Nouveaux traitements en radiothérapie : un tournant dans la prise en charge des patientes atteintes d un cancer du sein

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1 Mesures 4, 19, 21 Dossier de presse FNCLCC/INCa 25 octobre 2010 Nouveaux traitements en radiothérapie : un tournant dans la prise en charge des patientes atteintes d un cancer du sein

2 La Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer est l une des quatre fédérations hospitalières représentatives en France. Elle dispose aussi d un Bureau d études cliniques et thérapeutiques qui fédère les unités de recherche clinique des CLCC et promeut des études académiques. L Institut National du Cancer est l agence nationale sanitaire et scientifique chargée de coordonner la lutte contre le cancer en France. Pour plus d informations, Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer 101 rue de Tolbiac Paris Cedex 13 Tél. : Institut National du Cancer 52 avenue Morizet Boulogne-Billancourt Tél. :

3 Introduction X Avec plus de nouveaux cas en France chaque année, le cancer du sein fait partie des cancers fréquents mais de bon pronostic avec un taux de survie à 5 ans de plus de 80 % et une mortalité dont les dernières projections d avril confirment la baisse entamée au début des années Depuis les années 80, le programme national de dépistage du cancer du sein a permis des diagnostics de plus en plus précoces. Aujourd hui, près de 75 % des diagnostics sont portés pour des cancers de stade I ou II, lesquels bénéficient très largement de traitements conservateurs par chirurgie et radiothérapie. Le traitement de référence des cancers du sein infiltrants est en effet une chirurgie conservatrice (tumorectomie) associée à une radiothérapie adjuvante du sein avec une dose totale de 50 Gy en 25 séances sur 5 semaines. Il est aujourd hui démontré que la grande majorité des récidives intramammaires interviennent dans la zone initiale de la tumeur primitive : le lit tumoral. La radiothérapie occupe donc une place centrale dans le traitement local de ces cancers. Les techniques, les équipements et les standards de pratiques évoluent, ce qui permet de développer de nouvelles approches pour améliorer la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein. D après les données issues du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI ), 28 % des femmes prises en charge pour cancer en 2009 l ont été pour un cancer du sein. Près de prises en charge de radiothérapie (séjours et séances) pour cancer du sein en 2009 ont été réalisées dans les secteurs public et privé d intérêt collectif (CHU, CH, ESPIC, CLCC et autres). Cela représente plus de 61 % de l activité totale de radiothérapie et fait du cancer du sein la pathologie la plus fréquemment traitée par radiothérapie. Mesure 4 Dynamiser la recherche clinique. Mesure 19 Renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer. Mesure 21 Garantir un égal accès aux traitements et aux innovations. 1 Projection de l incidence et de la mortalité par cancer en France en Rapport technique avril 2010 (INVs, INCa, Inserm, Francim, HCL) 2 Le PMSI ne recense pas l activité de radiothérapie du secteur libéral 3

4 SOMMAIRE X 1. Le parc français d appareils de radiothérapie et l évolution des techniques utilisées pour les traitements des cancers du sein 5 La radiothérapie conformationnelle (RTC 3D) 6 La radiothérapie conformationnelle avec modulation d intensité (RCMI) 7 La radiothérapie peropératoire 8 2. Les protocoles de radiothérapie utilisés en 2010 pour traiter les cancers du sein 9 La surimpression du lit tumoral ou Boost 10 La radiothérapie hypofractionnée 11 L irradiation partielle du sein Les projets de recherche clinique sur la radiothérapie du cancer du sein 13 SHARE et Young Boost, deux essais promus par la FNCLCC 14 D autres projets de recherche clinique 17 Annexes Annexe 1 : Caen - Centre François Baclesse : La tomothérapie, un traitement innovant des cancers en Basse-Normandie 18 Annexe 2 : Nantes - Centre René Gauducheau : 1 ère médicale française dans la prise en charge du cancer du sein : la radiothérapie peropératoire avec le système Intrabeam 20 Annexe 3 : Nice - Centre Antoine Lacassagne : Le traitement du cancer du sein par CyberKnife, une exclusivité niçoise en évaluation 22 Annexe 4 : La Fédération nationale des Centres de lutte contre le Cancer 24 Annexe 5 : L essai LIBER. Prévention du cancer du sein chez la femme porteuse de la mutation BRCA1/BRCA2 par létrozole 27 Annexe 6 : L Institut National du Cancer, agence nationale sanitaire et scientifique en cancérologie 29 Annexe 7 : Cancer info 32 Contact presse : Institut National du Cancer Vanessa Ralli vralli@institutcancer.fr Contact presse : FNCLCC Émilie Martineau e-martineau@fnclcc.fr 4

5 1 X Le parc français d appareils de radiothérapie et l évolution des techniques utilisées pour les traitements des cancers du sein 5

6 La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RTC 3D) X1 Avec 177 centres pour 64 millions d habitants, la France est le deuxième pays européen en nombre d installations après l Allemagne 3, tant en nombre d accélérateurs qu en densité d offre par nombre d habitants, se plaçant ainsi devant des pays géographiquement identiques tels que l Angleterre, l Italie ou l Espagne. Avec une croissance moyenne de 5 % par an depuis 2006, le parc français totalise fin 2009 plus de 410 appareils de traitements, dont 46 % de moins de 5 ans, témoignant de l effort de modernisation mené pour offrir aux patients des appareils de dernière génération. Au début de l année 2010, on recensait par ailleurs en France 16 équipements de très haute technicité, parmi lesquels 11 accélérateurs permettant l irradiation modulée par arcthérapie et 5 appareils dédiés à la stéréotaxie (voir annexes 1, 2 et 3). Trois types de techniques sont utilisés pour traiter les patientes : La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RTC 3D) ; La radiothérapie conformationnelle avec modulation d intensité (RCMI) ; La radiothérapie peropératoire. La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RTC 3D) Depuis plus d une décennie, l évolution des systèmes d imagerie servant à la préparation des traitements (par scanner notamment) et le développement de nouveaux logiciels et d équipements complémentaires sur les accélérateurs (comme les collimateurs multilames par exemple) ont permis l émergence de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RTC 3D). Cette technique vise à conformer les faisceaux d irradiation au volume tumoral à traiter et présente deux avantages majeurs. D une part, elle permet de mieux prendre en compte les tissus sains voisins de la tumeur à traiter et donc de diminuer les doses de rayonnements qu ils reçoivent, et inversement, elle permet d augmenter la dose dans les tissus cibles et améliore ainsi le contrôle tumoral local sans accroître la morbidité induite. La RTC 3D s affirme aujourd hui comme la technique standard et l on constate ainsi que la proportion de traitements réalisés avec cette technique progresse nettement entre 2006 et 2009 passant, en moyenne, de 56 % à plus de 80 % 4, toutes pathologies confondues. 3 Registre des centres de radiothérapie de l AIEA (DIRAC). 4 Observatoire de la radiothérapie données 2009 (disponible sur fin octobre 2010). 6

