Jeudi 17 novembre 2007

Transcription

1 Jeudi 17 novembre 2007

2 Les irradiations pour soigner les cancers Dr. Carmen Llacer Moscardo CRLC Val D Aurelle

3 Introduction 1 français sur 3 développera un cancer au cours de son existence 60% seront traités par Radiothérapie nouveaux traitements / an 40% des cancers guéries grâce aux rayons

4 Rôle de la Radiothérapie Seule ou en association a d autres stratégies thérapeutiques (Chirurgie, chimiothérapie) Rendre possible un traitement curateur et non mutilant sans séquelles Protéger au maximum les tissus voisins (Dose de tolérance)

5 MECANISME D ACTION PHASE PHYSIQUE Série d ionisations des atomes du milieu et productions d électrons incidents ETAPE CHIMIQUE Lésions sur l ADN (ou autres molécules) par des radicaux libres ETAPE CELLULAIRE Mise en défaut des processus de réparation mort cellulaire mitotique ou programmée (Apoptose) ETAPE TISSULAIRE

6

7 10-19 Temps 10-5 s Cellule somatique Radiations ionisantes Lésions de l ADN Année Jour Heure Minute Seconde FIDELE Intégrité génomique Réparation Mort mitotique Signalisation NON FIDELE ou ABSENTE Génotoxicité (Mutations - Aberrations chromosomiques) Cancer radioinduit Apoptose

8 Un peu d histoire histoire

9 1895, Wilhelm Conrad Röntgen Découvre les Rx Rx de la main de sa femme Révolution scientifique!!

10 1896, Becquerel découvre la RT naturelle 1898, Découverte du Radium (Rayons γ) par Pierre et Marie Curie Très tôt misse en évidence des effets des rayons X et γ sur les tissus vivants et leur capacité de faire régresser les tumeurs cancéreuses et dans certains cas les stériliser

11 Il m est doux de penser que notre découverte peut servir, comme celle de Röntgen, à soulager la souffrance humaine, Marie Curie

12 Entre engouement et inquiétude

13

14 Dans ces débuts était très difficile d irradier de manière homogène et à dose suffisante les tumeurs sans irradier les tissues sains Il a fallut attendre les années 70 pour disposer des méthodes d irradiation sélectives et précises grâce à l introduction des rayonnements de haute énergie

15 Années 50 1er Tube à Rx utilisé en RT Pompe à radium

16 Années 70 Unité de Cobalt 60: Photons γ 1.25 Mv

17 Les Accélérateurs: Photons 6, 18, 25 MV Electrons 6-15 Mev

18 Courbes de rendement en profondeur Dose (%) X18 COBALT X6 0 Profondeur (mm)

19 Survie selon type énergie utilisée

20 Simulateur conventionnel

21 Scanner dosimétrique

22 Traitements 3D

23 Objectif: 1.Augmenter les doses et le contrôle local 2.Diminuer la toxicité

24 Comment fait- on? Simulation: Positionnement, immobilisation, contention Acquisition des donnés anatomiques Définition des volumes cibles Etude dosimétrique Etude histogrammes dose-volume (DVH) Vérification des faisceaux par IP. Mise en place du traitement

25 Poste de contrôle: manipulateurs

26 Principales Applications Cliniques

27 Aide à la chirurgie But conservateur Esthétique: éviter ablation du sein Fonctionnalité: conserver un membre Sécurité en terme de contrôle local Sans compromettre la survie

28 Eviter la chirurgie Quand celle-là serait trop délabrante: Cancer du canal anal: éviter une colostomie Cancer de l œsophage: conserver déglutition Cancer du Larynx: conserver phonation Cancer de la prostate: préserver puissance ou continence

29 Quand la chirurgie n est plus possible Optimiser le contrôle local Traitement de la douleur Traitement hémostatique Traitement décompresseur

30 Localisations SNC ORL Thorax: Poumon, Œsophage, Sein Abdominal: Estomac, Pancréas, Pelvis: Rectum, Gynécologie, Prostate Membres Hématologie

31 Techniques spéciales

32 Curiethérapie de la prostate: I 125

33 300 RCMI: modulation d intensité Orientation des champs RCMI 130

34 Définition des volumes et contraintes de dose Getug 06 CTV2 = Prostate Définition des Volumes CTV1 = Prostate + Vésicules séminales Volumes cibles PTV2 = CTV2 + marge PTV1 = CTV1 + marge Marge = 10 mm réduite à 5 mm en regard du rectum OAR paroi vésicale en totalité (7mm d épaisseur) paroi rectale (5 mm d épaisseur) : 1 cm au dessous et au dessus du PTV1 Têtes fémorales et cols fémoraux jusqu au petit trochanter Contraintes de dose Dose totale = 80 Gy (46 Gy au PTV1) PTV2 Dmin 72 Gy et 85% > 76 Gy Spécificité du centre: 95%V 76 Gy Rectum Dmax 76 Gy et moins de 25 % > 72 Gy Vessie Dmax 80 Gy et moins de 50% > 70 Gy Têtes fémorales Dmax 55 Gy et moins de 5 % > 50 Gy

35 IMRT: logiciel de dosimétrie inverse Dosimétrie inverse (Hélios) définition de contraintes de dose avec coefficient de priorité pour les différentes structures Radiothérapie de conformation: RC Les plans de traitement de radiothérapie conformationnelle sont approuvés en prenant comme référence des histogrammes doses volumes qui corrèlent tout ou partie d un organe avec une dose limite qu il doit atteindre ou ne pas dépasser. La dosimétrie est ajustée manuellement jusqu à obtenir les résultats désirés. La Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d Intensitd Intensité (RCMI) adopte un raisonnement inverse. Les contraintes de départ (hdv) sont fixées et le logiciel module la fluence issue de l accélérateur de sorte à avoir une répartition de dose dans le patient correspondant à celle désirée.

