Examen clinique du pied et de la cheville

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1 Examen clinique du pied et de la cheville Le pied et la cheville sont des zones spécifiques ou le poids total du corps est transmis lors de la marche. Ils sont bien adaptés à cette fonction. Le talon épais et les orteils servent d'absorption aux chocs lors de la marche, de la course. Les articulations sont capables du juste milieu nécessaire pour un balancement harmonieux sur divers terrains. Par suite de la concentration du centre de gravité, le pied et la cheville sont souvent concernés dans des déformations statiques qui ne touchent pas habituellement les autres régions du corps. Le pied est d'ailleurs le siège très fréquent de localisation des affections générales, comme la polyarthrite rhumatoïde et le diabète. Puisque le pied entraîne l'homme un contact physique direct et immédiat avec son environnement, son exposition constante et sa sensibilité aux traumatismes nécessitant plus ou moins un revêtement artificiel, la chaussure, qui en elle-même provoque et entraîne de nombreux troubles au niveau du pied la aussi, un examen correct du pied de la cheville comprend une investigation minutieuse des chaussures du patient. Inspection Quand le patient pénètre dans la salle d'examen, examinez l extérieure de ses chaussures et de ses pieds. Un pied anormal peut déformer toute bonne chaussure, en fait dans de nombreux cas, la chaussure est le reflet fidèle de certains troubles. Ainsi les chaussures d'un individu ayant les pieds plats ont habituellement les contours internes détruits par suite de la sali de la tête du talon figure 36, les chaussures d'un sujet avec un pied tombant présente des extrémités distales usées en raclant le sol lors de la phase du balancement figure 16, les chaussures du patient ayant des orteils en griffe reposent de façon excessive sur le bord interne de la semaine. Les plis de la partie antérieure de la chaussure témoignent également de la pathologie du pied. les plis ayant une obliquité marquée plutôt que transverses sont le témoin d'un hallux rigidus, puisque les orteils en dehors repose sur la face latérale du pied figure 78. L'absence de plis et la preuve de l'absence d'orteils en marteau. Un trouble du pied peut également provenir de séries étrangères à l'intérieur des chaussures, comme d'ongle, de clous, une couture rugueuse ou d'une doublure plissée. Comme un examen complet de la cheville et du pied comprend une inspection du membre inférieur dans sa totalité comme du rachis Lombaire, demandez au patient d'enlever ses vêtements depuis la taille. Lorsqu'il s'est déshabillé, regarder ses pieds et ses chevilles supportant le poids du corps, car c'est dans cette position que la plupart des anomalies se manifestent. L'inspection débute en comptant le nombre des orteils afin d'être certain qu'ils sont au nombre de cinq. Vous pourrez parfois trouver un orteil surnuméraire, une anomalie congénitale. Les orteils doivent apparaître étendu à plat, symétrique par rapport à ceux du pied opposées. Un orteil augmenté de volume de façon disproportionnée peut être soit le siège d'un épanchement, soit de nature congénitale des orteils qui se chevauchent peuvent ou non être dus à une inflammation de la base de l hallux (hallux valgus)et ne sont habituellement pas douloureux. Demander au patient de s'asseoir afin d apprécier si ses pieds au repos présente les quelques degrés normaux de flexion plantaire et d'inversion plutôt que de flexion dorsale (pieds plats spastiques). Évaluer ensuite la forme générale du pied. Normalement, le dos du pied et arrondi par suite de la présence de large longitudinal médiale figure 1, qui s'étend entre la tête du premier métatarsien et le calcanéum. L'arche est plus saillante en position de repos : elle est parfois anormalement élevée (pieds bot) figure 2 ou absente (pieds plats). Chez l'enfant vous allez parfois trouver la partie antérieure du pied incliné en dedans et à la partie postérieure (partie antérieure du pied en adduction) figurent 93, où la partie postérieure en hyper valgus ou en varus figure 37. Notez que le pied change de couleur en position de charge et en position de repos. Quelques secondes sont normalement nécessaires pour que le pied se décolore allant du rose foncé au rose clair en position de repos. Si le pied rose clair en position d'élévation devient rouge foncé en position de déclivité (rougeur de décubitus), il faut rechercher une maladie capillaire ou une artériopathie.

