Enseignement de capacité de Gériatrie «Pathologies chroniques» Vieillissement de l oreille et hypoacousie

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1 Enseignement de capacité de Gériatrie «Pathologies chroniques» Vieillissement de l oreille et hypoacousie Didier Bouccara, service d ORL, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière et Hôpital Beaujon (AP-HP) & 54 rue Vasco de Gama didier.bouccara@bjn.aphp.fr

2 Audition et vieillissement Une approche interdisciplinaire (Gériatre, ORL, Orthophoniste, Audioprothésiste, Soignants

3 La surdité 1/1000 naît sourd profond ou sévère 1/700 sourd avant âge adulte Prévalence de la surdité: 48 % chez les adultes âgés de 48 à 92 ans: ans: 20,6 %, ans: 43,8 %, ans: 66 %. La prévalence est significativement plus élevée chez les hommes que chez les femmes. (Cruickshanks 1998)

4 Prévalence de la surdité en France Population générale malentendants en France Surdités profondes et totales chez sujets âgés de: - 60 à 74 ans: 8,8/1000 habitants - 75 ans: 37,3/1000 habitants - Sex-ratio 1/1 Handicap auditif en France, DRESS, Août 2007

5 Prévalence de la presbyacousie Analyse systématique de la Littérature pour l Europe Evolution de l espérance de vie: naissance au XXI siècle.centenaire (Christensen et al. Lancet 2011) Données retenues: perte de 30 db ou plus (OMS) Age / sexe Femmes Hommes 70 ans 20 % 30 % 80 ans 45 % 55 % Roth et al. Eur Arch. Otorhinolaryngol 2011; 268:

6 Physiologie et Physiopathologie

7 Le système auditif: Des capteurs jusqu au cerveau

8 Comment ça marche? 4 étapes Oreille externe et moyenne: transmission de l onde sonore. Oreille interne: décodage Voies auditives: transmission du message Cerveau: intégration au niveau des aires auditives

9 Oreille externe et oreille moyenne: Transmission et amplification de l onde sonore

10 Oreille interne: lieu du codage: Transduction d un message mécanique en influx nerveux Organe de l audition et de l équilibre

11 Codage fréquentiel par l oreille interne

12 Prenons un microscope.

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15 Les voies auditives centrales: schéma de Sparks, Goodglass et Nickel Dia JL Collette

16 - sélection de propriétés perceptives pertinentes, - orientation spatiale Les différents systèmes - orientation volontaire - analyse automatique - priorités de traitement Influences descendantes des deux premières zones renforcement des cibles, inhibition des distracteurs jusqu à la cochlée Dia JL Collette

17 Intégration du message au niveau cérébral

18 Fragilité du système auditif Exposé aux traumatismes externes du fait de sa localisation anatomique Un nombre limité de cellules ciliées, ne se renouvelant pas et dont le nombre diminue progressivement... Cellules ciliées internes: n= Cellules ciliées externes: n= à Peu de systèmes de protection

19 Fragilité du système auditif Evolution «naturelle»: perte auditive liée à l âge

20 Presbyacousie= atteinte diffuse des voies auditives: Atteinte cochléaire, Lésions neuronales périphériques, Altérations du système nerveux central. Influence possible de pathologies associées.

21 Atteinte des voies auditives périphériques Pertes cellulaires et neuronales Anomalies mécaniques: perte d élasticité de la membrane basilaire Modifications vasculaires... Prédisposition génétique, exposition au bruit, ototoxicité

22 Atteinte des voies auditives centrales Altération des neurones, Diminution des connexions synaptiques, Diminution de la synthèse des neurotransmetteurs. Associés à une dégénérescence d autres voies neuronales influençant l attention,la localisation dans l espace, la mémorisation... Liens établis entre perte auditive et troubles de la mémoire

23 Diagnostic et bilan de la presbyacousie

24 Diagnostic de la presbyacousie Symptômes: gêne en situation bruyante, en réunion, progressive et lente...volontiers méconnue Parfois isolement, repli sur soi...y penser! Acouphènes fréquents Si vertige: démarche spécifique Otoscopie normale

25 «Premier contact» Qui a pris l initiative de consulter? La personne Son entourage Le médecin traitant Quelle est la demande? Gêne auditive dans le bruit Gêne auditive plus importante Acouphènes Bouchons de cérumen Les proches sont inquiets, ou exaspérés.. Autre: dépistage sollicité Quelles sont les attentes? Quel est le mode de vie: activités domestiques, familiales, associatives.

