Nom employeur: N de dossier: N d ordre du travailleur (facultatif): Département: Date de sortie:

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1 Nom employeur: Fiche travailleur N de dossier: N d ordre du travailleur (facultatif): Département: Toute modification par rapport à ces données doit être communiquée dans les meilleurs délais à votre gestionnaire de dossier. N oubliez pas de compléter l annexe! Données personnelles Nom complet: Prénom: Initiale 2ème prénom: Né(e) le: à: Pays du lieu de naissance si né(e) à l'étranger: Sexe: M - F Rue: n : boîte: Code postal belge: Commune: Code postal étranger: Commune: Pays du domicile si domicilié à l'étranger: N carte SIS (voir carte mutuelle): Numéro National:... La Dimona doit-elle être effectuée par le Secrétariat Social? oui / non (*) Sinon, n Dimona (déjà effectuée par l'employeur): Si oui, veuillez faxer au Secrétariat Social le canevas pour que celui-ci effectue la Dimona. N d'unité d'établissement: (N attribué par la Banque Carrefour des Entreprises, lieu où le travailleur est habituellement occupé) Nationalité: Etat civil: depuis: Si marié(e): nom et prénom du conjoint: date de naissance: Si cohabitant légal: nom et prénom du cohabitant: date de naissance: Langue: Français, Néerlandais, Allemand, Anglais (*) Date d'entrée: Date de sortie: Raison du départ: N de compte en banque: ouvert au nom de: Mr et Mme / nom personnel (*) ou chèque circulaire: oui / non (au travailleur / à la firme * ) N IBAN: Code BIC: (1) Si nationalité étrangère : l'employeur est tenu de respecter la législation relative au contrôle du titre de séjour des ressortissants de pays tiers ainsi que la législation relative à l'occupation de travailleurs étrangers en Belgique. Pour plus d informations : legal@partena.be. [Partena association sans but lucratif Secrétariat Social agréé d employeurs par AM du sous le n

2 Charges fiscales, allocations familiales et informations fiscales diverses Nombre d enfants non handicapés à charge: Nombre d'enfants handicapés à charge: Autres personnes non handicapés à charge (ascendants, collatéraux): ; Age Autres personnes handicapées à charge: Travailleur handicapé (minimum 66 %): oui / non (*) Age Attestation fiscale signée par les deux conjoints/cohabitants légaux et remise à l'employeur: oui / non (*) Demande d'allocations familiales: oui / non (*) Conjoint/cohabitant légal avec revenus: oui / non (*) (revenus mensuels supérieurs à 105 au ) Conjoint/cohabitant légal handicapé: oui / non (*) Travailleur frontalier français: oui / non (*) Veuf(ve), père ou mère célibataire avec enfant(s): oui / non (*) Si veuf: pension de survie: oui / non (*) Autres revenus du pensionné: Montant de la pension: Nombre d'heures supplémentaires ayant donné droit à une réduction de précompte professionnel pour l'année en cours: Frais professionnels forfaitaires/réels : dans la déclaration de ses revenus à l'impôt des personnes physiques, le travailleur opte n'opte pas (= l'employeur dispose d'une confirmation écrite du travailleur) pour l'application du régime de frais professionnels réels. À défaut de choix, il sera automatiquement opté pour l'application du régime de frais professionnels réels. 2 8

3 Contrat de travail Nature du contrat Employé (travaux intellectuels) Ouvrier (travaux manuels) Représentant de commerce ACS (contractuel subventionné) Apprenti industriel (1) Convention d'immersion Elève en obligation professionnelle (1) scolaire à temps partiel PRC/APE (résorption de chômage en (- 18 ans) (1) Wallonie) Apprenti agréé (classes moyennes) (1) Stagiaire formation chef Convention d'insertion d entreprise (1) socioprofessionnelle (1) 3ème circuit de travail en Flandre (TCT) Employé de maison Etudiant Gardienne d'enfant Titres-services Domestique (int./ext.) Sportifs rémunérés Concierge: travailleur manuel Concierge: travailleur intellectuel Artiste: travailleur manuel Artiste: travailleur intellectuel Médecin/dentiste/ vétérinaire Candidat médecin/ dentiste en formation Stagiaire médecin/dentiste/ vétérinaire Autres (à préciser) : Pensionné (2) Stage d insertion (TRI) Temps partiel: oui / non (*) Si oui, éventuellement: - demandeur allocation de garantie de revenus (2) établir C131: oui / non (*) Concerne une place de stage d'intégration : oui / non il s'agit du jeune engagé immédiatement après sa formation (IBO, FPI, PFI, stage de transition,..) dans les liens d'un contrat de travail N contrat apprenti : (1) Veuillez joindre une copie du contrat + éventuellement n de contrat d'apprentissage. (2) Attention! La déclaration à l OP est requise dans les cas suivants : - le bénéficiaire d'une pension qui exerce une activité professionnelle ou qui bénéficie d'une allocation sociale et qui attend son premier paiement de pension de travailleur salarié ; - le bénéficiaire d'une pension qui exerce une activité professionnelle à l'étranger ou qui bénéficie d'une allocation sociale à l'étranger ; - le bénéficiaire d'une pension qui exerce des activités scientifiques ou artistiques. 3 8