2 La peau du pied est très épaisse au point d'appui : le talon, le bord externe, la tête des premiers et cinquième métatarsien. Une augmentation pathologique de cette épaisseur cutanée (hyperkératoses) est entraîné par une surcharge pondérale sur ses points d'appui et se rencontrent le plus souvent au niveau des têtes des métatarsiens figure 29. Terminez l inspection du pied et de la cheville à la recherche d'une tuméfaction évidente unilatérale et /ou bilatérale. Une tuméfaction unilatérale doit faire évoquer un œdème post-traumatique (fracture de la cheville, par exemple). Une tuméfaction bilatérale fait recherchée un trouble cardiaque ou lymphatique, un obstacle pelvien au retour veineux. La tuméfaction peut être également localisée ou généralisée. Un œdème local survient souvent autour des malléoles après une entorse. Une tuméfaction généralisée se rencontre après un traumatisme massif du pied dans son ensemble, s'étendant parfois jusqu'à la diaphyse du tibia. Palpation osseuse Pour palper le pied et la cheville, demander au patient de s'asseoir sur le bord de la table d'examen, les jambes pendantes dans le vide, devant vous qui êtes assis sur un siège. Immobiliser son pied et la partie inférieure de la jambe avec une main en tenant son pied autour du calcanéum. Dans cette position, il est relativement facile de manipuler le pied dans des positions variées. Puisque les eaux du pied sont, dans de nombreux cas, sous cutanée, leur saillies représentent les points de référence les plus pratiques à la palpation figure 3. Face médiale. Date du premier métatarsien et articulation métatarso-phalangienne. Lettre du premier métatarsien et l'articulation métatarso-phalangienne son palpable à la partie médiale du dos du pied. Notez toute excroissance osseuse associée au niveau de la tête du métatarsien figure 4. L'articulation métatarsophalangienne et articulation la plus touchée au cours de la goutte et le l'hallux valgus. Depuis l'articulation, déplacezvous en arrière le long de la face diaphysaire médiale du premier métatarsien.

3 Cunéiforme médiale. Le métatarsien s'élargit légèrement à sa base et rencontre le premier cunéiforme pour former la première articulation métatarso-cunéiforme figure 5. Le premier cunéiforme et espacé de plus d'1 cm par rapport aux autres cunéiformes. Il s'articule avec la base du premier métatarsien, selon une articulation plane simple, entraînant un mouvement de glissement. Tubercule du naviculaire. Alors que vous disposez en dedans vers le bord médial du pied, la saillie aux se suivantes rencontrait et le tubercule du naviculaire figure 6. L'os naviculaire s'articule avec cinq autres os : En arrière avec la tête du talus. En avant avec les trois os cunéiformes. En dehors avec l'os cuboïde. Une nécrose aseptique du naviculaire caractérisé par une douleur locale est une boiterie se rencontre parfois chez l'enfant. Si le tubercule est trop saillant, il peut buter contre le coin de la chaussure et devenir douloureux.

4 Tête du talus. La face médiale de la tête du talus est située immédiatement derrière le naviculaire. Vous pouvez le palper en inversant et éversant l'avant-pied, l'amplitude qui en découle entre naviculaire et le talus est palpable. Les éversions permet à la tête du talus de devenir plus saillante en débordant au-dessus du naviculaire. Si la tête du talus est difficile à palper. Tracer une droite entre la malléole médiale et le tubercule du naviculaire. Couper cette ligne en sa moitié, vous trouverez cette zone précisément. La tête du talus le siège directement sous vos doigts. Quand le pied et en position anatomique, elle apparaît comme une légère dépression figure 7 et 8. Dans les pieds plats, la tête salie à la face médiale. Malléoles médiales. Depuis la tête du talus, déplacez-vous en arrière pour atteindre la salie de la malléole médiale extrémité distale du tibia. La malléole recouvre la face médiale du talus, apportant une stabilité osseuse à la cheville. Elle s'articule avec le tiers de la face médiale du talus figure 9. Sustentaculum-tali. Déplacez vos doigts vers la plante d'environ un travers doigt depuis l'extrémité distale de la malléole afin d'atteindre le Sustentaculum-tali figure 10. Celui-ci est de petite taille, ne pouvant pas être palpable, malgré son importance anatomique. Cliniquement, il supporte le talus et sert d'attache au ligament calcanéo-naviculaire inférieur. Un trouble de cet alignement anatomique peut entraîner un pied plat. Tubercule postéro médiale du talus. Le tubercule postéro médiale du talus, de petite taille est à peine palpable, siège immédiatement en arrière de l'extrémité distale de la malléole médiale. C'est le point d'insertion à la face postérieure du ligament collatéral médial de la cheville. Face latérale.