26 Diagnostic de la presbyacousie Symptômes: gêne en situation bruyante, en réunion, progressive et lente, volontiers méconnue. Parfois isolement, repli sur soi, donc y penser!

27 Evaluation clinique Antécédents personnels et familiaux Exposition au bruit (loisirs, professionnel...) Facteur déclenchant Signes associés: vertiges, acouphènes... Examen clinique avec otoscopie

28 Pathologie du conduit auditif externe Eczéma et otites externes récidivantes Exostoses Malformations: Agénésie du CAE ATM saillantes

29 Audiométrie tonale et vocale Impédancemétrie

30 Confirmation du diagnostic de presbyacousie Surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les aigues Altération de l intelligibilité en audiométrie vocale en rapport avec la tonale Absence de signe associé Évolution lente

31 Evolution habituelle Perte moyenne (500, 1000, 2000 et 4000 Hz): - 0,5 db par année entre 60 et 70 ans, - 1 db par année entre 70 et 75 ans, - 1,5 db par année entre 75 et 80 ans, - 2 db par année à partir de 85 ans. Variabilité interindividuelle.

32 Au terme de la consultation ORL Presbyacousie peu évoluée, demande de la personne «claire»: indication d appareillage Forme évoluée avec retentissement important: évaluation pluridisciplinaire: orthophoniste, audioprothésiste, +/- avis gériatrique et/ou psychologique Réticence à l appareillage: information et nouvelle évaluation à 3-6 mois.

33 L information médicale: quel bénéfice peut on attendre de l amplification? Evaluation précise de la demande Confronter cette demande aux constatations cliniques et audiométriques: Lésions cochléaires, Atteinte des voies et centres auditifs Niveau des suppléances centrales Prise en compte des pathologies/handicaps associés (troubles visuels, arthropathie des mains ) Information sur le déroulement de la procédure avec l audioprothésiste

34 Quelles investigations complémentaires? Si diagnostic non établi avec certitude: explorations complémentaires: audiologiques, En relation avec le médecin traitant: Bilan biologique, Bilan cognitif, Evaluation du risque de chutes

35 Madame BOR, Née en décembre 1929 Vient accompagnée de sa fille qui se demande «si elle entend bien ou ne prête pas attention aux conversations» Vit seule et conserve des activités personnelles Ostéoporose sans autre pathologie Personne «vive», sans trouble mnésique mais soutenant plus ou moins son attention Ni acouphène ni vertige

36 Proposition d appareillage bilatéral renouvelée

37 Une presbyacousie évolutive

38 Madame JO (03/07/1941) Absence d antécédent médico-chirurgical notable Gêne auditive en 1991

39 Majoration progressive hypoacousie en 1998

40 Consulte à Beaujon en 2005 Prescription d aides auditives : bénéfice «limité» rattaché à des troubles des fonctions supérieures

41 Bilan de troubles des fonctions supérieures en mars 2005 Hospitalisation en Neurologie Absence de signe clinique notable Ponction lombaire normale Potentiels évoqués visuels sans particularité IRM sans injection: hypersignaux de la substance blanche, sans anomalie par ailleurs

42 Poursuite du suivi régulier Audioprothésiste & ORL

43 Evolution: apparition de troubles de l équilibre en 2008

44 Conclusion: symptomatologie atypique de schwannome vestibulaire Diagnostic «orienté» secondairement grâce au suivi régulier par l audioprothésiste et l ORL

45 Discussion L appareillage est basé sur un diagnostic clinique: dans le cas présent une presbyacousie modérée débutante Il implique, comme tout traitement, une surveillance La dégradation de l audition d un côté, la survenue de nouveaux symptômes conduit à rechercher une pathologie associée

