CONFERENCE MENSUELLE DE L AMPPU (section de Metz) LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS

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1 CONFERENCE MENSUELLE DE L AMPPU (section de Metz) LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Dr Noura Zannad, Cardiologie Dr Noël Blettner, Gériatrie Hôpital de Mercy CHR Metz-Thionville 14 Janvier 2014 Conflits d intérêts! Dr Blettner Novartis Novo-Nordisk Sanofi! Dr Zannad Spécialiste en Cardiologie, je déclare avoir reçu des honoraires pour être intervenue dans une soirée organisée par Boehringer-Ingelheim. Je n ai pas d autres conflits d intérêts. 1

2 15/01/2014 Plan Rappels généraux sur la FA! Recommandations européennes sur le traitement anticoagulant! Les scores de CHADsVasc et HASBLED! Les Nouveaux AntiCoagulants Oraux :!! Indications! Contre-indications! Règles de prescription! Conduite à tenir en cas de surdosage ou hémorragie! Quoi faire chez le sujet âgé Le cas «classique» 2

3 Les symptômes devant faire penser à une FA Y penser aussi si : o Palpitations o Précordialgies o Vertiges o Anxiété o Dyspnée o Asthénie o AVC o Démence o SAOS Asymptomatique (40%) Le diagnostic = l ECG 3

4 L ECG et le médecin généraliste! 64 % des MG ont un appareil à ECG! Freins à l utilisation =! Proximité du spécialiste! Manque d entrainement à la lecture du tracé Facteurs d influence de possession d un électrocardiographe en médecine générale Etude réalisée auprès de 308 médecins généralistes d Indre-et-Loire. Thèse Dr Rivaux La prévalence de FA augmente avec l âge Age moyen en Europe 71 ans 4

5 Comment dépister une FA? Jabaudon et al. Stroke 2004 Traitement de la FA : 5 objectifs! ANTICOAGULER! RALENTIR! RESTAURER UN RYTHME SINUSAL! MAINTENIR UN RYTHME SINUSAL! TRAITER LA MALADIE SOUS-JACENTE 5

6 Le traitement anticoagulant PIERRE ANGULAIRE DU TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE LES ANTICOAGULANTS DIMINUENT DE 70% LE RISQUE D AVC L AVC est la complication la plus fréquente et dramatique de la FA " La FA est responsable de 15 à 20% des AVC ischémiques " La FA augmente de 4 à 5 fois le risque d AVC " La FA est un facteur de risque indépendant de la sévérité et la récurrence d AVC ischémique " Le risque d AVC persiste même si la FA est asymptomatique 6

7 FA = AVC + insuffisance cardiaque et décès Prévention des AVC par les AVK AFASAK SPAF BAATAF Reduction de la mortalité toute cause RRR 26% CAFA SPINAF * EAFT Reduction des AVC RRR 62% Regroupement 100% 50% 0 50% 100% En faveur des AVK En faveur du placebo ou contrôle Hart GH, et al. Ann Intern Med. 2007;146:

8 Limite des AVK = fenêtre thérapeutique étroite 80 Target INR ( ) Ischaemic stroke Intracranial haemorrhage Events / 1000 patient years The anticoagulant effect of vitamin K antagonists are optimized when therapeutic doses are maintained within a very narrow range 0 < >4.5 International Normalised Ratio (INR) Dans la vraie vie, c est difficile Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention of thromboemolic events-- European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) Europace Jan;16(1):6-14 8

9 Les nouveaux anticoagulants oraux Classe pharmaceutique Firme ½ vie Biodisponibilité Elimination Pic (C max) Dabigatran Pradaxa Anti IIa Rivaroxaban Xarelto Anti Xa Apixaban Eliquis Anti Xa Boehhringer -Ingelheim Bayer/ Johnson and Johnson 14-17h 6-8% prodrogue 80% rein 20% foie 7-13h > 80% 33% rein (inchangée) 33% rein (métabolites inactifs), 33% foie 2-4h 2-4h BMS/Pfizer 10-14h 60% 25% rein 1-3h AMM des NACO # Préven'on de l AVC et des embolies systémiques # chez les pa'ents adultes # FA non valvulaire # Avec 1 ou plusieurs FDR (AVC, âge >75, HTA, diabète, IC avec NYHA 2) = CHADsVasc 1 # Traitement des TVP et des EP et préven'on des récidives (sauf hémodynamiquement instable) Rivaroxaban uniquement 9

