DOSSIER D INSCRIPTION Défis de l été ère Edition

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Défis de l été ère Edition Je soussigné(e) :... Adresse :... Téléphone domicile :... N mobile :... Mère :... Père :... Coordonnées du participant : N mobile : Autorise mon enfant :... à participer au séjour et aux épreuves proposés par la Collectivité Territoriale : du samedi 2 juillet au dimanche 3 juillet 2016 à Langlade / Défis des ans du samedi 16 juillet au dimanche 17 juillet 2016 à Langlade / Défis des ans RÈGLEMENT Participer à ce séjour dans le respect total des personnes, des locaux, du matériel, du planning, Ne pas introduire ni consommer d alcool, de tabac ou encore de produits illicites, Rester avec les responsables durant le séjour et ne pas s éloigner du groupe sans une autorisation d un des encadrants, La Collectivité Territoriale décline toute responsabilité en cas de perte, de vol ou de détérioration des affaires personnelles. En cas de non-respect de ces règles et pour faits ou agissements graves ou de nature à troubler le bon fonctionnement du séjour, les responsables contacteront les parents de l adolescent concerné et se réuniront afin de prendre les mesures nécessaires. Je soussigné(e),... M engage à régler la somme de 40 couvrant une partie des frais du séjour Autorise N autorise pas : la diffusion d images et de vidéos par l équipe encadrante Atteste avoir pris connaissance du règlement ci-dessus Fait à..., le... Signature du responsable légal Signature du participant précédée de la mention précédée de la mention «lu et approuvé» «lu et approuvé»

2 Séjours Défis de l été 2016 / 1 ère Édition Liste du matériel obligatoire Nous demandons aux adolescents qui participent au(s) séjour(s) de prévoir le matériel suivant : Drap housse une place (Protection matelas) Sac de couchage Chaussons Lampe de poche avec piles Paire de chaussons Serviette de bain (Activités nautiques) Maillot de bain Trousse de toilette Sac à dos léger pour les balades Gourde Bottes courtes Chaussons d eau ou vieille paire de baskets (Activités nautiques) Chapeau ou casquette Vêtement de pluie (K-Way) Crème solaire Anti-moustique Liste du matériel recommandé Vêtements usagés et chauds Oreiller Pyjamas ou chemise de nuit Lunettes de soleil Sac plastique pour le linge sale Mouchoirs en papier Indications particulières Les téléphones mobiles, smartphones et autres ne sont pas conseillés pendant le séjour. Les participants en possession d appareil numérique et informatique ou de téléphone portable, auront pour obligation de suivre les consignes limitées d utilisation du matériel décidées par l équipe pédagogique afin de ne pas perturber les activités des séjours et le bien-être de tous. La diffusion sur internet d images ou de commentaires portant atteinte à l intégrité des participants est interdite. La Collectivité Territoriale décline toute responsabilité en cas de perte, de vol ou de détérioration des affaires personnelles.

3 FICHE SANITAIRE LE PARTICIPANT Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Garçon Fille N de mobile :... Le jeune suit-il un traitement médical? Si oui, lequel? Joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l adolescent avec la notice). Votre enfant a-t-il des allergies (médicaments, aliments, animaux)? Si oui, lesquelles? Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) Le jeune a-t-il un régime alimentaire particulier? (végétarien, végétalien)

4 Recommandations des parents. Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires etc. Tous renseignements importants sur la santé de votre enfant (asthme, épilepsie, problème de dos etc.) Groupe sanguin : Joindre photocopie de carnet de vaccinations LE RESPONSABLE DE L ENFANT Nom :... Prénom :... Téléphone fixe :... Téléphone mobile :... Téléphone bureau :... Je soussigné(e),... responsable légal de..., déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé du jeune. N Sécurité Sociale :... N de Mutuelle :... Date :... Signature :...

5 À REMPLIR PAR LES RESPONSABLES DU SÉJOUR Cette fiche sanitaire vous sera rendue au retour du séjour. OBSERVATIONS :

6 FICHE DE L ÉQUIPE Défis de l été ère Edition Merci de noter que chaque équipe doit inclure une fille au minimum! Groupe des ans / 2 au 3 juillet Langlade Nom de l équipe : Capitaine Nom :. Prénom : Joueur n 2 Nom :. Prénom : Joueur n 3 Nom :. Prénom : Joueur n 4 Nom :. Prénom : Joueur n 5 Nom :. Prénom : Groupe des ans / 16 juillet au 17 juillet Langlade Nom de l équipe : Capitaine Nom :. Prénom : Joueur n 2 Nom :. Prénom : Joueur n 3 Nom :. Prénom : Joueur n 4 Nom :. Prénom : Joueur n 5 Nom :. Prénom :