Fonds de certification pour les producteurs. Formulaire de demande

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1 INTERNATIONAL 1. Votre organisme Nom de votre organisme : Votre no. d`identité avec FLO-CERT : FAIRTRADE LABELLING ORGANIZATIONS Fonds de certification pour les producteurs Echelon de votre organisme (1 er, 2 ème, 3 ème ) : Formulaire de demande Type d organisme (ex. : coopérative à but non lucratif, compagnie enregistrée, etc.) : Pays : Quel(s) produit(s) produisez-vous pour le marché du commerce équitable? Est-ce que votre produit est certifié biologique et si oui par quelle organisation? Demande initiale ou renouvellement de certification? Inspection complète ou inspection de surveillance? Montant total des frais de certification : Date de facturation des frais : Pour un renouvellement de certification, veuillez inscrire la date initiale de votre document actuel délivré par FLO. Capacité d exportation : Avez-vous commencé à exporter? Si oui, veuillez inscrire le nom de votre exportateur ou le numéro de votre licence d exportation (s il y a lieu). Sinon, avez-vous établi des contacts officiels avec des exportateurs ou des détaillants, ou est-ce que vous vous êtes enregistré comme exportateur? Quel sera votre moyen d exportation? (Veuillez joindre en annexe une lettre d intention ou toutes autres preuves valables d un circuit d exportation) Total des volumes produits? Les volumes d exportation pour le commerce équitable ainsi que leur qualité? Profit net : (veuillez inscrire le montant du dernier exercice financier complété dans votre monnaie nationale) Fairtrade Labelling Organizations International (FLO)

2 2. Renseignements financiers relatifs à votre organisme : Vous pouvez également nous faire parvenir une copie de votre relevé original de votre solde général, de votre relevé de compte de vos profits et de vos pertes en plus des renseignements demandés dans la section suivante. 2.1 Profits et pertes 1 Veuillez remplir le relevé de compte des profits et des pertes ci-dessous. Si vous avez des dépenses ou des revenus supplémentaires, vous pouvez les inscrire soit dans les espaces vides ou joindre en annexe une copie de vos documents originaux. Monnaie :.. ACTIVITÉS POURSUIVIES Ventes de produits : Ventes de services : Frais d abonnement (s il y a lieu) : Revenus en matière de financement : Revenus en matière de dons ou d allocations : TOTAL DES REVENUS COÛTS Coûts des ventes : Coûts de distribution et coûts commerciaux : Frais d administration (personnel, équipement, matériel, etc.) : Frais de financement (frais bancaires, etc.) : Autres frais : TOTAL DES FRAIS Total des profits ou des pertes (+ / -) : 1 Ces tableaux sont basés sur les normes de l IFRS (International Financial Reporting Standards) 2

3 2.1 Solde général (si applicable) Monnaie : ACTIFS Actifs à long terme Avoir, installations de production et outillage : Placement immobilier : Avoirs financiers : Avoirs de retraite : Autres actifs immobilisés : Actifs à court terme Opérations et autres débiteurs : Liquidité : Autres actifs : TOTAL DES ACTIFS CAPITAL ET PASSIF Capital Capital d amorçage : Passif à long terme Prêts : Provisions : Subvention de l État : Passif à court terme Opérations et autres débiteurs : Autres passifs TOTAL DU CAPITAL ET DU PASSIF 3

4 3. Veuillez expliquer brièvement les raisons pour lesquelles votre organisme a besoin d une allocation du Fonds de Certification pour les producteurs. 4

5 4. Information générale Nom de votre organisme : Nom et poste du représentant légal de votre organisme : Adresse postale : Pays : Téléphone : Fax : Courrier électronique : Adresse municipale : Téléphone : Fax : Adresse électronique : Site Web : En tant que représentant légal de l organisme mentionnée ci-dessus et personne autorisée à signer les contrats, je déclare que l information fournie dans le présent formulaire est exacte : Nom du représentant légal et le nom du poste qu il occupe : Date : Signature : 5

6 5. Transfert d une allocation Si vous avez droit à une allocation, votre organisation devra transférer une redevance (d un minimum de 25 % du montant des frais) directement à FLO-Cert GmbH. Dès la réception de votre redevance par FLO-Cert GmbH, votre allocation du Fonds de certification pour les producteurs sera également transférée à FLO-Cert GmbH pour payer le reste des frais. Vous pourrez ensuite organiser une inspection avec FLO-Cert GmbH. Si vous avez droit à une allocation, et ce, après avoir déjà payé la totalité des frais, votre allocation du Fonds de certification pour les producteurs sera transférée dans le compte bancaire local que vous avez mentionné plus haut. Veuillez faire parvenir votre demande accompagnée d une copie de la facture de FLO- CERT pour laquelle vous demandez du soutien à l adresse suivante : FLO International ev Producer Certification Fund Bonner Talweg Bonn Allemagne Fax : Courrier électronique : Les demandes peuvent être envoyées par la poste, par fax ou par Internet. Seules les demandes signées seront acceptées! 6

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