10 Recommandations européennes 2012 Arbre décisionnel en 2012 Prothèses valvulaires Rétrécissement mitral 10

11 Score de CHA 2 -DS 2 -VASc CHADS 2 Facteur de risque Insuffisance cardiaque/dysfonc'on VG (FEVG < 40%) Hypertension Age 75 ans Diabète Antécédent AVC/AIT/Embolie systémique Maladie vasculaire (antécédent d IDM, AOMI, plaque aor'que) Age ans Sexe féminin Score minimal Score maximal Score Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137: Score 2 Taux annuel ajusté d AVC CHA 2 DS 2 - VASc (1) 2,2% à 15,2% CHADS 2 (2) 4,0 % à 18,2% 2006 (3) CHADS 2 AVK (INR 2-3) 1 1,3% 2,8% AVK (INR 2-3) Ou aspirine ( mg) 0 0% 1,9% Aspirine ( mg/j) 2010 (4) CHA 2 DS 2 - VASc AVK (préférence) ou NACO (suppléance) Pas de traitement ou aspirine 2012 (5) CHA 2 DS 2 - VASc NACO (préférence) ou AVK Pas de traitement 1. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation.chest 2010;137: Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation 4. ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation ficused update of the ESC Guidelines for the management of AF. 11

12 Score HAS-BLED LeDre CaractérisEque clinique Points H Hypertension (PAS > 160 mmhg) 1 A Abnormal renal (dialyse ou transplanta'on ou créa'nine > 200 μmol/l ou 22mg/l) and liver func'on (1 point chacun) S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INRs 1 E Elderly (Age > 65 ans) 1 1 ou 2 D Drugs ou alcohol (1 point chacun) 1 ou 2 Maxi 9 Utilisation du score HAS-BLED 3 = risque hémorragique élevé PRECAUTION NE VEUT PAS DIRE ABSTENTION 12

13 15/01/2014 A vous de décider Clairance créatinine 67ml/min Poids 62 kg Réponse = CHADsVAsc = 3 (femme, >65 ans, Diabète) HASBLED = 1 (>65 ans) Donc NACO dose standard (clairance >60ml/ min) Ou AVK Discutons un peu Quel est l obstacle principal que vous rencontrez à la prescription d anticoagulants? 13

14 Que font les autres? Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention of thromboemolic events-- European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) Europace Jan;16(1):6-14 Nouvelles Recommandations 14

15 Informations pratiques Dabigatran Rivaroxaban Nombre de prises/j 2 1 Doses Prise 150 mg x2 110 mg x2 Au cours du repas dyspepsie 20mg x1 15mg x1 efficacité Oubli Si vomissements <2H Si vomissements >2H Prise immédiate si <6h Prise immédiate si <12h Pas de double dose à la prise suivante Prise d un nouveau comprimé Ne pas reprendre de dose Dabigatran Rivaroxaban Contre-indications Communes Spécifiques - Ciclosporine, - Tacrolimus. - Dronédarone - Clarythromycine ClCr < 30ml/min Saignement actif Atteinte hépatique (cirrhose Child B ou C) Grossesse et allaitement Traitement par: antifongiques azolés, inhibiteur de la protéase du VIH Adaptation (dose inférieure) Pathologies 110 mg IR modérée (ClCr ml/min) UGD, oesophagite, RGO HASBLED>3 15 mg Traitement Clinique - AINS - Antiagrégants plaquettaires - Vérapamil - Age > 80 ans - 75<âge<80 ans avec risque TE faible et hémorragique élevé - AINS - Antiagrégants plaquettaires 15

16 Maniement des NACO Dabigatran (Pradaxa) Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Verapamil Diminuer la dose et prise simultanée Pas de données Effet mineur Dil'azem Pas d effet +40% Effet mineur Quinidine +50% Pas de données +50% Amiodarone % Pas de données Effet mineur Azolés (cf molécules) % +100% +160% Cyclosporine, Tacrolimus Pas de données Pas de données +50% Clarithromycine, Erythromycine % Pas de données % Inhibiteurs de protéases (HIV) Pas de données Forte augmenta'on conc. Plasma'que Rifampicine, Phénytoine, Phénobarbital, an'convulsivants Autres facteurs Age>80ans Age>75ans Poids<60kg «fragilité rénale» Autre risque hémorragique ROUGE contre-indication ORANGE diminuer la dose JAUNE diminuer la dose si 2 critères JAUNES +153% - 66% - 54% - 50% AAP, AINS, cor'coïdes, autres an'coagulants, antécédents hémorrafiques, saignement diges'f, chir.récente, thrombopénie, HAS- BLED 3 Azolés: kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole Relais AVK$NOAC Dabigatran Quand INR<2 Rivaroxaban Quand INR<3 (reco expert: <2.5) HBPM$NOAC Début 12h après la dernière injection HNF$ NOAC Début NOAC quand arrêt HNF NOAC$AVK NOAC$HBPM Si ClCr>50: début AVK 3j avant arrêt NOAC Si 30<ClCr<50: début AVK 2j avant Début 12h après la dernière dose - Début AVK - INR à J3: si >2: arrêt Xarelto - Puis refaire INR Début 24h après la dernière dose 16

