APPLICATION FORM / FORMULAIRE D INSCRIPTION - ROAD / ROUTE -

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1 APPLICATION FORM / FORMULAIRE D INSCRIPTION NATIONAL & INTERNATIONAL EVENTS ÉVÉNEMENTS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX - ROAD / ROUTE - 1. Please, complete this form by answering all questions (digital format mandatory). Veuillez compléter ce formulaire en répondant à toutes les questions (format électronique obligatoire). 2. Keep a copy of this document for your files. Veuillez en conserver un exemplaire pour vos dossiers. 3. Incomplete applications will not be considered. Une application incomplète ne sera pas considérée. 4. The application must be returned to Cycling Canada (CC) prior to the deadline. L application doit être retournée au bureau de Cyclisme Canada (CC) avant la date limite fixée ORGANIZER / ORGANISATEUR Responsible entity Entité responsable Responsible person Personne responsable Address / Adresse Postal code / Code postal Phone / Téléphone (H/M) (W/T) Fax / Télécopieur / Courriel Website / Site internet Organizer s UCI code Code UCI de l organisateur Licence number Numéro de licence 2197 Riverside Drive, suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3 1/5

2 Legend / Légende RR PP TT TTT SR PO Crit Disciplines Circuit Road Race / Course sur circuit routier Point to Point Race / Course d un point à un autre Individual Time Trial / Contre-la-montre individuel Team Time Trial / Contre-la-montre par équipe Stage Race / Course par étape Points race / Course aux points Criterium Points Level of sanction / Niveau de sanction UCI* NR / CN** CC National event / Événement national UCI CN National Championships / Championnats nationaux UCI 2 Class 2 International Race / Course internationale classe 2 UCI 1 Class 1 International Race / Course internationale classe 1 UCI HC Hors classe International Race / Course internationale hors classe UCI CC Continental Championship / Championnats continentaux UCI WC World Cup / Coupe du monde UCI WT World Tour UCI Wch World Championships / Championnats du monde UCI C1 (Para) Class 1 Para International Race / Course internationale classe 1 Para UCI C2 (Para) Class 2 Para International Race / Course internationale classe 2 Para * Only for Junior, U23 and Elite riders / Seulement pour les coureurs junior, U23 & élite ** National Ranking - Only for Junior, U23 and Elite riders / Classement national - Seulement pour les coureurs junior, U23 & élite Categories / Catégories WJ Junior Women / Junior femme WM Master Women / Maître femme MJ Junior Men / Junior homme MM Master Men / Maître homme MU Under 23 Men / Moins de 23 ans homme WM 40+ Master Women 40 + / Maître femme 40 + WE Elite Women / Élite femme MM Master Men / Maître homme ME Elite Men / Élite homme MM Master Men / Maître homme MM 60+ Master Men 60 + / Maître homme 60 + BVI Blind Visually Impaired / H Handcycle / Vélo à main Déficient visual ou malvoyant T Tricycle C Cycle 2197 Riverside Drive, suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3 2/5

3 GENERAL INFO / INFORMATION GÉNÉRALES Name of event / Nom de l événement Discipline RR PP TT TTT SR PO Crit Level of sanction / Niveau de sanction CC UCI CN UCI 2 UCI 1 UCI HC UCI CC UCI WC UCI WT UCI Wch UCI C1 Para UCI C2 Para Categories / Catégories WJ MJ MU23 WE ME WM WM 40+ MM MM MM MM 60+ BVI H T C Date selection / Sélection de la date 1 st choice 1 er choix 2 nd choice 2 e choix UCI CN 1-year bid/soumission d'un an 2-year bid/soumission deux ans* *All 2 years bid are conditional to the evaluation of the first year event *Toutes les soumissions deux ans sont conditionnelles à l évaluation de l événement initial Other / Autre Please outline any planned changes to the event / S.v.p. mentionnez tout changement prévu 2197 Riverside Drive, suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3 3/5

4 ORGANIZING CAPACITIES / CAPACITÉ D ORGANISATION Human Resources / Ressources humaines Total club members, organization volunteers age 16 and over Nombre total de membres du club, bénévoles de l organisation ayant 16 ans et plus Human Resources / Ressources humaines Events / Epreuves One day race / Course d un jour Category / Catégorie Disciplines WJ RR PP TT TTT Crit MJ RR PP TT TTT Crit MU23 RR PP TT TTT Crit WE RR PP TT TTT Crit ME RR PP TT TTT Crit WM RR PP TT TTT Crit MM RR PP TT TTT Crit WM 40 + RR PP TT TTT Crit MM RR PP TT TTT Crit MM RR PP TT TTT Crit MM 60 + RR PP TT TTT Crit BVI RR TT H RR TT TR T RR TT C RR TT Distance - circuit (KM) Distance - Total (KM) Multi-day race / Course sur plusieurs jours Category / Catégorie WJ MJ MU23 WE ME Type of race / Type de course SR PO Stages / Étapes Discipline 1 RR PP TT TTT Crit 2 RR PP TT TTT Crit 3 RR PP TT TTT Crit 4 RR PP TT TTT Crit 5 RR PP TT TTT Crit 6 RR PP TT TTT Crit 7 RR PP TT TTT Crit 8 RR PP TT TTT Crit 9 RR PP TT TTT Crit 10 RR PP TT TTT Crit Total Repeat the table for each category / Répétez le tableau pour chaque catégorie Distance Circuit (KM) Distance Total (KM) 2197 Riverside Drive, suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3 4/5

5 DECLARATION / DÉCLARATION As race organizer, I understand that I am responsible to organize, manage and host the event respecting the technical, organizational, safety and financial standards associated with this event sanctioned by the Union Cycliste Internationale (UCI) and/or Cycling Canada (CC). I confirm that I will pay all fees related to the level of sanction of the event, according to the various obligations put in place by the UCI and/or CC. I understand that I must respect government sport policies regarding bilingualism, equity and sponsorship (a copy of this policy is available through CC). I have read and understood the UCI and/or CC rules and obligations, and I will apply them in good faith. I will provide to CC all information requested in this application form. I will provide a written report no later than one month after the completion of the event. À titre d'organisateur, je comprends que je suis responsable d organiser, gérer et présenter un événement qui respecte les normes techniques, organisationnelles, financières et de sécurité reliées à cette épreuve sanctionnée par l Union Cycliste Internationale (UCI) et/ou Cyclisme Canada (CC). Je confirme que je m engage à payer tous les frais en lien avec le niveau de sanction de l événement, selon les différentes obligations mise en place par CC et/ou l UCI. Je comprends que je dois respecter les politiques sportives officielles du gouvernement canadien concernant le bilinguisme, l égalité entre les sexes et la commandite (Copie disponible au bureau de CC). J ai pris connaissance et je comprends les règlements et les obligations de l'uci et/ou CC et je consens à les appliquer en bonne et due forme. Je fournirai à CC toutes les informations demandées dans ce formulaire d application. Je soumettrai à CC un rapport complet écrit à la fin de l événement dans un délai d au plus un mois. Organizer name / Nom de l'organisateur Signature Date 2197 Riverside Drive, suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3 5/5