5 Pour palper la face latérale du pied, maintenez l'immobilisation du pied du patient de la même manière figure 12.

6 Cinquième métatarsien, cinquième articulation métatarso-phalangienne. Il se situe à la face latérale du pied figure 13. Notez que les têtes des premiers et cinquième métatarsiens sont normalement les plus saillantes. Déplacez-vous en arrière le long de la face latérale de la diaphyse du cinquième métatarsien jusqu'à sa base évasée pour atteindre l apophyse styloïde figure 14. Ci-dessus. Notez que le muscle court fibulaire sincères sur cette apophyse. Directement derrière l'apophyse élargit et devant l'os cuboïde se situent une dépression qui se poursuit jusqu'à la gouttière du cuboïde. Cette gouttière en est creusé par le tendon du long fibulaire qui chemine à la base plantaire médiale du pied figure 15. Fig.15 Calcanéum. Déplacez-vous en arrière le long du bord externe du pied jusqu'au calcanéum, qu'il sous cutanée et qui se palpe facilement figure 16. Crête des fibulaire. La Crète des fibulaire siège sur le calcanéum, la distance de la malléole latérale figure 17. Normalement, elle a une longueur d'environ un demi-centimètre. Sa taille varie parfois selon les cas. La crête des fibulaire est un point de repère important puisqu'elle sépare les tendons du court fibulaire et du long fibulaire à l'endroit où ils cheminent autour de la face latérale du calcanéum.

7 Malléole latérale. La malléole latérale est située à l'extrémité distale de la fibula figure 18, sept ans plus en avant et plus postérieur que la malléole médiale. Sa configuration permet à la mortaise de la cheville médiale. Sa configuration permet à la mortaise de la cheville de saillir à l'extérieur de 15. Son extension distale en plus permet d'éviter les entorses de la cheville par flexion latérale. La malléole médiale, il y en extension distale moins importante, n'a pas les mêmes caractéristiques biomécaniques, n'a pas la même efficacité pour prévenir les entorses par flexion médiale, qui se rencontre très fréquemment. Ces différences de longueur et de position de malléole peuvent être plus facilement appréciées en plaçant les doigts sur la face antérieure des deux malléoles figurent 19. Les fractures malléolaires se rencontrent assez fréquemment. Si vous placez votre pouce sur la partie la plus antérieure de la malléole latérale figure dans SI vous étendait le pied du patient la portion antéro-latérale du talus devient palpable à rotation latérale sous la mortaise de la cheville figure 21.

8 Région du sinus du tarse. Immobiliser le pied du patient au niveau du calcanéum avec une main et mettez-le pouce de votre main libre dans la cavité placée juste en avant de sa malléole latérale (figure 22). La cavité siège directement au-dessus du signe du tarse, qui recouvert par les muscles pédieux et un panicule adipeux. Pourtant, vous pouvez palper la face supérieure dorsale du calcanéum près de son l'articulation avec l'os cuboïde à travers ses tissus mous. Si vous mettez alors le pied en flexion médiale, vous arrivez à palper la face latérale du col du talus en poussant vaudois au fond du sinus. C'est exactement à ce niveau que l'on pratique une arthrodèse sous-talienne. Poulie talienne. Garder le pied du patient en flexion médiale tout en le mettant en flexion plantaire. Une petite portion de la poulie talienne devient palpable, la face latérale est palpable sur la plus grande portion que la face médiale proche de la malléole médiale. Parfois, on palpe une anomalie au niveau de la face articulaire de la poulie. Articulations tibio-fibulaire inférieure. C'est articulation siège immédiatement en arrière du talus. Comme le ligament fibulo-tibial antéro inférieur recouvre cette articulation, il est impossible de palper avec précision l'articulation elle-même, pourtant vous arrivez à sentir une légère cavité au-dessus d'elle (figure 20), les os de l'articulation peuvent se séparer (diastasis) à la suite d'un traumatisme de la cheville. Région postérieure du pied. Demander au patient de relâcher le pied, empoigner la région postérieure de son pied en plaçant votre pouce et vos doigts dans la cavité située de chaque côté du tendon Calcanéen.

9 Face supérieur du calcanéum. Le tiers postérieur de la face postérieure saille nettement derrière l'articulation de la cheville. Alors que vous déplacer vos doigts de la plante du pied, le long des parois du calcanéum, notez que l'os s'épaissit au niveau de la base plantaire (figure 23). C'est épaississement peut-être excessif à la suite d'une fracture par compression du tiers postérieur du calcanéum. Tubérosité postérieure. La tubérosité postérieure se situe à la face plantaire postérieure du calcanéum (figure 24). Elle est assez volumineuse et donne attache en dedans au muscle court abducteur de l hallux et en dedans au cours fléchisseur commun des orteils et l'aponévrose plantaire. La tubérosité postérieure n'est pas vraiment saillante et distincte à moins d'être le siège d'une épine Calcanéenne, qui est douloureuse à la palpation. La tubérosité postérieure est lourde, ce qui n'est pas le cas de la tubérosité latérale du calcanéum. Chez l'enfant, on peut trouver une douleur siégeant à la face postérieure du calcanéum par épiphysite. Par suite de sa douleur, l'enfant évite de porter le poids du corps sur le talon lors de la marche. Face plantaire. En général, la palpation des éminences osseuses à la face plantaire est difficile par suite de la présence des aponévroses sous-jacentes, des panicules adipeux et des importantes callosités. Pour examiner la face plantaire, demander au patient d'étendre la jambe avec aplomb du pied en face de vous et immobiliser le membre inférieur en tenant la face postérieure de la jambe au niveau de la cheville. Os sésamoïdes.