7 La radiothérapie conformationnelle avec modulation d intensité (RCMI) La radiothérapie conformationnelle avec modulation d intensité (RCMI) représente une évolution de la radiothérapie conformationnelle 3D standard. La RCMI, par la modification volontaire et maîtrisée de la dose au sein d un même faisceau, présente une meilleure capacité à préserver les tissus sains environnants tout en assurant une couverture optimale des volumes cibles, c est-à-dire de la tumeur à traiter (ou les berges d exérèse après chirurgie). Cette pratique garantit une très haute précision, et présente un avantage certain pour les régions difficiles à traiter du fait de la complexité des structures anatomiques, notamment les volumes de forme concave, mais requiert également un contrôle qualité plus important. Plusieurs types d équipements permettent de réaliser de la RCMI : y y Les appareils non-dédiés : les accélérateurs équipés de dispositifs additionnels classiques (collimateurs multilames notamment) qui autorisent, par rotation du bras et déplacement de la table de traitement,la «tomothérapie séquentielle» 5, les accélérateurs équipés de dispositifs additionnels d arcthérapie dynamique et qui délivrent la totalité de la dose de la séance en une rotation continue et unique (voire deux ou trois au maximum selon le cas). y y Les appareils dédiés : il s agit d accélérateurs réalisant une irradiation circulaire avec translation automatique de la table de traitement : «tomothérapie hélicoïdale» (voir annexe 2). Le nombre de centres équipés avec de la RCMI évolue progressivement entre 2007 et 2009 pour passer de 14 % à 20 %, et devrait atteindre 33 % en 2011 (projets d acquisition d équipements transmis par les centres dans le cadre de l observatoire de la radiothérapie (enquête annuelle). Cependant, en décembre 2006, la Haute Autorité de Santé estimait dans son avis 6 que la RCMI n était pas une technique validée dans le traitement des tumeurs du sein et qu elle devait faire l objet de travaux de recherche et d une éventuelle réévaluation ultérieure, laquelle devrait être menée en X 1 Titre de la fiche 5 Traitement par succession d irradiations en coupes. 6 Avis HAS de décembre 2006 sur la radiothérapie conformationelle avec modulation d intensité. 7

8 La radiothérapie peropératoire 1 La radiothérapie peropératoire permet de réaliser au bloc opératoire, en cours d anesthésie générale, le geste chirurgical d exérèse de la tumeur suivi d une irradiation précise du site de tumorectomie. Cette technique, qui utilise aujourd hui le système Intrabeam, repose sur un accélérateur mobile avec source de rayons X miniaturisée délivrant des photons de basse énergie, ce qui permet une irradiation précise et immédiate avec un haut gradient de dose épargnant les tissus sains environnants et la peau. Cet équipement ne nécessiterait pas de salle d opération spécialement protégée, comme les salles de curiethérapie ou de radiothérapie classique, et les patients ne recevraient pas d autres traitements de radiothérapie. Un premier appareil de ce type a été installé à Nantes en (voir annexe 2). Les traitements réalisés le sont dans le cadre de l essai clinique international TARGIT. La population ciblée est spécifique : les femmes de plus de 60 ans, ayant une tumeur de petite taille ne nécessitant pas de chimiothérapie et n ayant pas d antécédent de cancer du sein. Plusieurs projets d études internationales sont en cours d élaboration pour cette technique, soit exclusive, soit complétée d une irradiation externe. 7 Participation du Centre René Gauducheau à l essai international TARGIT depuis septembre centres dans 9 pays dont Royaume-Uni, Australie, Allemagne, Italie, États-Unis, participent à cet essai. 8

