FORMULAIRE D INSCRIPTION AU CLUB

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1 1 NOM(S) PRENOM(S) N LICENCE (+ club si licencié ailleurs) MURET MONTAGNE Affiliée à la Fédération Française de la Montagne et de l'escalade Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports 11, rue Castelvielh MURET Saison FORMULAIRE D INSCRIPTION AU CLUB Liste des pièces à fournir : Le formulaire d'inscription au club rempli et signé (pages de 1 à 5) Un certificat médical de moins de 3 mois d'aptitude à la "pratique des sports de haute montagne" (aucune adhésion ne peut être enregistrée sans ce certificat médical); modèle de certificat disponible sur L'accusé d'information et d'adhésion aux contrats d'assurance FFME rempli et signé (bulletin n 1 de la notice, fourni par le club ou disponible sur Un chèque d'adhésion au club à l'ordre de «Muret Montagne» Trois chèques correspondant aux 3 trimestres de cours à l'ordre de «Muret Montagne»

2 2 CHOIX DE LA FORMULE ADHESION / LICENCE Choix Type adhésion Part FFME + assurance base Part Club TOTAL Jeune -18 ans 41,70 6,30 48,00 TOTAL LICENCE (A) 48,00 ASSURANCE Nb Type assurance Coût unitaire TOTAL Base 0,00 Base+ 3,00 Base++ 10,00 Option ski de piste 5,00 Option Slackline 5,00 Option VTT 30,00 TOTAL ASSURANCE (B) REGLEMENT TOTAL A REGLER (A+B) Espèces Carte jeune (préciser montant et numéro) Chèque (ordre «Muret Montagne») / Banque, Numéro COURS Horaires (hors vacances scolaires) TARIFS Mardi soir 19h 20h o 3 x 35 (durée 1h) 20h-21h30 o 3 x 45 (durée 1h30) Mercredi soir 18h-19h o 3 x 35 (durée 1h) 19h-20h o 3 x 35 (durée 1h) 20h-21h30 o 3 x 45 (durée 1h30)

3 3 INFORMATIONS PERSONNELLES 1 NOM : PRENOM : Sexe : Masculin Féminin Date de Naissance : / / Nationalité : N de licence (si connu) : COORDONNÉES Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Téléphone portable : Adresse ACTIVITÉS 2 Alpinisme Escalade (compétition) Ski o Ski alpinisme (compétition) (loisir) o Cascade de g Canyonisme Escalade (loisir) Ski alpinisme (loisir) Cascade de glace Randonnée montagne Surf alpinisme Escalade artificielle Raquettes à neige Via-ferrata PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D ACCIDENT NOM : PRENOM : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Adresse 1 La plupart de ces informations sont modifiables sur l'espace licencié de l'intranet FFME ; Ce feuillet est à dupliquer pour les formules «couple» ou «famille» 2 Ces activités seront utilisées pour cibler certaines communications (exemple : les informations de fermeture exceptionnelle de la salle d'escalade pour l'escalade artificielle)

4 4 ENGAGEMENTS 3 Je soussigné(e), (Responsable légal pour les mineurs) reconnais avoir été informé que l adhésion au club Muret Montagne s accompagne de la prise de la licence à la FFME, reconnais que l adhésion au club Muret Montagne entraîne l acceptation du règlement intérieur du club Muret Montagne disponible au local ou sur le site Internet du club (lien direct : reconnais que l adhésion au club Muret Montagne entraîne l acceptation du règlement intérieur de la FFME disponible au local ou sur le site Internet de la FFME (lien direct : reconnais avoir pris connaissance de la page «Informations» du formulaire d'inscription (page 5) indiquant la politique du club concernant l'utilisation des images et le traitement informatique des données personnelles, atteste avoir remis au club Muret Montagne un certificat médical de non contre-indication à la pratique des sports de haute montagne, en loisir ou en compétition, atteste avoir pris connaissance de la notice d information concernant les garanties d assurance proposées avec la licence ainsi que les garanties de personnes facultatives et avoir remis au club Muret Montagne l accusé d information et d adhésion aux contrats d assurance FFME dûment signé. Fait à le / / Signature du licencié (ou représentant légal) : OFFRES FFME ET PARTENAIRES DU CLUB MURET MONTAGNE Acceptez-vous de recevoir des offres pour les événements de la FFME et des offres commerciales de la part du club Muret Montagne partenaire? oui non COMMENTAIRES LIBRES, SUGGESTIONS 3 Ce feuillet est à dupliquer pour les formules «couple» ou «famille»

5 5 INFORMATIONS UTILISATION DES IMAGES En vous inscrivant, vous autorisez le club Muret Montagne à utiliser pour la saison , votre image à des fins non commerciales sur tout type de support (affiche, site Internet, etc.). Cette clause sert principalement à la diffusion de photos des sorties ou événements sur le site Internet et au local Muret Montagne. Si une photo non désirée a été diffusée, une simple demande par mail en précisant la photo suffira pour ne plus la diffuser. Si vous ne désirez pas que Muret Montagne utilise cette image sur l'ensemble de la saison, il convient de formuler une demande écrite avec photo (type identité) afin de faciliter l'identification des photos à écarter. La photo délivrée ne sera utilisée que pour cet usage. Traitement informatique des données personnelles Le club Muret Montagne et la FFME pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l adresse électronique) pour des finalités fédérales (notamment envoi de l attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club Muret Montagne et la FFME. A tout moment, conformément à l article 40 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous concernant. Pour l exercice de ces droits, vous êtes invités à vous adresser : Au Club Muret Montagne : ou au 11 rue Castelvielh MURET Et à la FFME : ou au 8/10 quai de la Marne PARIS Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la CNIL (

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