BAPTEMES GRATUITS. DOSSIER D INSCRIPTION AU CLUB DE PLONGEE DU Vème - SAISON 2014 /

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AU CLUB DE PLONGEE DU Vème - SAISON 2014 / Entraînements à la piscine Jean TARIS 16 rue Thouin Paris, les mercredi : De 19h30 à 21h00 : Plongée et Palme/Masque/Tuba De 21h à 22h15 : Hockey Subaquatique BAPTEMES GRATUITS POT DE RENTREE informations et inscriptions Mercredi 10 septembre ère séance de piscine Mercredi 17 septembre 2014 (sous réserve) 20h00 19h15 Maison des Associations 4 rue des Arènes PARIS Piscine Jean TARIS - 16 rue Thouin Paris 1ère séance de fosse Mardi 07 octobre 2014 (sous réserve) 19h30 Fosse de Charenton (94) Un petit aperçu des sorties qui seront proposées cette saison : Plongée (a minima) : - Weekend de 3 jours à Fréjus en octobre - Weekend NEMO à Bruxelles en décembre - 1 stage technique - Sortie en mai (à Malte sous réserve) Nage en eaux vives dans le Morvan : - un weekend à l automne - un weekend au printemps

2 MODALITÉS D INSCRIPTION Après vous être muni du dossier d inscription, vous devrez remettre au secrétariat les documents ci-dessous pour valider votre inscription : la fiche d inscription dûment complétée avec photo d identité collée dans le cadre prévu à cet effet. le règlement (chèque au nom du Club de Plongée du Vème) ou espèces un certificat médical sur l'un des formulaires joints (il est indispensable de garder une copie de ce document pour vous permettre de l'utiliser en plongée hors club). Le certificat médical doit dater de moins de 3 mois et peut émaner d un médecin généraliste. Pour le passage de diplôme niveau 2, 3 ou 4, le certificat devra être rédigé par un médecin du sport ou un médecin fédéral (cf. pour le hockey subaquatique : un certificat médical spécifique Hockey en compétition (à faire établir en double exemplaire qui vous sera nécessaire lors des compétions) pour la plongée : une photocopie de vos diplômes de plongée et de secourisme pour les mineurs : une autorisation parentale Ce dossier complet doit être adressé de préférence avant la première séance soit le 17 septembre 2014 à Alexis VOZENIN (secrétaire adjoint du club de plongée du Vème) 12 bd MORLAND PARIS Licence et assurances : La licence sert de permis de chasse sous-marine. Elle comprend une assurance en responsabilité civile, c est une obligation légale. Cette assurance prend en charge les dommages que vous pourriez causer à une tierce personne. Il est conseillé de souscrire une assurance complémentaire individuelle, proposée avec la licence, qui indemnise les dommages qui pourraient vous arriver personnellement. Une assurance complémentaire est obligatoire pour pouvoir participer aux compétitions de hockey subaquatique. Plusieurs catégories sont proposées, qui diffèrent par le montant des garanties, et de celui de la cotisation : Catégorie Tarif en Tableau des garanties et primes pour la saison 2014/2015 PISCINE 11,50* LOISIR 1 19,50 LOISIR 2 30,50 LOISIR 3 53,00 téléchargeable sur version papier disponible au secrétariat *Exclusivement réservée à la pratique du hockey en piscine Si vous possédez déjà une assurance complémentaire renseigner vous auprès de votre assureur pour avoir la confirmation écrite que votre contrat prend en charge la plongée. Dans ce cas, joignez une attestation à votre dossier d inscription. Avec l envoi de votre licence, la Fédération vous adressera un coupon pour vous proposer un abonnement à sa revue bimensuelle, SUBAQUA, comprenant des articles sur le matériel, les destinations de plongée, la réglementation, les activités fédérales. Le prix est de pour 6 numéros ou pour 12 numéros.

3 CADRE RÉSERVÉ AU SECRÉTARIAT Photo Autorisation Certificat médical : Généraliste Sport FFESSM Hockey Délivré le LICENCE N. DATE.. /.. /20.. Règlement : Chèque espèces Total : ASSURANCE : SANS Piscine L1 L2 L3 FICHE D INSCRIPTION HOCKEYEUR Votre Photo ici collée ou scotchée, non agrafée PLONGEUR ET PLONGEUR-HOCKEYEUR ENCADRANT Mme Melle Mr Nom :. Prénom :. Adresse : Bât. Hall. Étage.. Code Postal :.Ville :. Courriel :. Profession :. Date de naissance :. N Départ :. Ville :. Allergies médicamenteuses connues : oui non - Lesquelles : Groupe sanguin confirmé : PERSONNE À PREVENIR EN CAS D ACCIDENT Mme Melle Mr Nom :. Prénom :. Adresse : Bât. Hall. Étage.. Tél Personnel :. Professionnel :. Mobile :. Le caractère associatif du Club de Plongée du V ême se concrétise par la participation de chacun de ses membres à son fonctionnement. Aussi, vous pourrez éventuellement être sollicité. Je soussigné(e), déclare adhérer au club de plongée du V ème après avoir pris connaissance de ses statuts et de son règlement intérieur (cf.