46 Discordance des données tonale/vocale Evoquer une neuropathie auditive ou des troubles auditifs centraux

47 Neuropathie auditive chez les personnes âgées Etude rétrospective menée chez des personnes âgées de plus de 70 ans Karolinska Institute, Stockholm Diagnostic de neuropathie auditive évoquée dans 0,4 % des cas entre 70 et 75 ans et 10 % si plus de 85 ans. Int J Audiol 2011; 50:

48 Une atteinte sévère sur les aigues Patient né en 1951, Hypoacousie bilatérale évoluant depuis 10 ans, Appareillage numérique bilatéral en 2005, Bénéfice limité, compréhension imparfaite en particulier au téléphone

49 Diagnostic de l atteinte auditive: Zones cochléaires mortes (inertes)

50 Evolutivité de l atteinte auditive

51 Une évaluation multidisciplinaire Médecin traitant et ORL: Cause de l atteinte, de son évolutivité, retentissement, pathologie associée Recherche de troubles cognitifs débutants Orthophoniste: niveau de la communication, lecture sur les lèvres, troubles cognitifs latents Audioprothésiste: quelles possibilités avec les appareils auditifs? Psychologue: retentissement sur la vie quotidienne Consultation de gériatrie et bilan Neuropsychologique

52 Quel traitement pour la presbyacousie?

53 Quelques remarques Il ne sert à rien d attendre la gêne ne s améliorera pas toute seule, Le risque: réduire les activités impliquant la communication: vie familiale, professionnelle, loisirs. La correction par un appareil auditif ne dégrade pas l audition Expliquer, encourager et conseiller

54 Evolution de la technologie du traitement du signal

55 Différentes situations Handicap Prise en charge Pluridisciplinaire Difficultés Corriger-Evaluer Gêne Dépister Informer- Suivi

56 Première situation: gêne sociale Proposition thérapeutique: appareillage bilatéral

57 Apports technologiques récents Conduit auditif externe ouvert Suppression des sifflements et effet Larsen Détection de la voix Analyse de l environnement sonore Compression du bruit de fond Adaptation au(x) téléphone(s)

58 TRAITEMENT DU SIGNAL Gain fréquentiel Compression du signal Système anti-larsen Réducteur de bruit Renforcement phonétique Transposition de fréquences Directivité microphonique Multi programmes Fonctionnement binaural. Dia C. Renard

59 Réducteurs de bruit Réduction automatique du gain si bruit non vocal Evolution très importantes Grandes variations d efficacité selon les appareils Dia C. Renard

60 Anti-larsen Élimination immédiate du larsen engendré par des changements environnementaux Mesure permanente d augmentations soudaines et importantes du signal à la sortie Si présence d un signal dont la signature est celle du larsen, réduction du gain dans le ou les canaux où le larsen a été détecté jusqu à disparition complète du larsen Fonction indépendante dans chacun des 24 canaux Dia A. Coez

61 Multi programmes Dia C. Renard

62 Les microphones directionnels Adaptatif Dans plusieurs bandes En fonction de l analyse de la scène auditive environnement calme Parole Moulin à café Hz Sifflet cocotte minute > 2800 Hz Camion (fenêtre ouverte) < 350 Hz Dia E. Bizaguet Lave linge

63 Aides complémentaires Téléphone Télévision Baladeur, MP3 Bluetooth Boucle magnétique Systèmes HF

64 Les intra auriculaires Meilleure fiabilité Plus esthétique Ventilation plus efficace Dia C. Renard

65 Les systèmes ouverts Dia C. Renard

66 Les systèmes ouverts Amplification sélective des aigus Pas de résonance de la voix Pas de sensation d oreille bouchée Dia C. Renard

67 Les écouteurs dans le conduit Indications élargies par rapport aux systèmes ouverts Dia C. Renard

68 Les contours d oreille Dia C. Renard

69 Modalités de prescription Recommandations: Consultation ORL, Audiométrie en cabine insonorisée, tonale et vocale, et éventuellement tests dans le bruit. Essai de prothèse au moins durant 15 jours, Information de l ORL par l audioprothésiste (gain obtenu, adaptation ) Si insatisfaction: consultation avec l ORL.