4 Si anciennement intérimaire, motif de l intérim : o Motif d insertion (c.à.d. en vue d un engagement comme travailleur permanent) ; o Autre motif (ex : remplacement ; surcroît de travail ; travail exceptionnel) Durée de l intérim : Sous motif d insertion : Sous un autre motif (**) : du au du au du.au du.au du.au du au (**) Préciser la durée de la ou des occupation(s) chez l ex-utilisateur (désormais employeur) dans la même fonction, en y incluant les éventuelles interruptions de 7 jours maximum entre les différents contrats, ces intégrations étant assimilées à une occupation effective en tant qu intérimaire. Date de fin du dernier contrat d intérim : - - Ancienneté barémique : (détermination barème salarial) Durée du contrat A durée indéterminée Remplacement A durée déterminée du au Saisonnier Temporaire Pour un travail nettement défini Clause d'essai: oui / non (*) Si oui, durée: (obligatoirement écrite et reprise au contrat de travail) Bénéfice d'une reprise d'ancienneté de ans salariale délai de préavis: Niveau d'études Diplôme le plus élevé (pour bilan social): Universitaire Supérieur non-universitaire Secondaire sup. Secondaire inf. Inférieur Horaire Durée hebdomadaire de travail: Répartition des heures habituelles de travail. Si l'horaire est variable, ou réparti sur plusieurs semaines, ou si heures de nuit, précisez les heures sur le relevé des prestations. lu ma me je ve sa di Temps partiel : oui / non (*) Si oui, le travailleur à temps partiel est-il demandeur d'une allocation de garantie de revenus de l'onem. (conditions : voir : oui / non (*)? 4 8

5 Rémunération et fonction Fonction exercée: Personnel de direction: oui / non (*) Catégorie barémique: (voir classification professionnelle de la commission paritaire) Grade: Expérience professionnelle à la date d'engagement : années (cfr annexe à compléter) Salaire de base brut: à la date du: par heure/mois/semaine/jour/au pourboire/commission (*) Autres avantages (primes,...): Avantages et frais divers Avantages en nature Montant (évaluation): par jour / par mois (*) compris dans le salaire brut: oui / non (*) - Déjeuner dîner souper - Autres: nature: montant: par jour / par mois (*) Frais de transport par mois / semaine / jour (*) - Moyen de transport public: pour km (distance domicile - lieu de travail) train tram bus - Moyen de transport privé: pour km (distance domicile - lieu de travail) - Transport organisé par l'employeur: pour km (distance domicile - lieu de travail) - Indemnité vélo: /km pour km (indiquer chaque mois sur le relevé des prestations le nombre de km réellement parcourus à vélo) Titres-repas - Valeur faciale: par titre - Retenue travailleur par titre Véhicule de société 1 - Traitement social (cotisation CO2) - Utilisation du véhicule : usage privé (usage en dehors des heures de travail + déplacements domicile - lieu de travail) pas d'usage privé - Catégorie du véhicule (voir certificat de conformité): M1 N1 Autre (véhicule non soumis à la cotisation CO2) - Marque du véhicule - Plaque d'immatriculation du véhicule : Taux d'émission CO2 : - Type de carburant : essence diesel LPG électrique hybride/essence hybride/diesel - Date de début d'utilisation du véhicule: 5 8