9 Titre 1 2 X Les protocoles de radiothérapie utilisés en 2010 pour traiter les cancers du sein 9

10 La surimpression du lit tumoral ou Boost X2 Le traitement de référence en radiothérapie du sein délivre une dose totale de 50 Gy en 25 séances sur 5 semaines 8. Mais une meilleure connaissance de l histoire naturelle de la maladie, notamment l identification de facteurs pronostiques d une récidive locorégionale, qu ils soient cliniques (jeune âge, taille de la tumeur, signes inflammatoires, présence d adénopathies) ou histologiques (type histologique et grade notamment), permet d envisager de personnaliser la radiothérapie au même titre que pour la chimiothérapie. L objectif est alors d intensifier les traitements pour un sous-groupe de femmes plus à risque et d alléger les traitements pour les femmes ayant un risque de récidive très faible, afin d éviter la survenue d effets secondaires. En adéquation avec cet objectif, trois nouveaux schémas de radiothérapie ont fait récemment l objet de publications : y y le premier propose une intensification du traitement : la surimpression du lit tumoral associée à une radiothérapie de la totalité de la glande mammaire ; y y les deux suivants proposent une désescalade des traitements : la radiothérapie hypofractionnée d une part, qui consiste à irradier la totalité de la glande mammaire mais selon un protocole comprenant moins de séances, et l irradiation partielle du sein d autre part, qui consiste à irradier uniquement le lit tumoral au lieu de la totalité du sein. La surimpression du lit tumoral ou Boost La grande majorité des récidives intramammaires interviennent dans la zone initiale porteuse de la tumeur primitive (lit tumoral). Une surimpression du lit tumoral permettrait de réduire le risque initial de récidive local après traitement conservateur. Un seul essai randomisé (EORTC ) évaluant l efficacité du boost a été mené à ce jour. Au total, patientes, atteintes de cancer du sein infiltrant de stade 1 à 2 ont été incluses. Il a fait l objet de plusieurs publications (Bartelink, Poortmans et al. 2009, Jones et al. 2009). Une efficacité du boost de 16 Gy a été mise en évidence sur le contrôle local, chez des patientes avec berges saines 9. Le bénéfice est observé quel que soit l âge de la patiente et quel que soit le type histologique de la tumeur. Il est important de noter qu aucune différence en termes de survie n a été mise en évidence dans ces études. Le bénéfice du boost sur le contrôle local est à pondérer avec l augmentation de la survenue d une fibrose de la zone irradiée, dont le risque augmente avec la dose d irradiation utilisée. Aucune indication, pour une sous-population particulière, n a pas pu être dégagée de cet essai. La réduction du risque absolu est néanmoins inversement proportionnelle à l âge, c est-à-dire plus la patiente est jeune, plus la méthode est efficace pour prévenir les récidives tumorales. 8 Indications de la radiothérapie. Publication INCa - Novembre 2008 ( 9 Incidence cumulée à 10 ans de 6,2 % [4,9 % - 7,5 %] pour les patientes ayant reçu un boost versus 10,2 % [8,7 %- 11,8 %] pour les patientes n ayant pas reçu de boost ; p < 0,

11 La radiothérapie hypofractionnée X2 L irradiation du sein selon des schémas hypofractionnés consiste à réduire le nombre de séances de radiothérapie en augmentant la dose délivrée lors de chaque fraction. Elle peut être envisagée à condition que l effet du traitement sur le contrôle locorégional et sur la survie soit identique au schéma standard, sans augmentation des effets secondaires notamment esthétiques. Le développement de l irradiation hypofractionnée permettrait de proposer aux patientes des traitements moins contraignants (durée totale du traitement raccourcie) et moins toxiques. Quatre essais randomisés, publiés entre 2002 et 2008, ont évalué l efficacité de schémas hypofractionnés par rapport au schéma d irradiation standard de 50 Gy en 25 fractions. Il s agit d essais qui ont inclus au total plus de 7000 patientes atteintes d un cancer du sein infiltrant non métastatique, opérable (Whelan et al. 2002, Owen et al. 2006, essais START A et START B 2008). Globalement, les résultats à 5 ans et 10 ans sur le risque de rechute locorégionale ne montrent aucune différence significative entre le schéma d irradiation standard (50 Gy en 25 fractions) et les schémas hypofractionnés évalués, avec des taux de récidive locorégionale à 5 ans qui varient 3 à 5 % pour les essais les plus récents. L efficacité de la radiothérapie hypofractionnée est identique à celle du bras contrôle quels que soient l âge des patientes, la taille de la tumeur, le statut des récepteurs hormonaux et l administration ou non d un traitement systémique adjuvant. En revanche, la radiothérapie hypofractionnée est moins efficace pour les patientes qui présentent une tumeur de haut grade (incidence cumulée des récidives locales à 10 ans de 15,6 % dans le bras expérimental versus 4,7 % dans le bras contrôle ; p = 0,01). Il est important de noter que la radiothérapie hypofractionnée n a pas été comparée à des schémas comprenant un schéma d irradiation standard associé à une surimpression du lit tumoral, dont on a par ailleurs prouvé l efficacité. Les effets indésirables liés à la radiothérapie (au niveau du sein, de l épaule et du bras) sont moins nombreux pour les schémas hypofractionnés comparés au schéma standard dans la plupart des études. Pour tous les protocoles de traitements étudiés, les effets indésirables ont diminué au fil du temps (évaluation au début de la radiothérapie puis à 5 ans ; p < 0,0001). 11

12 L irradiation partielle du sein 2 Il a été montré que les récidives locales étaient principalement retrouvées au niveau de la zone de tumorectomie initiale (lit tumoral). Le rationnel de l irradiation partielle du sein est de limiter l irradiation au lit tumoral, diminuant ainsi les doses utilisées et la durée du traitement (une ou plusieurs fractions distribuées en quelques jours seulement). Plusieurs techniques d irradiation partielle sont actuellement en cours d évaluation, ayant pour objectif commun de démontrer l équivalence de l irradiation partielle du sein à l irradiation de la totalité de la glande mammaire. Deux essais de plus de patientes ont évalué les techniques d irradiation peropératoire : l essai multicentrique, prospectif, TARGIT a montré que l utilisation de l Intrabeam (irradiation par rayons X de basse énergie, 50 kv maximum) (voir annexe 2) donnait des résultats de toxicité et de récidive locale équivalents à l irradiation mammaire (Vaidya et al, The Lancet, Juillet 2010). Par ailleurs, l essai ELIOT, évaluant l irradiation peropératoire par électrons, a montré une faible toxicité et une réduction de l exposition des tissus normaux (pas de fibrose du poumon notamment) (Veronesi et al, Breast Cancer Treat. Août 2010) pour les patientes traitées. D autres essais randomisés de phase 3, à grande échelle, sont en cours. Ils évaluent les techniques postopératoires : d une part la radiothérapie conformationnelle avec ou sans modulation d intensité (NSABP/RTOG, IMPORT, Rapid OCOG, IRMA) et d autre part la curiethérapie interstitielle, à bas ou haut débit de dose, ou avec le Mammosite (GEC ESTRO, NSABP/RTOG). Ces essais, débutés entre mars 2000 et janvier 2006, n ont pas un recul suffisant pour conclure aujourd hui sur les risques de récidives et de survie à long terme, quelle que soit la technique. Les premières données publiées sont encourageantes et confirment que l irradiation partielle peut devenir une alternative à l irradiation de la glande mammaire complète. A cet effet, l essai national financé par l INCa et la DGOS, essai SHARE, comparant une irradiation complète du sein à une irradiation partielle restreinte au lit tumoral a été lancé en octobre Il contribuera à valider les indications de l irradiation partielle du sein (voir chapitre III). D autres essais, permettant d identifier le profil des patientes bénéficiant le plus de ce progrès, sont à mettre en place. 3 Article L du code de la Sécurité sociale 12