70 Aspects pratiques Bonnes pratiques de soins en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes

71 Aspects pratiques Bonnes pratiques de soins en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes

72 Aspects thérapeutiques:prise en charge multidisciplinaire Education auditive, de l attention, de la mémoire...rééducation orthophonique Soutien psychologique Adaptation prothétique Prise en charge des pathologies associées: médecin traitant, gériatre, autres spécialistes.

73 Seconde situation: atteinte auditive profonde

74 Une évaluation par plusieurs professionnels Médecin traitant et ORL: Cause de l atteinte, de son évolutivité, retentissement, pathologie associée Recherche de troubles de la mémoire débutants Orthophoniste: niveau de la communication, lecture sur les lèvres, troubles cognitifs latents Audioprothésiste: quelles possibilités avec les appareils auditifs? Psychologue: retentissement sur la vie quotidienne +/- Bilan Mémoire

75 Indication d implant cochléaire gauche

76 Effets de l appareillage au niveau cérébral

77 Impact de l appareillage au niveau cérébral? Prise en compte des pathologies associées à l atteinte auditive Pathologies sensorielles: troubles visuels Troubles cognitifs Effets de l appareillage sur l organisation cérébrale

78 Conséquences sur l organisation cérébrale auditive et les performances perceptives (GDR Prothèses auditives Lionel COLLET) Etude avant et après appareillage Tests effectués sans aide auditive Résultats observés après appareillage: Amélioration de la perception de la sensation d intensité des sons Meilleure discrimination fréquentielle Amélioration de la latéralisation auditive (écoute dichotique) Meilleure discrimination temporelle. Philibert B, Collet L, Vesson JF, Veuillet E. Intensity-related performances are modified by long-term hearing aid use: a functional plasticity? Hear Res Mar;165(1-2): Philibert B, Collet L, Vesson JF, Veuillet E. Auditory rehabilitation effects on speech lateralization in hearing-impaired listeners. Acta Otolaryngol Jan;123(2): Thai-Van H, Micheyl C, Norena A, Collet L. Local improvement in auditory frequency discrimination is associated with hearing-loss slope in subjects with cochlear damage. Brain Mar;125(Pt 3): Thai-Van H, Micheyl C, Moore BC, Collet L.Enhanced frequency discrimination near the hearing loss cut-off: a consequence of central auditory plasticity induced by cochlear damage? Brain Oct;126(Pt 10):

79 Audition et cognition

80 Projection de la prévalence des démences Doublement tous les 20 ans jusqu en 2050 > 100,000,000 en 2050 MONDE

81 Troubles cognitifs et presbyacousie Uhlmann JAMA 1989 Anstey /Australian Longitudinal Study of Ageing. Psychol Aging 2003 Lin /SOF JAGS 2004 Valentijn/ Maastricht Aging Study. JAGS 2005 Vergnon/ Acoudem Revue de Gériatrie 2007 Tay/ Blue Mountains Eye Study Gerontology 2006 Lin/ Baltimore Longitudinal Study of Aging Arch Neurol 2011

82 Audition, mémoire et appareillage (GRAP) ans Troubles de L audition Absence de troubles de l audition Total Troubles cognitifs Absence de troubles cognitifs Total Sup 85 ans Troubles de L audition Absence de troubles de l audition Total Troubles cognitifs Absence de troubles cognitifs Total Etude ACOUDEM La Revue de Gériatrie, Tome 32, N 6 JUIN 2007

83 Perte auditive et cognition Baltimore Longitudinal Study of Aging. Perte auditive associée baisse tests cognitifs (mémoire et fonctions exécutives) 347 participants 55 ans sans troubles cognitifs légers ou démences au départ : audiométrie et tests cognitifs entre 1990 et 1994, Plus grande perte auditive associée significativement avec baisse MMSE, fonctions exécutives ( Stroop, TMT B) Perte auditive de plus de 25dB est équivalente à une différence d âge de 6,8 au niveau des performances cognitives. Lin FR et al. Neuropsychology Nov;25(6):763-70

84 Hearing Loss and Incident Dementia Baltimore Longitudinal Study of Aging 639 participants suivis médian 11,9 ans Tests neuropsychologiques et examen neuro : critères démences DSM III-R ou NINCDS-AD Incidence toutes causes démences:,» 1.89 ( ) perte auditive minime,» 3.00 ( ) perte auditive modérée,» 4.94 ( ) perte auditive sévère. Lin FR et al Arch Neurol. 2011;68(2):

85 La perte auditive peut être liée à la démence,éventuellement par le biais 1. De l'épuisement des réserves cognitives, 2. De l'isolement social, 3. D une déafférentation de l environnement, 4. Ou une combinaison de ces voies.

