ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE LE CANCER DU SEIN

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1 ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE LE CANCER DU SEIN Cancer le plus fréquent chez la femme. Incidence : nouveaux cas par an en France. L'incidence augmente en parallèle avec le recul de la mortalité. I - FACTEURS DE RISQUES Touche essentiellement les femmes ménopausées. 1) FACTEURS GENERAUX a) Facteurs personnels Âge Antécédents familiaux, surtout de cancer bilatéral chez la femme préménopausée Antécédents de cancer du sein, de l'ovaire ou de l'endomètre dans la famille proche Maladie fibrokystique du sein Hyperplasie et atypie Irradiations thoraciques à répétition Âge de la première grossesse à terme > 30 ans Premières règles précoces < 13 ans Ménopause tardive > 50 ans b) Autres facteurs Tabac Alcool, surtout dans l'adolescence Consommation de graisses Obésité c) Facteurs protégeants Allaitement Activité physique dans la jeunesse 5% des cancers du sein. 2) FACTEURS GENETIQUES Au moins 3 gènes impliqués : BRCA 1 BRCA 2 p 53 Prédisposition génétique : risque cumulé de 85% de développer un cancer du sein au cours de la vie. Mutation du gène p 53 associé au syndrome de Li-Fraumeni. Dépistage des femmes ayant une prédisposition génétique. 1

2 II - LES METHODES DIAGNOSTIQUES L'examen clinique est déterminant. Dans 80% des cas, c'est la femme elle-même qui découvre fortuitement une tumeur mammaire. Autopalpation des seins. A - EXAMEN CLINIQUE On observe la poitrine dénudée : forme, coloration, aspect en position normale. Même observation bras levés. Manœuvre de Tillaux : on contrarie le soulèvement du bras. Palpation du sein. Palpation des ganglions du creux sus-claviculaire : recherche d'adénopathies. Aspect en peau d'orange de la peau. Le tout est noté sur un schéma. On retrouve : Une masse palpable Un épaississement de la peau : peau d orange Une douleur Une masse ou une douleur au niveau du creux axillaire Un écoulement mamelonnaire Une rétraction du mamelon Un œdème ou un érythème cutané Le cancer du sein dissémine essentiellement vers les ganglions lymphatiques : Sus-claviculaires Sous-claviculaires Axillaires distaux supérieurs Axillaires centraux moyens Axillaires proximaux inférieurs Médiastinaux Mammaires internes Interpectoraux de Rotter B - LOCALISATION DES METASTASES Ganglions lymphatiques Cerveau Poumons Peau Foie Os Reins Manifestations cliniques des métastases : Douleurs, notamment au niveau des os Toux ou épanchement au niveau du poumon C - CLASSIFICATION TNM Tx : aucune information sur une tumeur T0 : pas de tumeur primitive Tis : carcinome in situ T1 : tumeur de moins de 2 cm T2 : de 2 à 5 cm T3 : Plus de 5 cm T4 : tumeur étendue à la paroi thoracique ou à la peau, quelle que soit la taille 2

3 Adénopathies régionales : Nx : aucune information sur les adénopathies N0 : pas d'adénopathie régionale N1 : adénopathie homolatérale mobile N2 : adénopathie homolatérale fixée N3 : adénopathie mammaire interne homolatérale Métastases à distance : Mx : aucune information sur les métastases M0 : pas de métastases M1 : métastases à distance ; y compris adénopathies sus-claviculaires D - LA MAMMOGRAPHIE 5 types de calcifications : Type 1 : opacités rondes, annulaires Type 5 : image poussiéreuse Chez les femmes jeunes, le sein étant très dense, on préférera faire une échographie. Images suspectes : Désorganisation architecturale Opacité stellaire Rétraction et/ou épaississement cutané Opacité spiculée Opacité arrondie Augmentation de densité E - ECHOGRAPHIE En cas d'image suspecte, on fait une échographie. On ponctionne : en même temps diagnostic et traitement. Signes de bénignité : Hypodensité Image bien délimitée Renforcement postérieur Signes de malignité : Hyperdensité Image mal délimitée Pas de renforcement F - LA PONCTION BIOPSIE Tout nodule palpable doit être ponctionné. 1) ÉTUDE CYTOLOGIQUE N'a de valeur que si positive. Elle doit être faite par un cytologiste expérimenté. Évaluation possible du grade cytopronostique. Cytologie échoguidée. Ne fait pas le diagnostic, mais permet de préparer la patiente psychologiquement. Résultats : Blanche : sans valeur Douteuse : à apprécier en fonction du contexte Bénigne ou maligne : valeur si concordance avec la clinique Permet d'évaluer les facteurs pronostiques. 3