17 Réévaluer le traitement anticoagulant au moins 2 fois par an! Créatinine, clairance selon la formule de Cokroft :! Arrêt si Cl < 30 ml/min! Diminution dose (dabigatran 110 mg x 2/jour, rivaroxaban 15 mg/jour) si Cl ml/min! Score de CHA 2 -DS 2 -VASc! Score de HASBLED! Traitements concomitants (Vérapamil, Antiaggrégants plaquettaires ) Et si mon patient en FA est coronarien?! Recommandations très claires et précises en 2010 sur association aspirine, Plavix et AVK après angioplastie:! Triple association 1 à 3 mois! Double association un an! AVK seul au bout d un an! Avec NACO : transférer le même schéma? En tous cas, diminuer la dose car l association augmente le risque de saignements majeurs 17

18 Cardioversion sous NACO?! Dabigatran et rivaroxaban :! 3 semaines avant, 4 semaines après! Evénements identiques sous AVK ou NACO (sous études de ROCKET-AF et RELY).! Compliance appréciée par l interrogatoire +++ Arrêt des NACO avant une chirurgie programmée ClCr 80 ml/min ClCr ml/min ClCr ml/min ClCr 15-30mL/ min ClCr < 15 ml/min Dabigatran (Pradaxa) Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Pas de risque hémorragique ou hémostase locale simple : opéra'on possible 12h ou 24h après la dernière prise selon prise quot. ou biquot. Bas risque Haut risque Bas risque Haut risque Bas risque Haut risque 24h 48h 24h 48h 24h 48h 36h 72h 24h 48h 24h 48h 48h 96h 24h 48h 24h 48h Contre- indiqué 36h 48h 36h 48h Traitements contre- indiqués 18

19 Et en cas d hémorragie? Quantification de l anticoagulation au laboratoire de Mercy! Pradaxa Temps de thrombine modifié (Hémoclot) disponible les jours de semaine jusqu à 16 heures week-ends, jours fériés, nuits à partir de 17 H : faire TCA, TT non modifié (si normal: concentration < 30 ng/ml)! Xarelto Activité anti-xa spécifique disponible 24h/24h tous les jours 19

20 20

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23 Pour l instant aucun NACO ne possède d antidote spécifique «On the other hand, restoration of coagulation does not necessarily equal good clinical outcome, and studies have shown that the bleeding profile of NOACs, in particular that of intracranial and other lifethreatening bleeding, is more favourable than that of warfarin» 23

24 Effets secondaires des NACO! Hémorragies (et risque si chutes > 245/an)! Diarrhées, nausées, douleurs abdominales : tous les NACO! Anomalies de la fonc'on hépa'que! Thrombopénies! Infarctus du myocarde (étude dabigatran versus warfarine)! Prurit, érup'on cutanée (rivaroxaban)! Insuffisance rénale (rivaroxaban) Chez la Personne âgée AltéraEon Fonc'on rénale : souvent clairance de la créa'ninémie entre 30 et 60 ml/min Risque d accumula'on Risque des NACO Surveillance : non mais REIN : OUI Hémorragie Pas d étude après 80 ans et faible poids An'dote : non AMM : FA non valvulaire (non démontrée dans la FA avec aueinte valvulaire) préven'on des ETE dans prothèses de genou ou hanche Les AVK restent la référence dans la préveneon des accidents thrombo- emboliques en cas de FA non valvulaires (HAS 2013) : warfarine Pas d argument scienefique pour remplacer les AVK par les NACO Brièveté de la ½ vie % si paeent oublie sa prise de NACO Intéressant si mauvais contrôle de l INR sous AVK Surveillance plus fréquente de la fonceon rénale sous NACO 24

25 Chez la Personne âgée PROPOSITIONS Eviter si Clairance de la CréaEninémie inférieure à 30ml/min Prudence après 80 ans : pas d étude Prudence si Poids < 60 kg Surveillance biologique Avant : rein, foie Tous les 6 mois : > 75 ans, poids < 60 kg, Cl Créat entre 30 et 60 Tous les 3 mois : déshydrataeons fréquentes, ADenEon aux interaceons médicamenteuses Bibliographie ESC GUIDELINES :! European Heart Journal (2010) 31, ! Mise à jour en 2012 = Europace (2012) 14, HAS : Fibrilla'on auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les an'coagulants oraux non an'vitamine K : apixaban (Eliquis ), dabigatran (Pradaxa ) et rivaroxaban (Xarelto ) hup://www.has- sante.fr/portail/upload/docs/applica'on/pdf/ /fs_bum_naco_v5.pdf Roncalli J, Les Nouveaux An'coagulants, La Revue Du Médicaments, Novembre 2012, 8p Les an'coagulants en France en 2012, Etat des lieux et surveillance. ANSM, Rapport synthé'que, Novembre 2012, 34p Management of atrial fibrilla'on in seven European countries a{er the publica'on of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrilla'on: primary results of the PREven'on of thromboemolic events- - European Registry in Atrial Fibrilla'on (PREFER in AF) Europace Jan;16(1):

26 MERCI DE VOTRE ATTENTION Nous autorisons l AMPPU à publier ce diaporama sur son site web 26

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