6 2 - Traitement fiscal (uniquement d application pour véhicules dont la taxe de circulation se base sur les chevaux fiscaux) - Valeur catalogue du véhicule - Intervention personnelle du travailleur qui peut venir en déduction du montant de l avantage de toute nature : o Montant o % de l avantage de toute nature - Périodicité de l intervention personnelle mensuelle annuelle autres (à préciser) - Date de la 1 ère immatriculation - Type de déplacement utilisation strictement privée utilisation exclusivement pour déplacements individuels domicile - lieu de travail fixe utilisation mixte Remboursement de frais propres à l'employeur - Avec justificatifs: oui / non (*) /mois: - Sur base de critères sérieux: oui / non (*) /mois - de façon forfaitaire: oui/non (*) GSM Octroi d un GSM de société par l employeur et/ou intervention dans les frais d abonnement du GSM du travailleur? oui / non (*) Si OUI : l utilisation privée est-elle autorisée? oui / non (*) Si NON, il est impératif de conclure une convention stipulant l interdiction d usage privé et prévoyant un contrôle efficace). Si OUI : refacturation au travailleur de l entièreté des frais d abonnement et de communication? oui / non (*) (ex : split billing) Si NON : évaluation sociale de l avantage : EUR/mois évaluation fiscale de l avantage : EUR/mois En principe, l avantage s évalue sur base réelle. L ONSS accepte néanmoins une déclaration forfaitaire (12,50 /mois) dans le cas où l employeur n aurait instauré aucun système crédible premettant de distinguer l utilisation privée de l utilisation professionnelle. Cette position sociale n est pas confirmée par l Administration fiscale! Divers acompte usuel: oui / non (*) si oui, montant: volontariat fiscal: oui / non (*) si oui, montant ou % du précompte: assurance de groupe: oui / non (*) si oui, part travailleur/mois: part employeur/mois: 6 8

7 Situation avant l'engagement 1. Pécule de vacances pour jeunes travailleurs (à compléter si fin d'études dans l'année en cours ou année précédente de l'engagement) - Date de la fin des études: 2. Réduction des cotisations ONSS a. Continuation d'une réduction ONSS en cours Le travailleur ouvrait-il le droit à une réduction de cotisations ONSS dans le cadre de: Premiers engagements Plan Activa Win-Win Date d engagement PTP Emploi Sine Jeunes travailleurs Travailleurs âgés Réduction du temps de travail/instauration de la semaine de 4 jours (si oui, joindre copie des documents relatifs à cette réduction) Lors de son transfert dans le cadre d une: Fusion par absorption Opération assimilée à l une de ces situations Fusion par constitution d une nouvelle société Apport d universalité ou d une branche d activité Scission par absorption Reprise d activité d une asbl Scission par constitution d une nouvelle société Scission mixte Continuation de l activité d une personne physique (la continuation de cette réduction n est pas automatique et doit faire l objet d une demande écrite et motivée auprès de l ONSS). b. Nouvelle réduction ONSS / Autres mesures en faveur de l'emploi - Réduction groupe-cible "demandeurs d'emploi de longe durée"/plan Activa - PTP - Emploi SINE * demandeur d'emploi inoccupé: oui / non (*) (si oui, inscrit depuis le ) * droit à l'intégration sociale ou aide sociale financière: oui / non (*) si oui, depuis * assimilation: oui / non (*) * carte de travail: oui / non (*) (si oui, joindre une copie) * documents PTP: oui / non (*) * documents Sine: oui / non (*) (si oui, joindre une copie) 7 8