13 3 X Les projets de recherche clinique sur la radiothérapie du cancer du sein 13

14 SHARE et Young Boost, deux essais promus par la FNCLCC X3 Les deux principaux appels à projets de recherche clinique financés par me ministère de la Santé et gérés par l INCa sont le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) et le programme de soutien aux techniques innovantes et coûteuses (STIC). Les volets cancer de ces programmes font une place croissante aux projets concernant les traitements conservateurs du cancer du sein, notamment en radiothérapie et en chirurgie. Ces projets représentent le quart des projets financés dans le domaine du cancer. En radiothérapie, les études financées ont pour objectif d optimiser les doses en fonction des caractéristiques de la population, mais aussi d évaluer les nouvelles modalités de radiothérapie, telles que l irradiation accélérée ou hypofractionnée. Deux essais en cours sont promus par le Bureau d études cliniques et thérapeutiques (BECT) de la FNCLCC (voir annexe 5). Le premier (SHARE) démarre, il va concerner un très grand nombre de patientes traitées pour un cancer du sein. Le deuxième (Young Boost) est en cours depuis fin 2007, il a déjà inclus près de 500 patientes. Ces deux essais s adressent à deux populations de patientes bien distinctes : y y les patientes ménopausées présentant des tumeurs dites de bon pronostic, auxquelles on propose de réduire les doses (SHARE) ; y y les patientes jeunes présentant des tumeurs considérées comme plus agressives, auxquelles on propose une augmentation des doses (Young Boost). L essai SHARE pour évaluer de nouvelles pratiques et faire progresser la qualité des prises en charge en radiothérapie Lancé en octobre 2010, cet essai de phase III pourrait déboucher sur une évolution importante de la radiothérapie des cancers du sein en France. Il va comparer une irradiation accélérée focalisée au lit opératoire à une irradiation mammaire standard ou hypofractionnée dans le cancer du sein à faible risque de rechute locale. Coordonné par le Pr Eric Lartigau (Centre Oscar Lambret, Lille) et le Pr Yazid Belkacemi (Hôpital Henri Mondor, Créteil), l essai SHARE est piloté par le Bureau d études cliniques et thérapeutiques (BECT) de la FNCLCC et financé conjointement par la Direction générale de l offre de soins, dans le cadre du PHRC Cancer, et par l Institut National du Cancer, pour un montant total de Euros. L essai SHARE s adresse à des patientes de plus de 50 ans, ménopausées, présentant une tumeur de petite taille pour laquelle une chirurgie conservatrice est possible et dont le risque de récidive locale est faible. Les patientes qui participeront à cet essai recevront soit un traitement standard d une durée de 6,5 semaines, soit un traitement hypofractionné durant 3 semaines, soit le traitement d irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) en 5 jours. Toutes les patientes seront par la suite suivies dans le cadre de cet essai pendant 10 ans. Au total, près de patientes doivent être incluses dans 50 centres de radiothérapie répartis sur l ensemble du territoire 14

15 français. Plus de vingt centres ont d ores et déjà effectué toutes les démarches administratives nécessaires pour que l essai puisse être proposé à leurs patientes. L objectif principal de l étude est de démontrer qu à la suite d une chirurgie conservatrice, une irradiation partielle du sein pratiquée en 5 jours est aussi efficace que le traitement standard (irradiation mammaire totale impliquant un boost de 16 Gy, pratiquée en 6,5 semaines) et également aussi efficace que le traitement plus court réalisé en 3 semaines. Cet essai doit aussi apporter des réponses à des préoccupations majeures pour les patientes : l impact de ces traitements sur l esthétique du sein traité et sur la qualité de vie. Au-delà du fait que les résultats de cette étude pourraient permettre un changement des pratiques dans l irradiation du cancer féminin le plus fréquent dans les années à venir, l étude permettra aux centres participants de déterminer des critères de qualité homogènes pour la chirurgie, l anatomopathologie et la radiothérapie dans les trois bras de l essai, dès sa mise en place en octobre En effet, les centres participants vont s engager à respecter des procédures qualité tout au long de l étude, mais également à vérifier que l ensemble des contraintes d irradiation ont été intégrées dans les appareils avant le traitement des patientes incluses dans l essai. Un comité d experts indépendant est constitué pour le contrôle de qualité des dossiers techniques de radiothérapie. Une étude translationnelle est associée à l essai SHARE ; elle vise à reclasser toutes les tumeurs selon les nouvelles classifications moléculaires et à déterminer prospectivement des profils géniques corrélés à une évolution de la maladie. L essai Young Boost pour évaluer un complément de radiothérapie au lit tumoral Également promu par le BECT, l essai Young Boost est une étude randomisée de phase III portant sur le complément de dose de radiothérapie à délivrer au lit tumoral chez les femmes jeunes (moins de 51 ans) traitées pour un cancer du sein. Des études antérieures ont montré le bénéfice (réduction du risque de récidive locale de 45 %) d une augmentation de la dose d irradiation à 66 Gy dans le lit tumoral, après chirurgie conservatrice et irradiation du sein à 50 Gy. Le bénéfice absolu était plus élevé chez les femmes jeunes. L objectif principal de cet essai est donc d évaluer le bénéfice d une nouvelle augmentation de dose (26 Gy vs 16 Gy) au lit tumoral après irradiation de la totalité du sein à 50 Gy sur le risque de récidive mammaire à 10 ans. Les objectifs secondaires consistent en une évaluation esthétique ainsi qu une évaluation des séquelles sur 10 ans. Des études annexes des paramètres prédictifs de la radiosensibilité tumorale seront effectuées après la fin des inclusions, à partir des prélèvements tissulaires congelés. 15