86 Prévention et dépistage de la presbyacousie?

87 Quel niveau de prévention? (Gordon 1983, Woolf, Jonas & Kaplan-Liss 2008, Weinstein 2011) Prévention Primaire Prévention Secondaire Prévention Tertiaire Cadre Prévenir ou réduire l affection avant son début «biologique» Détecter l affection à un stade précoce pour en minimiser les conséquences Prévenir l évolution de l affection Actions possibles Modifications des comportements (exposition au bruit ) Programmes de dépistage à un stade précoce Prise en charge des comorbidités, améliorer la qualité de vie, restaurer la fonction auditive.

88 Impact du niveau d étude, de l exposition au bruit et de la profession (Cruickshanks et al Hear Res 2010;264:3-9) Suivi de cohorte sur 10 ans Questionnaires Age: ans Pas de lien évident avec activité en milieu bruyant Impact de sexe (homme), niveau socio économique

89 Perspectives : préciser les mécanismes génétiques en cause Etudes chez l animal: modèle de la souris à vieillissement prématuré : souris SAMP 8 (Professeur Jean Luc Puel:Inserm Montpellier): Vieillissement du système nerveux, cardiovasculaire et cognitif. Altérations du système auditif: strie vasculaire, cellules ciliées externes de la base, neurones

90 Les traitements médicamenteux: quelles pistes? Mesures diététiques (restriction calorique) Traitements antioxydants Traitements par les salicylates (protection contre l ototoxicité du bruit, des médicaments ) Traitements in situ Bielefeld et al. Hear Res 2010; 264:

91 Dépistage Le dépistage permet un diagnostic précoce de la presbyacousie. Il permet une prise en charge individuelle adaptée : A l importance de la perte auditive Au mode de vie. Il oriente vers : Un appareillage auditif précoce Un suivi pluridisciplinaire (Réseau de soins)

92 Dépistage Dépistage précoce des troubles sensitifs et cognitifs Sensibiliser les professionnels: médecins traitants, spécialistes, aidants Questionnaires de dépistage Audition: Dépistage au téléphone (test «Hein» ) Tests audiométriques centraux: écoute dichotique

93 Quel dépistage? Tests téléphoniques Auto test fonctionnel par téléphone Appréciation de l intelligibilité de la parole dans le bruit Chez les appelants: âge, genre, les temps de réponse, le score SNR Le système rend le résultat avec 3 classes: bon, insuffisant, mauvais. Conseil pour le suivi en fin d appel. (# 4 mn)

94 Orthophonie et Presbyacousie «J entends mais je ne comprends pas» Un complément pour une meilleure prise en charge En collaboration avec audioprothésiste et/ou gériatre Sur prescription médicale La rééducation orthophonique s appuie sur les capacités auditives restantes, et vise à optimiser les suppléances en adaptant les modalités à la personne, son âge, sa perte auditive, ses pôles d intérêt, les atteintes associées.

95 Orthophonie et Presbyacousie La rééducation : Le canal auditif :» Entrainement auditif» Stimulation de la mémoire auditive de travail» Entrainement aux situations difficiles et redoutées (milieu bruyant, téléphone, radio, musique ) La lecture labiale Entrainement des fonctions cognitives si nécessaire. Guidance de l entourage : bonnes conditions de communication

96 Conclusions Diagnostic précoce par un dépistage facile Médecin traitant Gériatre Evaluation cognitive nécessaire. Importance d une prise Audioprothésiste Patient ORL en charge pluridisciplinaire Orthophoniste coordonnée

97 Diagnostic de presbyacousie facile, mais doit être précoce et précis Conclusions Médecin traitant Gériatre Atteintes les plus Audioprothésiste Patient ORL sévères: évaluation et information interdisciplinaire Orthophoniste Suivi régulier nécessaire