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1 English version follows Instructions de la demande FORMULAIRE DE DEMANDE Les établissements canadiens doivent faire la demande au nom du candidat. Le formulaire de demande en ligne doit être rempli et tous les documents à l appui doivent être soumis avec ce formulaire avant la date limite. * champs obligatoires Programme* DIRECTEUR D ÉTUDES CANADIEN Titre/Prénom/Nom de famille* Établissement* Département* Adresse* Ville* Province/État/Région* Code postal/zip* Téléphone* Télécopieur* Courriel* PERSONNE RESSOURCE CANADIENNE RESPONSABLE DU PROGRAMME DE BOURSES Titre/Prénom/Nom de famille* Établissement* Département* Adresse* Ville* Province/État/Région* Code postal/zip* Mme Amélie Périn Université Laval Bureau international Maison Eugène Roberge 2325 rue des Arts G1V 0A6 Téléphone* , poste Télécopieur* Courriel* Langue de correspondance préférée* Anglais Français

2 CANDIDAT Titre* Prénom* Nom de famille* Courriel* Pays de citoyenneté* RÉSUMÉ DU PROJET D ÉTUDES Titre du projet d études Pour les étudiants au niveau collégial et au premier cycle : veuillez fournir une liste des cours auxquels l étudiant devra s inscrire au Canada (3000 caractères maximum). Date prévue du début de la recherche ou des études Date prévue de fin de la recherche ou des études (jj/mm/aaaa) (jj/mm/aaaa) ÉTUDES EN COURS Établissement partenaire Diplôme postulé (Collégial, Premier cycle, Maîtrise ou Doctorat) Discipline Date de fin (mm/aaaa) Personne ressource à l établissement partenaire Titre/Prénom/Nom de famille Adresse Courriel

3 HISTORIQUE POUR LES CYCLES SUPÉRIEURS SEULEMENT Veuillez décrire la nature de l entente, c-à-d protocole d entente officiel, accord informel entre établissements postsecondaires ou départements, recherche concertée entre professeurs (1000 caractères maximum). DÉCLARATION ET AUTORISATION J ai vérifié tous les renseignements contenus dans la présente demande et ses documents à l appui et je certifie qu à ma connaissance, ils sont exacts. J aviserai le BCEI de tout changement à apporter à la présente demande et je l autorise à vérifier tout renseignement contenu dans cette demande et les documents à l appui. Il est entendu que les fonds reçus serviront exclusivement à couvrir les dépenses de l étudiant et qu aucune dépense administrative, autre que les frais d administration de 300 $, ne pourra être couverte par cette bourse d études. En cochant cette boîte, j atteste avoir lu l énoncé et d y consentir.*

4 APPLICATION FORM Application Instructions Canadian institutions must apply on behalf of the candidate. They must complete the online application form with all supporting documents submitted with this form prior to the deadline. * required fields Program* CANADIAN SUPERVISOR Salutation/First Name/Last Name* Institution* Department* Address* City* Province/State/Region* Postal Code/ZIP* Phone* Fax* * CONTACT PERSON RESPONSIBLE FOR THE SCHOLARSHIP PROGRAM Salutation/First Name/Last Name* Institution* Department* Address* City* Province/State/Region* Postal Code/ZIP* Mme Amélie Périn Université Laval Bureau international Maison Eugène Roberge 2325 rue des Arts G1V 0A6 Phone* , poste Fax* * Preferred Language of Correspondence* Anglais Français

5 CANDIDATE Salutation* First Name* Last Name* * Country of Citienship* SUMMARY OF THE STUDY PROJECT Study Project Title For College and Undergraduate students: please provide a list of courses the student will be taking in Canada (maximum 3000 characters). Expected Commencement Date of Research or Study Expected completion Date of Research or Study (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) STUDIES IN PROGRESS Partner Institution Degree Sought (College, University Undergraduate, Master s or PhD) Discipline End Date (mm/yyyy) Contact person at exchange partner institution Salutation/First Name/Last Name Adress

6 HISTORY FOR GRADUATE LEVEL ONLY Please describe the nature of the agreement i.e. formal Memorandum of Understanding, informal agreement between post-secondary institutions or departments, research collaboration between professors (maximum 1000 characters). DECLARATION AND PERMISSION I have checked this application and its supporting documents and certify that all statements contained within it are correct to the best of my knowledge. I will notify CBIE should there be any changes in the information provided in this application. I give CBIE permission to verify the information I have presented in this application and in all supporting documents. I agree that funding obtained will only be used for student expenses and that no administrative expenses, other than the $300 administration fee, will be covered by this scholarship. By checking this box, I testify that I have read this statement and I agree to it.*

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