4 2) HISTOLOGIE Elle seule permet d'affirmer le diagnostic de cancer du sein. Techniques : Microbiopsie : guidage échographique, radiologique ou IRM (en ambulatoire). Sa négativité ne dispense pas d'une biopsie chirurgicale Biopsie chirurgicale Tumorectomie diagnostique + histologie extemporanée III - LES FACTEURS PRONOSTICS CLASSIQUES a) Âge Pas de valeur pronostique. b) Envahissement ganglionnaire C'est lui qui va essentiellement conditionner le pronostic. N : bon pronostic N + : pronostic défavorable c) Taille tumorale < 1 cm : bon pronostic > 3 cm : pronostic défavorable d) Grade histopronostique (SBR) Grade I : bon pronostic Grade III : pronostic défavorable e) Récepteurs hormonaux RE- : récepteurs estrogènes RP- : récepteurs progestérone Pronostic défavorable après la ménopause. Intérêt de leur dosage : 70 à 80% des RE+ et RP+ répondent à une hormonothérapie. 5 à 10% des RE- et RP- aussi. IV - TRAITEMENT A - CHIRURGIE 1) MASTECTOMIE RADICALE Autrefois : méthode de Halsted, très mutilante. Aujourd'hui, radicale modifiée : méthode de Patey. Plus ou moins curage mammaire interne. On laisse le grand pectoral, ce qui est beaucoup moins mutilant. 2) CURAGE AXILLAIRE Évidement ganglionnaire. a) Permet de préciser le stade Définir le risque métastatique Détecter les micro-métastases b) Diminue les rechutes axillaires 4

5 B - RADIOTHERAPIE Décubitus dorsal. Deux faisceaux opposés. a) Complications précoces Érythème cutané Pigmentation brunâtre Pneumopathie aiguë : exceptionnelle b) Complications tardives Souvent définitives, de gravité variable selon la dose de rayons. Sclérose cutanée et télangiectasie < 10% Gros bras : 10% après irradiation axillaire mais aussi curage Plexite radique : impotence fonctionnelle C - HORMONOTHERAPIE Médicaments qui vont agir à différents niveaux entre l'hypothalamus et les cellules métastasées. a) Anti-estrogènes Adjuvant métastatique : traitement préventif des récidives. Tamoxifène : NOLVADEX (produit de référence). Effets secondaires : Bouffées de chaleur Augmentation du poids Phlébites Spoting : hémorragies vaginales b) Anti-aromatases Aminoglutéthimides. c) Progestatifs Acétate de médroxyprogestérone. d) Analogues de la LH-RH D - LA CHIMIOTHERAPIE a) Généralement plusieurs molécules associées La polychimiothérapie concomitante donne les mêmes résultats que l'administration en alternance des mêmes produits. L'utilisation d'une seconde ligne de traitement après échappement équivaut à l'utilisation d'une alternance systématique des deux protocoles de chimiothérapie. b) Effets secondaires Alopécie Nausées, vomissements Arrêt des règles Anémie Perte de poids c) Cancer du sein inflammatoire On traite d'emblée par chimiothérapie. On peut associer chimiothérapie et rayons. Castration ou NOLVADEX. 5

6 V - LA RECONSTRUCTION Nécessité psychologique de reconstruction de l'image corporelle. Nécessité d'un soutien psychologique. A - LA RECONSTRUCTION CHIRURGICALE On doit reconstruire toutes les femmes qui le désirent après entretien avec un chirurgien praticien et un psychologue. Contre-indications relatives : Psychiatriques Grande obésité Tares viscérales : diabète ou problèmes vasculaires Cancer du sein inflammatoire ou évolué Cancer du sein avec métastases La reconstruction mammaire peut être immédiate ou différée. La reconstruction immédiate est plus délicate. B - LA PROTHESE Technique simple Complications rares Bons résultats pour les femmes minces et de corpulence moyenne VI - CANCER DU SEIN PENDANT LA GROSSESSE 1 sur 3000 Dépistage plus difficile Évolution plus rapide Pas de possibilité de rayons Cause d'interruption de grossesse Possibilité de chimiothérapie On peut faire une mastectomie Grossesse après cancer. Elle n'est pas contre-indiquée. On conseille aux femmes d'attendre 2 ans afin délimiter le risque de récidive. VII - CANCER DU SEIN CHEZ L'HOMME 1% des cancers Rarement bilatéral Diagnostic différentiel avec la gynécomastie Même diagnostic et même traitement que chez la femme. Mammographie plus difficile. Plus fréquent au niveau des récepteurs. Espérance de survie un peu moins élevée que chez la femme. Traitement identique. 6

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