16 Cet essai, coordonné à l échelle internationale par le Pr H. Bartelink du Netherland Kancer Institute à Amsterdam, a été ouvert aux inclusions en Hollande en 2004 et en Allemagne en La France a rejoint l essai fin Au 30 septembre 2010, 487 patientes françaises étaient recrutées sur les 600 prévues. La coordination nationale est assurée par le Dr Alain Fourquet de l Institut Curie à Paris. L essai concernera au total patientes. 16

17 D autres projets de recherche clinique 3 Deux autres projets de recherche clinique de radiothérapie dans le cancer du sein sont en cours dans le cadre du PHRC cancer : y y «CYBERNEO» : Radiothérapie hypofractionnée par Cyberknife concomitante à la chimiothérapie néoadjuvante pour les tumeurs du sein. Coordonnateur : P.Y Bondiau Le CyberKnife (CK) a été récemment développé et présente, grâce a sa précision, un intérêt potentiel pour réaliser une radiothérapie préopératoire focalisée sur la tumeur mammaire chez les patientes dont la chirurgie conservatrice ne peut être envisagée d emblée. L étude Cybernéo vise à combiner le traitement par chimiothérapie néoadjuvante et une radiothérapie hypofractionnée, délivrée entre le début de la première cure et la fin de la deuxième cure de chimiothérapie néoadjuvante, afin de rendre plus facile une chirurgie conservatrice pour les tumeurs évoluées (voir annexe 4). y y Essai BONBIS : Étude multicentrique randomisée de phase III évaluant l impact d un complément de radiothérapie (16 Gy) après traitement radiochirurgical conservateur (50 Gy) des cancers canalaires in situ du sein Coordonnateur : D. Azria L explication de l augmentation de la dose totale dans le lit de tumorectomie après exérèse d un carcinome canalaire in situ repose sur la fréquente présence de cellules microscopiques si la marge chirurgicale est inférieure à 10 mm. Un complément d irradiation permettrait de réduire le risque de récidive (in situ ou infiltrante) locale après traitement radiochirurgical conservateur des cancers canalaires in situ du sein. Il en résulterait une réduction du nombre de chirurgies mutilantes de rattrapage, sans toxicité majeure supplémentaire. Cette étude de phase III permettrait de modifier les standards nationaux actuels. Cet essai, couplé à une recherche translationnelle et génétique, concerne près de patientes. 17

18 X1 annexe Caen Centre François Baclesse La tomothérapie, un traitement innovant des cancers Titre de la fiche en Basse-Normandie 18

19 Caen Centre François Baclesse La tomothérapie, un traitement innovant des cancers en Basse-Normandie 1 Le Centre François Baclesse, Centre de lutte contre le cancer de Caen, est en cours d acquisition d un équipement de tomothérapie. La tomothérapie ou «radiothérapie hélicoïdale» permet de cibler la tumeur, de manière très précise, en autorisant un contrôle de sa position et une adaptation de la forme des faisceaux à ses contours tout au long de l irradiation, réduisant ainsi les risques pour les organes sains avoisinants. Il s agit d un équipement constitué d un accélérateur de radiothérapie incorporé dans un scanner hélicoïdal permettant à la fois de traiter le patient et de faire de l imagerie en trois dimensions, en temps réel et en position de traitement. Il est également possible, avec cet équipement, de moduler l intensité de l irradiation pour réaliser une distribution de dose très précise. La tomothérapie réalise donc des traitements en modulation d intensité, guidés par l image. Elle est particulièrement adaptée pour le traitement des cancers ORL et de la face, des cancers du poumon, de certains types de cancers du sein, du pelvis, de l enfant, des sarcomes des bras ou des jambes, des irradiations corporelles totales (avant notamment une greffe de moelle osseuse), ou plus généralement des irradiations de grands volumes. Par rapport à la radiothérapie classique, la tomothérapie permet une plus grande précision dans l irradiation, une optimisation de l adaptation de la dose d irradiation au volume tumoral, l irradiation des volumes complexes et/ou des grands volumes, avec une nette limitation de l exposition des organes sains ou à risque et, à terme, l augmentation de la dose délivrée dans la tumeur. La tomothérapie facilite l élargissement des indications de la radiothérapie à un plus grand nombre de patients. Elle permet également d envisager des indications nouvelles de radiothérapie dans des situations où ce traitement aurait été impossible selon les techniques habituelles. En France, plusieurs Centres de lutte contre le cancer sont déjà équipés d une tomothérapie : l Institut Curie à Paris, le Centre Oscar Lambret à Lille, le Centre René Gauducheau à Nantes, l Institut Bergonié à Bordeaux, le Centre Paul Strauss à Strasbourg et le Centre Claudius Regaud à Toulouse. Un équipement disponible à Caen permettrait de compléter l offre pour le territoire du nord-ouest. Appareil de tomothérapie du Centre René Gauducheau, Nantes 19

20 Titre 1 X2 annexe Nantes Centre René Gauducheau 1 ère médicale française dans la prise en charge du cancer du sein : la radiothérapie peropératoire avec le système Intrabeam Titre de la fiche 20