8 - Réduction groupe-cible "jeunes travailleurs"/convention de 1er emploi * carte de 1er emploi: oui / non (*) (si oui, joindre une copie); date de première occupation: Très peu qualifiés Handicapés (copie attestation AWIPH/VFSIPH) D origine étrangère - Réduction groupe-cible "premiers engagements" (1) - Réduction collective du temps de travail: oui / non (*) Si oui, nouveau régime de travail: h/semaine à partir de: - Semaine de 4 jours: oui / non (*). Si oui, h/semaine à partir de: - AR 499: jeunes défavorisés: - Handicapé inscrit au Fonds Social de reclassement régional: oui / non (*) oui / non (*) - Non assujettissement à l'onss car les prestations ne dépassent - Réduction pour recherche scientifique: oui / non (*) pas 25 journées de travail/an: oui / non (*) (2) (uniquement activités socio-culturelles ou sportives dans le secteur non-marchand) (1) (2) L'employeur confirme l'existence d'une unité technique d'exploitation (pour plus d'info: voir farde d'affiliation): oui / non (*) Attention! L employeur doit faire une déclaration préalable à l occupation au SPF Sécurité sociale pour bénéficier du nonassujettissement - Emploi des jeunes peu qualifiés - secteur non marchand: ce travailleur ouvre-t-il le droit à l'intervention financière (max ) dans le cadre de l'emploi des jeunes peu qualifiés dans le secteur non marchand? oui / non (*) La feuille info à ce sujet a été remise à l employeur : oui/non (*) - Réduction groupe-cible pour les tuteurs : oui/non Si oui, ajouter la copie de la convention conclue entre l'employeur et l'établissement d'enseignement ou un opérateur de formations. (Document disponible sur le site web de la SPF Emploi, Travail et Concertation sociale - Le travailleur justifie une ancienneté d'au moins 5 ans dans la profession concernée et est détenteur d'un «certificat tuteur». Attention! N'oubliez pas d'avertir le SPF Emploi, Travail et Concertation Sociale via le formulaire de demande disponible sur le site web ( Emploi > Mesures d'emploi > Formations > Réduction groupe-cible pour tuteurs > Procédures et formulaires > Tuteurs - Formulaire de demande Remarque : L'employeur est responsable de l'accomplissement de toutes les formalités liées à cette mesure. Le secrétariat social ne peut être tenu pour responsable d'éventuels manquements concernant la procédure de demande pour cette mesure. Vous trouverez des informations détaillées sur le site web du secrétariat social > Réduction groupe-cible pour les tuteurs. Les données reprises sur ce document sont confiées par l employeur au Secrétariat Social Partena en vue de l application des lois sociales et fiscales. Le travailleur peut obtenir communication de ces données et les faire corriger en s adressant à son employeur (loi du , art. 4 sur la protection de la vie privée). L employeur doit obligatoirement stipuler par écrit au Secrétariat Social toute modification des données reprises sur cette fiche individuelle. Lu et approuvé le : Lu et approuvé le : Signature du travailleur Signature de l employeur ou de son représentant 8 8

9 Annexe Numéro de dossier :.. Exemplaire que l employeur doit faire compléter par chaque nouvel employé entrant en CP n 320 En application de la convention collective de travail conclue au sein de la Commission paritaire n 320 en date du 11 novembre 2009 (n enreg ), je, soussigné (nom, prénom), employé actuellement au sein de l entreprise. (nom de l entreprise), sise à.(adresse de l entreprise) déclare : 1/ avoir effectué des prestations professionnelles (à temps plein ou à temps partiel) : en tant que travailleur salarié : pendant années..mois complets en tant que travailleur indépendant : pendant années..mois complets en tant que fonctionnaire statutaire : pendant années..mois complets TOTAL 1 : années...mois complets 2/ avoir vécu, lors de ces prestations professionnelles, les périodes de suspension complètes 1 suivantes dues à : a) un accident ou une maladie de droit commun : pendant.années mois complets ( au total) De combien supérieur aux 3 ans d assimilation?..années..mois complets b) un crédit-temps pour raisons sociales 2 : pendant.années mois complets (au total) De combien supérieur aux 3 ans d assimilation?..années..mois complets c) un congé de maternité, congé prophylactique, congé parental, congés pour soins palliatifs, congé pour maladie grave d un membre de la famille : pendant.années mois complets (au total) De combien supérieur aux 2 ans d assimilation?..années..mois complets TOTAL 2 : années...mois complets 3/ avoir moins de 15 ans d expérience professionnelle et avoir vécu des périodes de chômage complet indemnisé pendant.années mois complets. (Attention! Si la période de chômage est supérieure à 1 an, indiquez au maximum 1 an). OU 1 Que le travailleur concerné soit occupé à temps plein ou à temps partiel. 2 Par raisons sociales, on entend le fait de s occuper d enfants de moins de 8 ans, d un enfant handicapé habitant sous le même toit et pris en charge à la maison, quel que soit l âge de l enfant, ou de suivre une formation agréée par les pouvoirs publics ou les partenaires sociaux sectoriels. [ PARTENA - association sans but lucratif Secrétariat Social agréé d employeurs par AM du sous le n 300 Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles TVA BE ]