10 Depuis la tubérosité médiale du calcanéum, palper en avant le long de l'arche longitudinale médiale depuis la base du premier métatarsien, jusqu'à la première articulation métatarso-phalangienne. En appuyant fermement sur le premier métatarsien, vous pouvez palper les deux petits os sésamoïdes qui siègent (figure 25) à l'intérieur du tendon du court fléchisseur de l'hallux. La tête du premier métatarsien supporte une grande partie du poids du corps, les sésamoïdes répartissant une part de la force de pressions du corps. Ils apportent également une mécanique au tendon du fléchisseur de l'hallux, notamment lors de la pousser à la marche. En cas d'inflammation (sésamoïdite), ils peuvent devenir douloureux. Têtes des métatarsiens. Déplacez-vous vers l'extérieur et palper chaque tête métatarsienne en plaçant votre pouce sur la face plantaire de votre index sur la face dorsale (figure 26 et 27). L'arche transverse de l'avant-pied siège immédiatement derrière les têtes métatarsiennes (figurent 28).

11 Cette arche rend les têtes des premiers et cinquième métatarsien plus saillante. Lors de la palpation des têtes, cherchez l'existence d'une éminence saillante de façon disproportionnée. Une telle imminence peut être du à un excès inhabituel : porter sur ce point et relève de causes diverses. Cette pathologie concerne le plus souvent la tête du second métatarsien, une hyperkératose apparaît à la suite d'une augmentation de pression et peut cacher totalement la tête (figure 29). Parfois, la tête du cinquième métatarsien le siège d'une hyperkératose excessive. Une douleur au niveau des têtes les seconds, troisième et quatrième métatarsien peuvent être secondaire à une nécrose aseptique (par ischémie vasculaire) qui provoque, à son tour une boiterie antalgique. Palpation des tissus mous. Zone 1 : tête du premier métatarsien La région entourant la tête saillante du premier métatarsien est la première articulation métatarso-phalangienne est le siège d'une pathologie fréquente, l'hallux valgus (figure 30).

12 L hallux valgus est une déformation caractérisée par une déviation latérale de l'hallux. Dans de nombreux cas, la déviation devient tellement importante qu'elle entraîne l'hallux à chevaucher le second orteil (figure 31). La diaphyse du premier métatarsien peut également être le siège d'une angulation médiale (varus primaires métatarsiens). Dans de tels cas, une excroissance osseuse peut pousser à la face médiale de la tête du premier métatarsien et provoqué un gonflement du tissu environnant. Celui-ci entraîne une pression une friction contre la chaussure, responsable de la survenue d'une bourse qui devient fréquemment douloureuse et enflammée. La zone locale devient rouge (figure 32). La face médiale de la tête du premier métatarsien est également le siège habituel de la goutte. Des tophi (dépôt de cristaux intra tissulaire d urate de sodium autour de l'articulation) survient souvent au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne et entraînant douleur comme déformation. Zone 2 : tubercule du naviculaire et tête du talus. La tête du talus manque de support osseux entre ces deux articulations. Ce vide est comblé par le tendon du tibial postérieur et du ligament calcanéo naviculaire inférieure qui siège entre le Sustentaculum-tali et le talus (figure 33 et 34).

13 Dans le pied plat, la tête du talus se déplace en dedans et vers le bas à partir du naviculaire et étire le ligament calcanéo naviculaire plantaire et le Tibet postérieur, à la suite du déficit de l'arche longitudinale médiale (figure 35). Une hyperkératose peut se développer au niveau de la tête du talus qui saille alors au point où la peau appuie contre la couture interne de la chaussure. Par suite de cette hyperkératose, des tissus étirés (figure 36) et de l'angle en valgus du calcanéum (vu depuis la face postérieure du pied (figure 37), la région peut est douloureux à la palpation.

