des patientes opérées d un cancer du sein précoce 20 Gy en per-op versus 50 Gy en 25 fr +16 Gy en 8 fractions Etude stratifiée : strate 1 : pré-pathologique, 2 : postpathologique et 3 cancer controlatéral Vaidya JS, Baum M.Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. Lancet Jul 10;376(9735):91-102

39 TARGIT A Caractéristiques Taille tumorale 1 cm 1-2 cm 2 cm Patientes per-op (%) 36 % 50 % 14 % 37 % 49 % 13 % Patientes RT externe ( %) Histolologie CCI CLI Mixte Statut ganglionnaire N0 N + Inconnus Grade SBR G1 G2 G3 R Hormonaux RE + RE- Age: < 45 ans ans ans ans >74 ans 95 % 4 % 1% 82 % 13 % 5 % 32 % 52 % 16 % 90 % 10 % 2 % 18 % 40 % 32 % 8 % 94 % 4 % 2 % 84 % 12 % 4 % 36 % 49 % 15 % 93 % 7 % 1 % 16 % 41 % 34 % 9 %

40 RESULTATS TARGIT A 1113 patientes per-op / 1119 patientes radiothérapie externe=2232 patientes Sur 996 patientes per-op 854 per-op (86 %) 142 per-op + externe (14 %) Taux récidive locale à 4 ans 1,2 % bras per-op 0,95 % bras radiothérapie externe, p=0,4 Taux complications 3,3 % per-op versus 3,9 % externe, p=0,44 Hématomes avec ponction: 1 % per-op versus 0,6 % externe, p=0, 338 Lymphocèles ponctionnées: 2,1 % per-op versus 0,8 % externe, p=0, 012 Infections avec ATB IV: 1,8 % per-op versus 1,3 % externe, p=0,292 Epidermite grade 3: 0,5 % per-op versus 2,1 % externe, p=0,002

41 RESULTATS TARGIT A SAN ANTONIO: DÉCEMBRE 2012 (J.VAIDYA) Recrutement jusqu en juin 2012: 1219 ptes en+ Au total: = 3451 patientes Suivi moyen de 2,4 ans pour le total; de 4 ans pour 2019 ptes et de 5 ans pour 1219 ptes Critère d évaluation: nombre de récidive locale: 34 Bras Targit: 23 contre 11 dans le bras RTE, p=0,042 Taux de récidive loco-régionale: 3,3 % à 5 ans bras TARGIT et de 1,3 % dans le bras RTE : 2 % de différence absolue MAIS la limite de non-infériorité est de 2,5 %. Nombre de décès: 88 décès 37 ds bras TARGIT et 51 ds bras RTE, p=0,099 dont 20 liés au cancer du sein ds bras TARGIT et 16 ds bras RTE, p-0,56

42 Volume de traitement photons versus electrons Volume de traitement par Photons: Volume de traitement par Electrons:

43 RADIOTHERAPIE PER-OPERATOIRE LE POINT DE VUE CHIRURGICAL Principe : Réaliser au bloc opératoire au cours de la même anesthésie générale 1 le geste chirurgical d exérèse 2 une irradiation précise du site de tumorectomie Optimisation dans la précision de l irradiation des berges chirurgicales du fait de l acte per-opératoire Effet sur le micro environnement Projet multidisciplinaire: Présence des chirurgiens, des anesthésistes, des radiothérapeutes et des physiciens Importance examen extemporané de l anatomopathologiste Moindre exposition de la peau Protection tissulaire maximale : poumon et cœur pour cancer à G

44 PRE-REQUIS CHIRURGICAL Incision cutanée adaptée: à la localisation tumorale À la mise en place du localisateur Le plus souvent directe Qualité de l exérèse chirurgicale essentielle: objectif de l excision locale : arriver à des marges les plus larges possibles pour éviter une reprise locale : viser au moins 10 mm pour obtenir 3mm en histo. pour CCI o Pièce orientée transmise pour extempo des berges o SN dans le même temps avec extempo: indications de curage habituelles Préparation pour mise en place du localisateur variable en fonction des techniques

45 ELECTRONTHERAPIE Localisateur aligné avec l axe du collimateur de l accélérateur Incision directe nécessaire Choix du faisceau d électrons décidé en fonction du diamètre et de l épaisseur de la zone à traiter

46 ELECTRONTHERAPIE II Protection costale I Mobilisation III Reconstruction

47 ELECTRONTHERAPIE

48 INTRABEAM Exposition par la sphère épousant les berges chirurgicales du lit opératoire au rayonnement radial diffusé à partir du centre de la sonde : irradiation uniforme

49 INTRABEAM

50 INTRABEAM

51 RADIOTHÉRAPIE (RT) EXTERNE PARTIELLE CONFORMATIONNELLE TRIDIMENSIONNELLE 4 à 8 semaines post op Scanographie de planification Définition d un volume correspondant au lit opératoire Guidé par des clips chirurgicaux mis en place lors de la chirurgie Mammographie initiale ou IRM Marges de sécurité: Extension microscopique Mouvements internes organes Incertitudes de positionnement Balistique de traitement: Mini faisceaux tangentiels de photons et un faisceau d électrons ou 4 à 5 faisceaux non coplanaires

52

53 RADIOTHÉRAPIE (RT) EXTERNE PARTIELLE CONFORMATIONNELLE TRIDIMENSIONNELLE Protocole phase III randomisée: SHARE (Standard or Hypofractionated RT versus APBI for breast CancEr) Femmes > 50 ans ménopausées avec tumeurs de bons pronostics Carcinome invasif, 2 cm, in sano (marge >2 mm), pas in situ extensif 3 bras: RT externe classique: 50 Gy en 25 fr sur sein + boost lit opératoire:16 Gy en 8 fractions, 5 j/7 RT accélérée sur sein: 40 Gy en 15 fr de 2,66 Gy, 5 j/7 RT hypofractionnée accélérée partielle du sein: 40 Gy en 10 fractions de 4 Gy matin et soir (5 jours au total)

54 AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIFFERENTES TECHNIQUES Type de traitement Durée de Tt Zone traitée Reprise chir WBI possible toxicité Radio protectio n Coût Suivi électronthérapie Per-op dose unique Quelques minutes Surface traitée = 5cm Pas de reprise chir possible Pas de RTE en totalité glande 1,8% fibrose sévère 4,2% cytostéatonécrose Bloc plombé Matériel onéreux Médian: 36 mois RL à 6 ans: 6,4% 2/3 Même Quadrant Rayons X intrabeam Per-op dose unique 20 à 50 minutes Surface traitée: 1cm autour de la sphère Reprise chir possible RTE glande en totalité possible 2,1% lymphocèle Radioprotectio n minime Matériel onéreux Médian 24 mois RL à 4 ans : 1,2% vs 0,95% ( NS) Radiothérapie partielle du sein Post op 10 séances en 5 jours Surface traitée = 5cm Résultats anapath connus Salle de TT Matériel usuel

55 CONCLUSIONS Sélection des patientes selon les guidelines proposés Intérêt IRM pré-op? Attendre résultats études randomisées (suivi court) Tenir compte du choix des patientes Système INTRABEAM Évaluation médico-économique : étude HAS débutée en mai 2012 avec Intrabeam ( 8 centres français) TARGIT E (Elderly, européenne): >70 ans, t inf 3 cm et de bons pronostics Intérêt IPAS dans cas particuliers? ATCD RTE / Hodgkin, récidive locale, radiosensibilité particulière