10 Numéro de dossier :.. avoir plus de 15 ans d expérience professionnelle et avoir vécu des périodes de chômage complet indemnisé pendant.années mois complets. (Attention! Si la période de chômage est supérieure à 2 ans, indiquez au maximum 2 ans). TOTAL 3 : années...mois complets Remarque : pour la prise en compte de l expérience professionnelle, aucune période d assimilation ne peut être cumulée avec une période d activité professionnelle ou avec une autre période assimilée. TOTAL D EXPERIENCE PROFESSIONNELLE AU MOMENT DE L ENGAGEMENT = TOTAL 1 TOTAL 2 + TOTAL 3 =.. ANNEES... MOIS, arrondi à l unité supérieure, soit ANNEES (ex. : 15 ans et 7 mois = arrondi à 16 années) Je certifie que la présente déclaration est exacte et sincère. Je joins en outre l attestation d expérience que le Conseil d administration du Fonds Social de la CP 320 a établi sur base des pièces justificatives relatives à mon passé professionnel ainsi qu aux périodes assimilées. Date : Signature : L employeur est invité à faire parvenir la présente annexe dûment complétée à son gestionnaire de dossier dans les plus brefs délais après l engagement du nouveau travailleur. A défaut, le Secrétariat Social Partena HR ne pourra pas être tenu responsable d une mauvaise détermination du salaire minimum à respecter. [ PARTENA - association sans but lucratif Secrétariat Social agréé d employeurs par AM du sous le n 300 Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles TVA BE ]

11 Déclaration d'engagement ou de sortie d'un travailleur (DIMONA) à établir par votre Secrétariat Social A transmettre avant l engagement ou avant la sortie d un travailleur (4). A FAXER UNIQUEMENT à votre gestionnaire (document original à conserver dans l'entreprise) en cas d'entrée ou de sortie d'un travailleur, formulaire à compléter et à faxer immédiatement au secrétariat social entre 8h00 et 15h00 tous les jours ouvrables du lundi au vendredi. En dehors de cet horaire, la déclaration DIMONA doit être faite directement à l'onss sur le site portail ou encore par téléphone serveur vocal: 02/ Votre n de dossier au secrétariat social: Votre n d immatriculation à l ONSS ou Votre n d entreprise Commission paritaire: autre DIMONA D ENTREE Date d'entrée:: Si le travailleur n'a pas de carte SIS ou de n national N national du travailleur... (voir carte SIS mutuelle ou au verso carte d'identité) Nom Prénom Sexe: F M Date de naissance Lieu Pays: Adresse: Rue n Boîte Code postal Localité Pays Il s agit d un travailleur ordinaire (sauf CP 124, 140,322) Convention de stage formation chef d entreprise Convention immersion professionnelle Insertion socio-professionnelle Date de sortie: Apprenti Stagiaire de plus de 60 jours (non assujetti) stage de transition Travailleur avec un contrat à durée déterminée Date de sortie: Il s'agit d'un travailleur de la construction (CP 124) Ouvrier Apprenti agréé ou assimilé Etudiant n du formulaire C3.2A : du mois en cours: du mois suivant: (*)Biffer la mention inutile Version 9/04/2013 (4) Le secrétariat social n'effectue pas les déclarations DIMONA pour les travailleurs occasionnels des secteurs agriculture, horeca, horticulture et interim. [Partena association sans but lucratif Secrétariat Social agréé d employeurs par AM du sous le n

12 Il s agit d un travailleur avec un contrat d'étudiant (sauf CP 124) Adresse d'occupation (si différente du siège de l'entreprise): Date de sortie: Rue n Boîte Code postal Localité Pays Nombre de jours de travail (1) prévus dans le contrat d occupation d étudiant : au (2) trimestre (3) : au (2) trimestre (3) : au (2) trimestre (3) : au (2) trimestre (3) : au (2) trimestre (3) : (1) Par «jour de travail», il faut comprendre tous les jours qui sont payés par l employeur et qui se situent dans le cadre d un contrat d occupation d étudiant. Il s agit des jours de travail effectif, des jours au cours desquels aucun travail n est presté mais pour lesquels l étudiant conserve son droit à une rémunération assujettie aux cotisations de sécurité sociale, des jours de repos compensatoire ainsi que des journées et heures de vacances légales pour les travailleurs manuels. (2) Précisez le trimestre (1er, 2ème, 3ème ou 4ème). (3) Précisez l année. Il s agit d un travailleur intérimaire (CP 322) Dénomination de l employeur occupant le travailleur intérimaire n ONSS ou n d entreprise Adresse: Rue n Boîte Code postal Localité Pays Il s agit d un travailleur engagé dans le cadre d'un PFI DIMONA DE SORTIE (dernier jour de travail) Date de sortie: Date de sortie: n DIMONA d'entrée (si connu) Nom Prénom Ou N national du travailleur... (voir carte SIS mutuelle ou au verso carte d'identité) Date Nom de l employeur (obligatoire) Signature de l employeur (*) Biffer la mention inutile Version 9/04/2013 [Partena association sans but lucratif Secrétariat Social agréé d employeurs par AM du sous le n