14 Zone 3 : malléole médiale. Le ligament latéral médial de la cheville se palpe juste au-dessous de la malléole médiale (figure 38). Ce ligament large et puissant, de la taille et de la force d'un muscle deltoïde compense la courte taille de la malléole médiale. Bien que ce ligament soit plus important que le ligament collatéral latéral de la cheville. Il est au moins aisément palpable. Une douleur provoquée à la palpation témoigne d'une déchirure du à une entorse de la cheville par flexion médiale (figure 39). Retourner à la malléole médiale pour palper la cavité située à la face postérieure et au niveau du tendon d'achille. Dans cette cavité ostéo-fibreuse siège des structures importantes. D'avant en arrière se trouve : Le tendon du tibial postérieur. Le tendon du long fléchisseur commun des orteils. L artère Tibet postérieur et le nerf tibial postérieur. Le tendon du muscle long fléchisseur de l'hallux. (Figure 38) Tendon du tibial postérieur. Ce tendon est le plus saillant quand le patient mais son pied en adduction et en flexion plantaire. Il est à la fois visible est palpable lorsqu'ils passent immédiatement en arrière et en dessous de la malléole médiale. En cas de paralysie des autres muscles de la cheville par poliomyélite ou méningomyélocele, le tibial postérieur, relativement puissant, peut provoquer une déformation du pied en adduction et en flexion plantaire. Tendons du long fléchisseur commun des orteils. Ce muscle siège juste en arrière du tendon du tibial postérieur. Pour le palper demander au patient de fléchir les orteils contre résistance. Bien que le tendon dessus muscles ne soit pas très saillant, vous devez pouvoir sentir son mouvement immédiatement en arrière du tibial postérieur, juste au-dessus de la malléole médiale. Tendons du long fléchisseur de l'hallux. Ce tendon siège exactement à la face postérieure de la cheville, plutôt autour de la malléole médiale. Il chemine le long de la face postérieure du tibia et se tient à la face postérieure du talus entre les tubérosités latérales et médiales quand il croise l'articulation tibio-talaire trois par suite de sa profondeur par rapport aux autres muscles, on ne peut palper le tendon du muscle long fléchisseur de l'hallux. Tous ses tendons se situent ci-après de la face postérieure de la malléole médiale qu'il creuse l os et doivent être protégé par un repli synovial pour quand ce repli est le siège d'une

15 inflammation (synovite), le patient éprouve une douleur derrière la malléole médiale et la région devient sensible à la palpation. Artère tibiale postérieure. L artère Tibet postérieur siège entre les tendons des muscles longs fléchisseurs communs des orteils et le long fléchisseur de l'hallux (figure 40). Il n'est pas toujours facile de trouver son pouls. Pourtant, il est plus lésé de trouver quand le pied trouve en relâchement musculaire total avec tendons détendus. Vous pouvez sentir le pouls en comprimant doucement l'espace tissulaire derrière les tendons du tibial postérieur et du long fléchisseur commun des orteils quoi une fois trouvé, comparer les points avec celui du côté opposé. Une diminution de ces points doit faire rechercher sténose artérielles. L artère Tibet postérieur à une grande importance clinique car elle amène la plus grande partie de l'irrigation sanguine du pied. Nerf tibial postérieur. Ce nerf est situé immédiatement en arrière et en dehors de l artère tibiale postérieure et suit le parcours de l artère au niveau du pied. Ce nerf est difficile à palper mais on doit connaître sa position anatomique puisqu'il assure la majeure partie de l'innervation de la plante du pied. Le paquet neuro-vasculaire est lié au tibia par un ligament constituant le canal tarsien, qui, s'il est trop petit ou trop épais, peut entraîner des troubles neuro-vasculaire (syndrome du canal calcanéen) au niveau du pied ou en bien que sa fréquence soit moins importante, ce syndrome est identique à celui du canal carpien de la main. Veine grande saphène. Revenez à la malléole médiale et palper la Veine saphène, qui est souvent visible immédiatement en avant de la malléole médiale. Quand on ne peut trouver de Veine aux membres supérieurs, cette Veine et presque toujours accessible pour une perfusion intraveineuse. La grande saphène est fréquemment le siège de varices. Zone 4 : dos du pieds entre les malléoles. Il existe trois tendons importants et un vaisseau qui se situe entre les malléoles. De dedans en dehors, on trouve : Le tendon du tibial antérieur Le tendon de l'extenseur de l'hallux L artère épileuse Le tendon de l'extenseur commun des orteils le muscle tibial antérieur, extenseur de l'hallux et extenseur commun des orteils sont les muscles fléchisseurs importants du pied au en lorsqu'il ne fonctionne pas, le patient présente un steppage. Tendons du tibial antérieur. Ce tendon est le plus saillant, comme le plus ternes et trois tendons. Il est également le muscle fléchisseur et abducteur le plus puissant du pied, son déficit isolé peut provoquer un pied tombant. Pour palper le plus facilement le tibial antérieur, demandé au patient de mettre en flexion et en abduction le pied. Le tendon devient plus saillant quand il croise la cheville. Palper le en avant de son insertion à la face médiale de la base du premier métatarsien et du premier cunéiforme (figure 41) et le long du tendon jusqu'au ventre musculaire à la face latérale de la diaphyse tibiale.

