Nous vous remettons ci-joint notre dossier du produit global d assurances, destiné aux Praticiens des Médecines non conventionnelles.

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1 Madame, Monsieur Nous vous remettons ci-joint notre dossier du produit global d assurances, destiné aux Praticiens des Médecines non conventionnelles. Ce contrat dénommé reprend : la Responsabilité Civile Exploitation et Professionnelle (garantissant les conséquences de vos éventuelles erreurs) la Protection Juridique Vie Professionnelle et Vie Privée (garantissant le paiement des honoraires pour vous défendre devant les juridictions) l Assurance optionnel de la Multirisques de vos locaux (habitation ou spécifiques) la Perte d Exploitation (ou perte d honoraires suite à un sinistre garanti) 1) Remplir le questionnaire d identification en précisant votre activité détaillée : la cotisation peut varier d une activité à l autre et sera basée sur l activité la plus à risque que vous exercez. 2) Les garanties du contrat MEDINAT qui font déjà l objet d un contrat existant peuvent être reprises à effet différé : Cela signifie, par exemple, un contrat Multirisque locaux à échéance du (date à laquelle vous versez la cotisation à l Assureur) vous nous indiquez sur le questionnaire d identification la date du Le contrat MEDINAT ne reprendra la garantie des locaux qu à compter du et nous calculerons le décompte de cotisation correspondant afin que vous n ayez pas à payer 2 fois pour la même assurance. Il en est de même pour les contrats Responsabilité Civile Professionnelle en cours. Pour ceux qui exercent chez eux, dans leur habitation, l adhésion se fait sans avoir à modifier le contrat Multirisque Habitation en cours. La date anniversaire des nouveaux contrats est le 1 er janvier de chaque année. Le contrat MEDINAT vous garantit où que vous soyez, chez vous, à domicile, en Institut et tout autre tiers. Dans l hypothèse où vous adhérez, vous pouvez souscrire l assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Exploitation, la Protection Juridique (garanties obligatoires) et les options éventuelles (Multirisque des Locaux Professionnels, Perte Exploitation, ). En tout état de cause, quelles que soient les options que vous aurez retenues, le retour du questionnaire est obligatoire. Joindre la photocopie de l attestation d adhésion à votre Association Professionnelle, Fédération et/ou la copie de vos diplômes ou certifications, ainsi que copie attestation URSSAF ou INSEE. Joindre un chèque d acompte de 95 à l ordre du Cabinet AXISALIANS Envoyer le dossier à : AXISALIANS 11, rue de Courtalin Bat B MAGNY LE HONGRE 7770 MARNE LA VALLEE cedex 4 Si vous avez un problème pour le choix et la rédaction du contrat, vous pouvez téléphoner directement à «AXISALIANS Assureurs Conseils» au Sentiments dévoués Medinat Version 0/2012 Adhesion

2 Forts de notre expérience de Courtier spécialisé de l Assurance des Professionnels de la Médecine Non Conventionnelle, Nous avons mis au point le contrat dont les différents volets de garanties sont destinés à l ensemble des Praticiens Diplômés ou Certifiés de L union des Arts Energétiques. QUELS SONT LES VOLETS DE GARANTIES DU CONTRAT : 1) Une Responsabilité Civile Exploitation : qui intervient pendant la présence du cient, patient, consultant, receveur chez le Praticien ou pendant la présence du Praticien chez le client, patient, consultant, receveur par exemple : - chute du client, patient, consultant, receveur dans l escalier, bris d un miroir appartenant au client, patient, consultant, receveur. 2) Une Responsabilité Civile Professionnelle : qui prend en charge les conséquences pécuniaires d une erreur ou d une faute commise lors de la réalisation de l acte sur le clilent, patient, consultant, receveur. ) Une Protection Juridique qui Intervient dans le cadre de : votre activité professionnelle à l occasion notamment : - Des relations contractuelles - Des rapports avec les Organismes sociaux - exercice illégal votre vie privée : - Des relations de voisinage - Des infractions au Code de la Route à l occasion d un déplacement professionnel ou privé - Des relations avec les Administrations - Vos Biens de consommation - Votre Résidence principale 4) Une Multirisque destinée à garantir les locaux dans lesquels vous exercez votre activité et qui reprend également la garantie de votre responsabilité civile exploitation, la perte d exploitation et ses conséquences. A noter que la souscription comporte obligatoirement la Responsabilité Civile Professionnelle et Exploitation et la Protection Juridique. FRAIS Medinat Version 0/2012 Adhesion