21 Nantes Centre René Gauducheau 1 ère médicale française dans la prise en charge du cancer du sein : la radiothérapie peropératoire avec le système Intrabeam 2 Le Centre de lutte contre le cancer René Gauducheau pratique la radiothérapie peropératoire (au cours de l intervention chirurgicale), avec le système Intrabeam pour exposer le sein à un rayonnement ciblé simultanément à l opération grâce à un accélérateur mobile à rayons X. Ce système permet de réaliser, dans le bloc opératoire et dans le même temps opératoire, la tumorectomie élargie avec prélèvement ganglionnaire axillaire et la radiothérapie précise du site d exérèse, en utilisant un accélérateur mobile sans nécessité de salle d opération spécialement protégée ou de transport du patient dans une unité de radiothérapie. C est une activité de radiothérapie concomitante à l acte chirurgical et une alternative au traitement classique de radiothérapie externe, la radiothérapie standard délivrant une dose à la totalité de la glande mammaire complétée d un surdosage dit boost sur le lit opératoire. La radiothérapie peropératoire est donc exploitée afin de délivrer un rayonnement très précis et immédiat de la glande mammaire péri-tumorale avant tout geste de remodelage de la cavité de tumorectomie optimisant ainsi le ciblage des berges d exérèse et le délai de prise en charge radiothérapique. Elle peut être complétée d une irradiation externe complémentaire de la glande dans sa totalité selon certains critères histopronostiques ou rester exclusive. Cette méthode permet d allier un traitement d irradiation immédiat et précis du lit de tumorectomie élargie pouvant soit suppléer le boost externe, soit être le seul traitement de radiothérapie, notamment chez les femmes de plus de 65 ans. Le système Intrabeam présente de nombreux avantages pour les patientes : meilleur confort et meilleure qualité de la prise en charge, limitation des effets secondaires, optimisation dans la précision de l irradiation des berges chirurgicales, irradiation immédiate impactant sur la cinétique des cellules tumorales, réduction de la durée du traitement du fait de l acte peropératoire, nouvelle option pour traiter les récidives si aucune autre radiothérapie n est indiquée, moindre exposition de la peau, protection tissulaire maximale, programme thérapeutique global raccourci favorisant la tolérance du patient au traitement, absence de tout retard dans la chimiothérapie adjuvante. Après Nantes, le Centre Val d Aurelle, CLCC de Montpellier, vient de faire l acquisition de l Intrabeam. L appareil sera livré en janvier

22 X annexe 3 Nice Centre Antoine Lacassagne Le traitement du cancer du sein par CyberKnife, une exclusivité Titre niçoise de en évaluation la fiche 22

23 Nice Centre Antoine Lacassagne Le traitement du cancer du sein par CyberKnife, une exclusivité niçoise en évaluation 3 «Le CyberKnife permet de réaliser une radiothérapie stéréotaxique sur les tumeurs du thorax grâce à une précision et un système de suivi de cible en temps réel. Son potentiel est validé pour le cancer du poumon à un stade localisé. Cette technique n avait jamais été utilisée pour traiter les tumeurs du sein, mais présente un intérêt potentiel dans cette localisation. Afin de définir l intérêt du traitement des tumeurs du sein par CyberKnife, nous avons défini un schéma d escalade de dose qui additionne un traitement néoadjuvant associant CyberKnife et chimiothérapie, afin de permettre un traitement conservateur pour certaines tumeurs du sein dont la chirurgie conservatrice ne peut être envisagée d emblée. Dans cette étude, le CyberKnife est réalisé au cours du second cycle de chimiothérapie. La chirurgie du sein est réalisée 6 à 8 semaines après le sixième cycle de chimiothérapie. L objectif principal est de définir la dose maximum tolérée de la radiothérapie hypofractionnée concomitante à la chimiothérapie néoadjuvante pour les cancers du sein. La toxicité cutanée est le critère limitant l étude. Les objectifs secondaires sont les résultats anatomopathologiques et la qualité de la chirurgie. Cette étude participe au Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC). L utilisation du CyberKnife pour les tumeurs du sein est actuellement une exclusivité française et niçoise. Les applications sont potentiellement importantes, par exemple chez la patiente âgée. Les résultats préliminaires sont très encourageants. Ils doivent être confirmés». Lettre d information médicale du Centre Antoine Lacassagne, n spécial cancer du sein, janvier CyberKnife, bâtiment C du Centre Antoine Lacassagne, 227 av. de la Lanterne Nice 23

24 X4 annexe La Féderation nationale des Centres de lutte Titre contre de le la cancer fiche 24

25 La Féderation nationale des Centres de lutte contre le cancer 4 La Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer Créée en 1964, la Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) est l une de quatre fédérations hospitalières représentatives en France. Elle regroupe les 20 Centres de lutte contre le cancer et a pour mission de défendre les intérêts de ses membres et de développer avec eux des projets pour améliorer la prise en charge des malades et faire progresser la science. Les 20 centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont des établissements de santé privés à but non lucratif, participant au service public hospitalier, exclusivement dédiés à la prise en charge des cancers. Ils assurent des missions de soins, de recherche et d enseignement, avec la volonté permanente d accroître la qualité de la prise en charge et l accessibilité aux soins. Constituant un réseau à la fois régional et national, les Centres sont porteurs d un modèle de prise en charge globale et multidisciplinaire des personnes atteintes d un cancer. Le Bureau d études cliniques et thérapeutiques Créé en 1994 par la FNCLCC, le Bureau d études cliniques et thérapeutiques (BECT) est avant tout un promoteur académique et un opérateur de recherches cliniques en cancérologie. Il est soutenu financièrement par un partenaire caritatif unique: la Ligue nationale contre le cancer. Le BECT a obtenu le statut de centre d investigation clinique labellisé par le Ministère de la Santé et par l Inserm et il est éligible aux Missions d enseignement, de recherche, de recours et d innovation (MERRI), qui sont le mode de financement de la recherche propre aux centres hospitaliers. L objectif du BECT est de développer une recherche clinique et translationnelle, à la fois pertinente et rigoureuse, dans le but d améliorer les traitements contre le cancer et la prise en charge des patients. Sa stratégie de recherche privilégie les domaines moins exploités par l industrie pharmaceutique tels que les pathologies orphelines (sarcome, canal anal ) ou ceux concernant certaines catégories de la population telles que les personnes âgées atteintes d un cancer. Bien qu issu des CLCC, le BECT promeut des études dans plus de 130 centres, français et internationaux. Son envergure, actuellement internationale, est reconnue par l European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) dont il héberge le bureau de liaison français. Parallèlement, le BECT offre de prendre en charge de manière partielle ou totale la pharmacovigilance et les affaires réglementaires des essais promus par les Centres. En dehors de la recherche clinique proprement dite, le BECT a créé en 1998, en partenariat avec la Ligue nationale contre le cancer, les Comités de patients pour la recherche clinique en cancérologie (CPRCC) afin de favoriser l implication des malades dans la recherche clinique sur les cancers. 25