4 VOTRE PROFIL AQUATIQUE ET VOS PROJETS POUR LA SAISON Entourer et renseigner les différentes rubriques qui vous concernent et fournir une copie de votre diplôme si obtenu dans la saison précédente ou si nouvel adhérent au club. VOS PLONGEES EN 2013 / 2014 Avez-vous plongé cette saison? Nombre de plongée cette saison? VOS PROJETS POUR LA SAISON 2014/2015 Participation aux séances de Plongée Participation aux séances de Hockey Participation aux sorties Plongée Participation aux sorties Nages en eaux vives Participation aux compétitions hockey Préparation niveau supérieur N1 N2 N3 N4 stagiaire péda N4 initiate ur MF1 BEES 1 MF2 BEES 2 EF1 EF2 Participation aux activités BIO HYDR O NITR OX VETEME NT SEC NIVEAUX BEES2 E4 MF2 BEES 1 E3 MF1 N4 initiateur E2 N4 stagiaire péda N3 E1 N2 N1 EF2 Hockey EF1 SECOURISME AFPS / PCS1 RIFAP AUTRES (préciser) VOS DIPLOMES DATES, LIEU, NUMERO * QUALIFICATIONS BIOLOGIE HYDROSPEED DATES, LIEU NITROX PHOTO SOUS-MARINE TIV TRIMIX VETEMENT SEC SIMPLE MONITEUR DATES, LIEU

5 LES TARIFS POUR LA SAISON 2014 / 2015 TARIFS PLONGEURS ET PLONGEURS-HOCKEYEURS La cotisation inclut toutes les séances du mercredi soir à la piscine, ainsi que les séances de fosse à Charenton. Informations confidentielles et internes au Club, conformément à la loi Informatique et Liberté, vous disposez, sur rendez-vous, d un droit d accès aux renseignements vous concernant dans le fichier du Club. TARIFS DROIT ENTRÉE LICENCE FFESSM ASSURANCES COMPLEMENTAIRES Loisir 1 Loisir 2 Loisir 3 COTISATION CLUB 2014/ ,00 38,21 19,50 30,50 53,00 270,00 *Le droit d entrée est payé uniquement la 1ère année d inscription au Club de Plongée du Vème. Nouvel adhérent SANS ASSURANCE 358,21 ASSURANCE LOISIR 1 377,71 ASSURANCE LOISIR 2 388,71 ASSURANCE LOISIR 3 411,21 Ce tarif comprend : le droit d'entrée* la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club SANS ASSURANCE 308,21 Ancien adhérent ASSURANCE LOISIR 1 327,71 ASSURANCE LOISIR 2 338,71 ASSURANCE LOISIR 3 361,21 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club

6 LES TARIFS POUR LA SAISON 2014 / 2015 TARIFS HOCKEYEURS La cotisation inclut toutes les séances du mercredi soir à la piscine. Informations confidentielles et internes au Club, conformément à la loi Informatique et Liberté, vous disposez, sur rendez-vous, d un droit d accès aux renseignements vous concernant dans le fichier du Club. TARIFS DROIT ENTRÉE LICENCE FFESSM ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES COTISATION CLUB Piscine Loisir 1 Loisir 2 Loisir / ,00 38,21 11,50 19,50 30,50 53,00 171,00 CATEGORIES TOTAL CHOIX SANS ASSURANCE 259,21 Nouvel adhérent ASSURANCE PISCINE 270,71 ASSURANCE LOISIR 1 278,71 ASSURANCE LOISIR 2 289,71 ASSURANCE LOISIR 3 312,21 Ce tarif comprend : le droit d entrée* la licence fédérale, l assurance selon le choix, la cotisation annuelle du club. CATEGORIES TOTAL CHOIX SANS ASSURANCE 209,21 Ancien adhérent ASSURANCE PISCINE 220,71 ASSURANCE LOISIR 1 228,71 ASSURANCE LOISIR 2 239,71 ASSURANCE LOISIR 3 262,21 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l assurance selon le choix, la cotisation annuelle du club.

7 LES TARIFS POUR LA SAISON 2014 / 2015 TARIFS ENCADRANTS La cotisation inclut toutes les séances du mercredi soir à la piscine, ainsi que les séances de fosse à Charenton. Informations confidentielles et internes au Club, conformément à la loi Informatique et Liberté, vous disposez, sur rendez-vous, d un droit d accès aux renseignements vous concernant dans le fichier du Club. TARIFS 2014/ 2015 DROIT ENTRÉE LICENCE FFESSM ASSURANCES COMPLEMENTAIRES Loisir 1 Loisir 2 Loisir 3 COTISATION MF1/MF2/ BEES1/BEES2 /Bureau COTISATION E1/E2/CD 50,00 38,21 19,50 30,50 53,00 13,50 54,00 *Le droit d entrée est payé uniquement la 1ère année d inscription au Club de Plongée du Vème. SANS ASSURANCE 101,71 Nouvel adhérent encadrant MF1/MF2/BEES1/BEES2 ASSURANCE LOISIR 1 121,21 ASSURANCE LOISIR 2 132,21 ASSURANCE LOISIR 3 154,71 Ce tarif comprend : le droit d'entrée* la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club Ancien adhérent encadrant MF1/MF2/BEES1/BEES2 Membres du bureau SANS ASSURANCE 51,71 ASSURANCE LOISIR 1 71,21 ASSURANCE LOISIR 2 82,21 ASSURANCE LOISIR 3 104,71 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club

8 SANS ASSURANCE 142,21 Nouvel adhérent E1 / E2 ASSURANCE LOISIR 1 161,71 ASSURANCE LOISIR 2 172,71 ASSURANCE LOISIR 3 195,21 Ce tarif comprend : le droit d'entrée* la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club Ancien adhérent E1 /E2 Membres du Comité directeur SANS ASSURANCE 92,21 ASSURANCE LOISIR 1 111,71 ASSURANCE LOISIR 2 122,71 ASSURANCE LOISIR 3 145,21 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club

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