3 UNIQUE OUVERTURE DE DOSSIER 2. Pas de majoration pour le paiement semestriel 11B Rue de Courtalin Magny-le Hongre 7770 MARNE LA VALLEE CEDEX Fax BULLETIN D ADHESION 2012 (à nous retourner complété avec un acompte de 95 ) U.A.E. Union desart s Ener gét iques DESCRIPTION DE VOTRE ACTIVITE NOM : Adresse : Activité détaillée:..... e.mail) : Propriétaire Locataire N Téléphone :.. Surface des locaux. M² Date de Naissance : Responsabilité Civile Professionnelle et Exploitation et Protection Juridique SELON L ACTIVITE détaillée ci-dessus : OPTIONS PROPOSEES : Multirisque Locaux Professionnels OPTION 1 OPTION 2 OPTION Multirisque Locaux Professionnels 1 pièce dans Surface Surface votre jusqu à 50 m² jusqu à habitation 100 m² Incendie et Risques annexes Dégâts des Eaux Bris de Glaces et Enseignes Bris de Machines et Tous Risques Informatiques Vol, tentative de vol, vandalisme Responsabilité Civile Exploitation 11 6 OPTION 4 Surface jusqu à 150 m² OPTION 5 Surface jusqu à 250 m² NON NON NON NON NON Perte Exploitation Oui Non Montant du chiffre d affaires à garantir : Le mode de paiement suivant : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Reprise des Locaux à effet différé : Du././. ANNUEL Reprise de la Responsabilité Civile Professionnelle à effet différé : Du././. Reprise de la Protection Juridique à effet différé : Du./../. Moyens de protection : Avez-vous déclaré des sinistres durant les 6 derniers mois? oui non si oui, expliquez et pour quels montants : votre local est-il situé dans un Centre Commercial Oui Non Vitrine et/ou devanture protégée par volet, grille,... oui non les autres ouvertures sont-elles protégées oui non Système alarme antivol oui non Pièces à joindre obligatoirement : - N URSSAF ou Justificatif d activité Medinat Version 0/2012 Adhesion

4 Je soussigné déclare être membre deuae et titulaire d un justificatif d activité et suis informé qu en cas de radiation et/ou non-paiement ou exclusion du Syndicat, de la Fédération ou de l Ecole, les garanties seront suspendues et le contrat sera résilié de plein droit. Fait à. Le.. SIGNATURE DE L ASSURE PROPOSITION TARIFAIRE ANNEE ) RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION ET PROFESSIONNELLE Une Responsabilité Civile Professionnelle qui vous garantit contre les conséquences pécuniaires de votre Responsabilité Civile à raison des accidents corporels causés aux patients par suite d erreur ou de faute professionnelle commise du fait de l exercice de votre activité telle que définie sur le bulletin d adhésion. - Montant garanti en Responsabilité Civile Exploitation Montant garanti en Responsabilité Civile Professionnelle La tarification de ce volet de garantie est établie de la manière suivante : SELON L ACTIVITE : voir tarif ci-joint Nous vous précisons que MEDINAT est le seul contrat français à proposer la garantie de l ensemble des techniques que vous utilisez au quotidien à partir du moment où vous nous les indiquez sur le bulletin d adhésion. 2) PROTECTION JURIDIQUE vie professionnelle et vie privée Une protection Juridique qui vous défend dans le cadre de l exercice de votre activité et de votre vie privée : Montant garanti par sinistre La tarification de ce volet de garanties est établie de la manière suivante : - Forfait annuel de 70 toutes taxes comprises EN OPTION : ) MULTIRISQUE LOCAUX PROFESSIONNELS La tarification de ce volet de garanties est établie de la manière suivante : OPTION 1 OPTION 2 OPTION OPTION 4 GARANTIES 1 pièce dans Surface jusqu à Surface jusqu à Surface jusqu à votre habitation 50 m² 100 m² 150 m² ACCORDEES OPTION 5 Surface jusqu à 250 m² Incendie et Risques annexes Dégâts des Eaux Bris de Glaces et Enseignes Bris de Machines et Tous Risques Informatiques 11 6 Vol, tentative de vol, Vandalisme 11 6 Medinat Version 0/2012 Adhesion

5 PRIME ANNUELLE TTC GARANTIES OPTIONNELLES Taux TTC applicable sur votre C.A. - Perte d Exploitation 0.8 / 0.8 / 0.8 / 0.8 / 8 / Medinat Version 0/2012 Adhesion