26 Le Groupe Sein de la FNCLCC L activité de recherche clinique du Groupe Sein de la FNCLCC a maintenant atteint un haut niveau de qualité et d efficience. Le groupe s est montré actif dans tous les domaines (radiothérapie, adjuvant, risque génétique, individualisation des traitements en fonction des caractéristiques génétiques ), et a montré sa capacité à initier et conduire des essais de grande envergure et nécessitant une technicité de plus en plus pointue que le groupe est à même de fournir. Au total, fort d un réseau de plus de 100 centres de soins en France et de solides alliances à l étranger, le Groupe Sein de la FNCLCC a pu inclure près de patientes depuis le lancement de ses programmes de recherche, dont plus des 2/3 dans de vastes essais adjuvants nationaux ou internationaux, mais aussi dans des essais concernant des formes plus avancées de cancer et des essais de prévention. Ces derniers ont pour but d offrir une option thérapeutique à des femmes présentant un haut risque de développer un cancer du sein. Ainsi l essai LIBER-ONCO03 s adressant à des femmes à haut risque génétique de survenue d un cancer du sein, promu par la FNCLCC, a été ouvert sur l ensemble du territoire Français. 26

27 X5 annexe ESSAI LIBER Prévention du cancer du sein chez les femmes porteuses de la mutation BRCA 1/BRCA 2 Titre par létrozole de la fiche 27

28 L ESSAI LIBER Prévention du cancer du sein chez les femmes porteuses de la mutation BRCA 1/BRCA 2 par létrozole 5 Investigateur coordonnateur : Pr Pascal Pujol - CHU Arnaud de Villeneuve (Montpellier) L essai LIBER vise à évaluer l effet préventif d une hormonothérapie par létrozole sur la survenue d un cancer du sein chez des femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou BRCA 2. Ces mutations génétiques sont associées à un risque très élevé de cancer du sein (plus d une femme sur deux). Le létrozole est un inhibiteur de l aromatase. Les participantes reçoivent soit ce médicament, soit un placébo, à raison d un comprimé par jour. La durée du traitement est prévue sur cinq ans, avec ensuite un suivi de cinq ans. Sont concernées par cet essai les femmes ménopausées, âgées de 40 à 70 ans, chez lesquelles une mutation génétique BRCA 1 ou BRCA 2 a été diagnostiquée, ayant ou non été déjà atteintes d un cancer du sein plus de cinq ans auparavant. Sachant que plus de femmes en France sont identifiées comme porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, que celle-ci leur confère un risque cumulé de 60 à 80 % de cancer du sein et que les traitements préventifs chirurgicaux pratiqués sont en constante progression, il devient urgent de disposer d une alternative préventive médicale moins agressive. Grâce à l organisation des consultations d oncogénétique du groupe Génétique et cancer, à la volonté d évaluation de ses acteurs et au soutien de la FNCLCC, l essai LIBER a pu voir le jour. Cet essai de prévention, dédié au risque le plus fort identifiable, est unique et constitue un espoir très important pour la prise en charge de ces femmes. Cet essai peut être proposé prospectivement, mais aussi et surtout rétrospectivement aux femmes. Face aux difficultés rencontrées par les centres pour contacter ces femmes afin de leur proposer cet essai, une stratégie d information s est mise progressivement en place en Le journal Trait d Union Ligue-Fédération a consacré un numéro (le n 15) à la prévention du cancer du sein. Ce numéro, paru en septembre 2009 à plus de exemplaires et présentant les essais de prévention en cours de recrutement (MAP3, IBIS II (DCIS) et LIBER), a été très largement diffusé aux patientes. Au 30 septembre 2010, 94 femmes étaient recrutées. 28

29 X6 annexe L Institut National du Cancer, agence nationale sanitaire et scientifique Titre en cancérologie de la fiche 29

30 L Institut National du Cancer, agence nationale sanitaire et scientifique en cancérologie 6 L Institut National du Cancer a été créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, dans le cadre du Plan cancer , pour coordonner les actions de lutte contre le cancer. Placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé et de la recherche, il fédère l ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer en France autour d une double ambition : contribuer à diminuer la mortalité par cancer en France et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d un cancer. Son programme de travail s inscrit dans les axes du nouveau Plan cancer : l Institut participe au comité de pilotage en charge de la mise en œuvre du plan et en assure le suivi. L INCa agit pour : mieux prévenir les cancers ; diagnostiquer plus tôt les cancers ; garantir l accès à des soins de grande qualité pour tous dans le respect du principe d équité et rendre plus accessibles innovations et progrès ; apporter une information adaptée aux populations, aux patients et aux professionnels ; rechercher des moyens plus efficaces pour prévenir, diagnostiquer, traiter les cancers. Il exerce deux métiers de base : le développement d expertises dans le domaine des cancers ; la programmation scientifique, l évaluation et le financement de projets. Une agence d expertise L Institut National du Cancer est le référent en matière de pathologies cancéreuses au sein des entités publiques de l État ou relevant de l État. Il doit donc apporter son expertise en cancérologie tant aux administrations de l État, aux caisses d assurance maladie, qu aux autres agences ou aux établissements publics à caractère scientifique et technologique (EPST). L INCa développe l expertise à travers la production, la coproduction ou la participation à différents types de documents normatifs : expertises collectives ; conseils aux patients ; critères d agrément ; textes réglementaires et circulaires administratives (ex: cahier des charges pour le dépistage organisé du cancer colorectal, dispositif réglementaire en matière d autorisation des établissements de santé, circulaire relative aux réseaux régionaux de cancérologie). Une agence d objectifs et de moyens En matière de programmation scientifique, de financement et d évaluation de projets, l INCa est l agence d objectifs et moyens dédiée à la cancérologie. L INCa consacre la moitié de ses crédits (environ 50 millions d euros) à la recherche. 30