36 IMRT: RT par modulation d intensité

37 vérification 1 IP les 3 premières séances puis 1 par semaine soit environ 1000 IP avec recalages (Matching) Écart médian de repositionnement <+/- 3 mm

38 IGRT: Image guided RT

39 Systèmes d immobilisation plus performants Diminution des volumes irradiés Dyn air ABC (Active Breath Control), Elekta

40 RT stéréotaxique: cranial

41 Cyberknife:

42 Tomothérapie

43 Hadronthérapie Protons Neutrons Ion Carbone 12 Projet Enlight(Etoile): Programme Européen de recherche en prothontherapie et particules lourdes

44 Radiothérapie : Spécialité de haute technologie en évolution très rapide depuis quelques années Spécialité à risques: problème de santé publique en cas d accident

45 L é équipe Physicien médical: aspect technique et clinique Ingénieurs: technique, informatique Spécialiste protection radiologique Manipulateurs Dosimétristes Techniciens Infirmières Médecins

46 Le contexte Traitements de plus en plus complexes Nombreux intervenants Nombre croissant de paramètres en cause Tout est informatisé Activité à déroulement «industriel»

47 Risque d erreur connu Non réversibilité de ce qui est réalisé Accidents graves sont rares mais peuvent conduire au décès Les erreurs quotidiennes environ 1% des faisceaux concernant 3% des patients Gravité en général mineur

48 Prévention et Gestion du Risque en Radiothérapie

49

50 Identification des risques Organisation du travaille pour construire un jeux de défenses Réglementation Identifier dysfonctionnements potentiels Veille sur les événements précurseurs

51 Exigences réglementaires Contrôles périodiques : de qualité de sécurité des installations Protocoles écrits, procédures Dossier médical accessible Plan de traitement validé par physicien et médecin

52 Plan de traitement Caractéristiques techniques des faisceaux Isocentre Courbes d isodoses et HDV DRR permettant comparaisons avec IP Dose prescrite, fractionnement Nombre d unités moniteur calculé par deux logiciels indépendants

53 Déclaration des Evénements Les incidents, accidents, erreurs graves doivent être déclarés ASN ASSFAPS Registre événements quotidiens ROSIS-ESTRO: (radiation oncology safety information system)

54 Les irradiations thérapeutiques en Médecine Nucléaire Pr. Jean Claude Artus CRLC Val D Aurelle

55 Médecine Nucléaire et Thérapies Principe : apporter au sein de la cellule à détruire une source radioactive Moyens : disposer d éléments adapter à l objectif, émetteur bêta (ou alpha!) Obtenir un «contraste» important pour concentrer le marqueur sur la cellule «cible» Spécificité pharmacologique du marqueur pour la cible : thyroïde, os, ou d un vecteur bispécifique Le problème de la Dosimétrie

56 Les Indications cliniques Non Cancérologiques : Thyroïde : Basedow, nodules chauds Rhumatismale articulaire (Yb, Er) Cancérologique Cancers de la thyroïde Métastases osseuses de la prostate Certains lymphomes Certaines métastases hépatiques

57 Dosimétrie en médecine m nucléaire Données relatives à la source et au patient DONNÉES BIOLOGIQUES Où est localisé le radiopharmaceutique? Quel est le processus d élimination du radiopharmaceutique? DONNÉES PHYSIQUES Quel dépôt d d éd énergie? Dans quelle géomg ométrie? 57

58

59 Accidents ou Contraintes et Effets secondaires? Tumeur Rayons Diffusés

60 Pour comprendre le Bénéfice, B accident et la Contrainte Pour un traitement : le Bénéfice est celui de la dose absorbée par la Tumeur, elle s exprime en grays (Gy). L accident est l erreur de Gy à coté ou en trop Pour ce même traitement : la contrainte, le Risque est celui de l estimation de la Dose Efficace, elle s exprime en sieverts (Sv).

61 Accidents ou Contraintes et Effets secondaires? msv Gy Tumeur Rayons Diffusés

62 De l énergie dont la grandeur est la dose Des Doses! Selon leurs utilisations

63 De la dose absorbée à la dose efficace Wr 1 Gy

64

65 La Dose Efficace (E) est la grandeur fondamentale de la radioprotection C est la grandeur estimée du risque, pour l organisme entier, de voir apparaître des effets tardifs (les cancers) Cette grandeur de radioprotection permet de ramener ce risque, lors de l exposition partielle, à un risque équivalent pour la totalité de l organisme ; les risques itératifs, de ce fait, deviennent cumulables

66 Répartition des exposition médicales m (hors médecine nucléaire)

67 Doses annuelles délivrées par les sources naturelles (en msv) Sources Dose Variations moyenne cosmos 0,41 x 2 (1500 m) tellurique 0,46 0,3 à 200 msv radon 1,30 0,2 à 20 msv organisme 0,23 stable Total 2,4 msv jusqu'à 400 msv!

68 Importance relative des sources d exposition

69 Merci pour votre attention!