16 Tendons de l'extenseur de l'hallux. Ce tendon est situé immédiatement en dehors du tendon du tibial antérieur et devient plus saillant lorsque le gros orteil et en extension complète. Il siège très en dehors du tendon du tibial antérieur au niveau de la cheville. Palper le long du dos du pied au niveau de son insertion à la base de la phalange distale du gros orteil (figure 42). L'insertion de l'extenseur de l'hallux peut être chirurgicalement transférée depuis leur taille jusqu'au dos du pied, à fin de permettre une dorsiflexion chez les patients ayant un pied tombant. Tendons de l'extenseur commun des orteils. Ce tendon siège en dehors de l'extenseur de l'hallux. Palper le d'abord au moment il croise la cheville. Au-dessus de la cheville, le tendon se divise en quatre parties, chacune s'insérant à la base dorsale de la phalange distale. Les tendons sont plus facilement palpables commencés les orteils se mettent en extension. Artère pédieuse. L artère pédieuse est situé entre le tendon de l'extenseur de l'hallux un et de l'extenseur commun des orteils aux dodus pieds. Elle est absente approximativement dans 12 à 15 % des cas (figure 43). Comme l artère pédieuse et sous cutanée, on trouve plus facilement son pouls que celui de l artère tibiale postérieure. C'est artère amène une irrigation sanguine supplémentaire au pied augmentant celle provenant de l artère tibiale postérieure. Dans certains cas, on trouve parfois une diminution du pouls due habituellement à une maladie vasculaire. Le muscle tibial postérieur, extenseur de l'hallux et extenseur commun des orteils de la loge antérieure de la face antéro latérale de la jambe, entre le tibia et la fibula. Cette loge antérieure et une région fibro-osseuse hermétique et l'aponévrose antérieure épaisse, le tibia, la fibula et le ligament interosseux la rende un déformable et inflexible. Une fracture du tibia un hématome intramusculaire ou tout autre pathologie provoque une déformation de la loge antérieure inextensible peuvent

17 entraîner une nécrose des muscles, des l artère et des vaisseaux, qui à leur tour peuvent produire un pied tombant ou déformé (syndrome tibial antérieur). Chez les militaires, ce syndrome est souvent rencontré après une marche prolongée. Normalement, les structures de cette loge antérieure doivent être souples élastiques. Si elles sont rigides et dures, entraînant une douleur à la palpation, on est en présence d'un syndrome tibial antérieur. Zone5 : malléole latérale. Cliniquement, il existe trois ligaments importants qui font le ligament collatéral latéral de la cheville (figurent 44). Dès avant en arrière, on trouve : le ligament fibulo-talaire antérieurs le ligament fibulo-calcanéen le ligament fibulo-talaire postérieure aucun de ces ligaments n'est aussi large et aussi puissant que le ligament latéral médial. Bien qu'il ne soit pas distinctement palpable, il est important de connaître leur localisation anatomique par suite de l'heure atteinte répétée dans les entorses de la cheville. Ligament fibulo-talaire antérieurs. Ce ligament est très souvent touché dans les entorses parce qu'il est le premier des trois ligaments collatéraux à supporter le choc quand la cheville se met en adduction et en flexion plantaire. Il est situé entre le bord antérieur de la malléole latérale et la face latérale du col du talus. La région du tendon la plus facilement palpable se situe au niveau du sinus du tarse. Le ligament n'est pas lui-même une structure spécifique palpable. En cas d'étirement ligamentaire, il existe généralement une déformation palpable ainsi une douleur. Une absence du ligament n'est pourtant pas palpable. Ligament fibulo-calcanéen Le ligament fibulo-calcanéen s'aplatit vers la plante jusqu'à son insertion à la face latérale du calcanéum. Il s'attache exactement sur une petite tubérosité Calcanéenne légèrement en arrière de la tubérosité fibulaire. Dans les entorses