31 Il lance deux vagues d appels à projets par an concernant certaines pathologies (formes précoces du cancer colorectal ), certains domaines (de la génomique à la qualité de vie des malades ), d autres étant des appels à projets libres. Il reçoit plusieurs centaines de projets par an, et en sélectionne environ 30 %. L Institut lance aussi des appels à projet conjoints avec les grandes associations caritatives : en 2009 sur le PAIR prostate avec l ARC et la Ligue nationale contre le cancer. L Institut gère, par ailleurs, pour le compte de la direction générale l organisation des soins (DGOS), le «PHRC Cancer» (programme hospitalier de recherche clinique) soit 15 millions d euros sur crédits Assurance Maladie. L INCa évalue et sélectionne les projets dont le financement est assuré par la DGOS. Un travail en partenariat L INCa travaille en partenariat avec les autres entités publiques et privées. Il signe à ce titre des conventions et accords-cadres avec les autres institutions pour rassembler les compétences (méthodologie et expertise) autour de projets communs, tels que la publication de guides pour les médecins traitants et les patients ou l accompagnement des progrès technologiques et organisationnels destinés à améliorer la qualité des prises en charge et de l information. L Institut National du Cancer rassemble en son sein de très nombreux acteurs qui ont un rôle déterminant sur la décision des actions et dans leur mise en œuvre effective. Les missions de l Institut fixées par la loi du 9 août 2004 Juridiquement l INCa est un groupement d intérêt public (GIP) auquel la loi du 9 août 2004 a fixé huit missions : l observation et l évaluation de la lutte contre le cancer ; la définition de bonnes pratiques et des conditions nécessaires à la qualité de la prise en charge des malades ; l information du public et des professionnels ; la réalisation de toute expertise sur les questions relatives à la cancérologie ; la participation à la formation des professionnels ; la mise en œuvre et le financement d actions de recherche et de développement en cancérologie le développement d actions communes entre opérateurs publics et privés ; la participation à des actions européennes et internationales. 31

32 X annexe 7 Titre Cancer de info la fiche 32

33 Cancer info : la plateforme d information de référence à destination des personnes atteintes d un cancer et de leurs proches 7 Dans un contexte où les sources d informations sur le cancer sont nombreuses mais hétérogènes et conformément à la mesure 19.5 du Plan cancer , l Institut National du Cancer s engage dans une démarche visant à mettre à la disposition des personnes malades et de leurs proches une information médicale et sociale de référence. L Institut développe ainsi Cancer info, une plateforme d information multi-vecteurs, en partenariat avec la Ligue nationale contre le cancer et un groupe d associations et institutions impliquées dans l information sur les cancers aux personnes malades. Les objectifs de la plateforme Cancer info a pour finalité de donner aux patients qui le souhaitent le moyen d être des acteurs de leur prise en charge grâce à une compréhension éclairée de la maladie, de ses traitements et de leurs conséquences. Elle est donc conçue d une part comme un point de référence au sein d un environnement informationnel dense et souvent confus. Cela implique qu elle rende accessible au plus grand nombre une information validée au plan scientifique, médical et réglementaire ; pensée pour ses utilisateurs ; précise, complète et à jour. Elle est conçue d autre part comme un outil relationnel entre le patient et l équipe médicale qui le prend en charge. S ils n ont évidemment pas valeur d avis médical, les contenus de la plateforme ont pour vocation de compléter, éclairer ou revenir sur les informations données par le médecin spécialiste du cancer et plus largement par l ensemble de l équipe qui accompagne le patient. Une plateforme multi-vecteurs Afin de multiplier les possibilités d accès à l information, Cancer info est disponible sous trois formes complémentaires : y y un espace Internet dédié aux malades et aux proches sur le site de l Institut, ; y y un service téléphonique, Cancer info au (prix d un appel local) ; y y une collection de guides d information. 33

34 Cancer info sur Internet : l espace dédié aux malades et aux proches sur Accessible depuis la page d accueil du site de l Institut ou directement sur cancer-info, la rubrique Cancer info s organise en quatre parties conçues en fonction des besoins d information aux différentes étapes de la maladie : y y les cancers (des dossiers complets par pathologie) ; y y pendant les traitements (des dossiers transversaux sur les différents types de traitement, l organisation des soins en cancérologie, les démarches administratives, les droits sociaux ) ; après les traitements (la vie après un cancer, le retour au travail, le droit à l emprunt et à l assurance, le rôle des proches ) ; y y ressources pratiques (les coordonnées des associations, des établissements autorisés à pratiquer la cancérologie, des vendeurs signataires de la charte des perruquiers...). Sont également accessibles un dictionnaire des mots du cancer et le registre des essais cliniques en cancérologie. La rubrique Cancer info respecte les principes HAS-HONcode garants d une information de qualité pour les sites d information en santé. Les premiers contenus ont été mis en ligne fin Depuis, la rubrique Cancer info s enrichit et fait l objet de mises à jour régulières. X Cancer info au téléphone : Cancer info est une ligne anonyme d information et d orientation joignable du lundi au samedi de 9h à 19h au prix d un appel local. Une équipe constituée de spécialistes de l information sur les cancers répond à toutes vos questions, qu elles soient d ordre pratique, médical ou social. La ligne Cancer info permet aussi d accéder à différents services téléphoniques proposés par la Ligue nationale contre le cancer : un service d écoute animé par des psychologues, une permanence juridique animée par des avocats et la ligne aidéa d accompagnement à l emprunt et à l assurance. La collection des guides d information de référence Cancer info La collection des guides Cancer info comprend trois types de documents : y y des guides par cancer, qui expliquent les traitements, la façon dont ils sont choisis, leur Titre de la fiche déroulement et leurs effets ; y y des guides sur les traitements, qui abordent de manière transversale les différents types de traitement, leurs effets secondaires potentiels et les moyens d y faire face ; y y des guides sur la vie avec un cancer, qui abordent par exemple la manière de gérer la douleur, la fatigue, la chute des cheveux, ainsi que les démarches administratives et sociales à effectuer. 34