18 sévères de la cheville, le ligament peut être déchiré, mais uniquement après la déchirure du ligament fibulo-talaire antérieurs. La perte de fonctions de ligament provoque une instabilité de la cheville. Ligament fibulo-talaire postérieure. Ce ligament prend origine au bord postérieur de la malléole latérale il passe en arrière de la petite tubérosité latérale de la face postérieure du talus. Il est plus résistant que les deux autres ligaments latéraux. Sa fonction principale est d'éviter le glissement antérieur de la fibula sur le talus. Par suite de sa résistance et de sa localisation, il n'est atteint que dans les traumatismes les plus sévères de la cheville (luxation). Tendons du long fibulaire est court fibulaire. Ses tendons passent immédiatement en avant de la malléole latérale au moment de leur croisement avec la cheville (figure 45). Le court fibulaire est plus proche de la malléole, creusant la loge à son passage, alors que le long fibulaire siège juste en arrière du court fibulaire. Les fibulaire sont les principaux abducteurs et rotateurs latérale du pied en participant à la flexion plantaire. Pour les palper, demander au patient de mettre activement le pied en abduction, rotation externe et flexion. Parfois, l'aponévrose qui tient les tendons contre la malléole latérale peut être incomplète, les tendons pouvant se déplacer par rapport à la malléole latérale. Cette situation entraîne le syndrome du tendon à ressort, le ressort des tendons déplaçait pouvant être à la fois audible est palpable. Comme croisent le calcanéum, les tendons fibulaire sont séparés par la crête des fibulaire (figure 45). Ils sont liés à la crête par ligament et entourés par la synoviale et sont donc sujets à une synovite. En outre, le canal où il chemine peut-être rétrécit, provoquant une ténosynovite sténosante. Dans ce cas, la région de la crête des fibulaire paraît épaissie et devient douloureuse à la palpation. Palper le court fibulaire à son insertion au niveau de l'apophyse styloïde du cinquième métatarsien (figure 46). Une douleur en courant peut être due à un arrachement (Wine) fracture de la pointe de l'apophyse styloïde associes à une entorse de la cheville, ou à une bursite inflammatoire au-dessus de l'apophyse elle-même. Zone 6 : sinus du tarse Le sinus du tarse (juste en avant de malléole latérale) est souvent atteint dans les entorses de la cheville. Sa concavité peut être comblée œdème. Le trajet du ligament fibulo-talaire antérieure devient douloureux depuis la face antérieure de la malléole latérale jusqu'au col du talus (figure 47). Une douleur profonde du sinus du tarse est le reflet d'un trouble de l'ensemble sous-talaire est traduit habituellement l'existence d'une fracture, une arthrite rhumatoïde ou d'une spasticité du pied.

19 Muscle pédieux. Quand le patient étant les orteils, le camp musculaire du pédieux saille or du sinus du tarse et devient facilement palpable. Zone 7 : tête du cinquième métatarsien. S'étendant au niveau de la face latérale de la tête du cinquième métatarsien, soutient une bourse sujette à une inflammation. Une friction ou une pression excessive sur cette bourse entraîne à la fois une bursite et le développement d'une excroissance osseuse à la face latérale avec rougeurs, tuméfaction et douleur secondaire. Ce tableau est connu sous le nom d'oignon du tailleur traditionnellement, les tailleurs croisent leurs jambes étonnées leurs pieds de telle manière que la face latérale de la tête du cinquième métatarsien pose au sol (figure 48). Zone 8 : calcanéum les deux muscles gastrocnémiens et le muscle soléaire forme un tendon comment, le tendon d'achille ou tendon Calcanéen qui sincères sur le calcanéum. Le tendon d'achille est le tendon le plus épais et le plus puissant de l'organisme pour on le palpe depuis le tiers inférieur du mollet environ jusqu'au calcanéum pour il peut seront à l'occasion d'un traumatisme brutal août dernier for aigu provoqué durant une activité excessive soudaine. Un traumatisme brutal peut entraîner une déchirure transversale, alors qu'un effet aigu va provoquer dilacérations du tendon. Si le tendon est rompu, l'anomalie résultante est palpable, bien qu'elle puisse être masquée par une déformation apparaissant entre le traumatisme est examen. Au début la région est assez douloureuse, la flexion plantaire du pied étant habituellement impossible. Si le patient arrive encore à marcher, il va présenter une démarche anormale, avec une absence de pulsions des orteils lors de la phase de balancement et une démarche à pied plat. Pour apprécier la solution de continuité des muscles gastrocnémiens et soléaire demander au patient de s'étendre sur le ventre sur la table d'examen et empoigner le mollet de sa jambe afin d'entraîner flexion plantaire du pied. Ce mouvement existe normalement (figure 49). Néanmoins, en cas de rupture du tendon d'achille, on remarque une diminution ou une absence de ce mouvement (figure 50). Ce tendon peut également être le siège d'une ténosynovite, la palpation entraînant une douleur est une crépitation au cours du mouvement.

20 Bourse rétro-calcanéenne. La bourse rétro-calcanéenne siège entre la face antérieure du tendon d'achille est l'angle postéro supérieure saillant du calcanéum. Bourse Calcanéenne. Cette bourse se situe entre l'insertion du tendon d'achille et la peau sous jacente. Cette bourse peut être le siège d'une inflammation à la suite d'une lésion du tendon ou d'une pression excessive sur cette région. La bourse Calcanéenne est très fréquemment augmenté du volume, tableau habituellement rencontré après le port de chaussures trop grandes, étroites ou à haut talon. Localiser la bourse rétro-calcanéenne en pensant les tissus mous, en avant du tendon d'achille : retrouver la bourse Calcanéenne en survenant la peau en arrière du talon, la bourse se trouve en exactement entre vos doigts (figure 51). Tout épaississement palpable douleur de cette région doit faire rechercher une bursite. Zone 9 : plan du pied La saillie osseuse de la région de l'arrière pied correspond à la tubérosité postérieure étendue du calcanéum. De nombreux muscles de la plante du pied proviennent de cet os. On ne peut palper leur origine par suite de l'épaisse couche de graisse recouvrant l'os. Pourtant cette région doit être palpée à la recherche d'une épine osseuse provenant de la tubérosité postérieure et de sa bourse qui l'accompagne, l'une et l'autre entraînant une douleur est perturbant la phase d'impulsion de la marche (figure 52).

21 Aponévrose plantaire. Les bandes puissantes de fibres ont leur origine au niveau de la tubérosité médiale du calcanéum avant de s'épanouir sur toute l'étendue de la plante et s'insérer sur les structures ligamentaires prêt des têtes métatarsiennes de l'avantpied (figure 53). L'aponévrose recouvre tous les tissus mous du pied et agit comme un tyran virtuel supportant l'arche longitudinale médiale. Palper la plante du pied qui doit paraître souple, non douloureuse et 100 modules. Une douleur précise doit faire rechercher une aponévrotique plantaire, alors que la présence de petits nodules palpables intra aponévrotique est le signe d'une maladie de Dupyutren. Plus souvent, des nodules découverts à la peau de la plante (en particulier au niveau du talon) son désir le plantaire, qui sont plus sensibles au pincement qu'à la pression directe. Palper les tissus mous entre chaque tête métatarsienne à la recherche d'une douleur et d'une déformation. Il n'est pas rare trouvé des névromes douloureux dans l'espace situé entre les têtes des troisième et quatrième métatarsien (névrome de Morton) (figure 54). Les callosités plantaires, à l'encontre des les rues, sont sensibles à la pression et non au pincement. Zone 10 : orteils Normalement, les orteils se trouvent allonger à place sur le sol quand il supporte le poids du corps, il existe pourtant plusieurs affections qui les concernent. Orteils en griffe. Les entrées en griffe se caractérisent par l'hyper extension des articulations métatarso-phalangiennes et par la flexion des articulations inter- phalangiennes proximales et distales. Ce tableau concerne généralement tous les heures paye et

22 accompagne souvent un pied-bot (figure 55). Les callosités apparaissent à la face dorsale des orteils par suite de la pression constrictive exercées par les chaussures sur les articulations inter- phalangiennes fléchies. Les callosités peuvent également se développer à la face dentaire des têtes métatarsiennes et à l'extrémité des orteils notamment au niveau du second orteil, puisqu'elles sont amenées à supporter un poids excessif (figure 56). Orteils un marteau. Les orteils en marteau sont caractérisés par l'hypertension des articulations inter- phalangiennes distale et métatarsophalangiennes et par la flexion de l'articulation inter- phalangiennes proximales. Dans de nombreux cas, ainsi leur taille et le siège de cette déformation habituellement, le second orteil (figure 57), avec l'apparition fréquente d'une callosité entraîné par la pression de la chaussure, au niveau de l'articulation inter- phalangiennes proximales de l'orteil touché. Durillons. On trouve très fréquemment une formation molle entre les orteils, notamment entre le quatrième et cinquième orteil. C'est durillon ou corps interdigitaux, sont mous due à l'humilité entre les orteils. Il doit être palpé avec précaution, car ils sont fréquemment sensibles (figure 58). Les durillons fermes siège le plus fréquemment dans les régions d hyper pression, comme celle située à la face dorsale des articulations inter- phalangiennes fléchies, notamment au niveau du cinquième orteil. Ces durillons peuvent être également sensibles à la pression directe (figure 59).

23 Ongles incarnés. Les faces médiales et latérales de la lutte sont le siège long incarné. Les quoi antérieur de l ongle pénètre dans la peau avoisinante, entraînant œdèmes et infections des tissus mous voisins. La région lésée et chaude, érythémateuse et douloureuse à la palpation. (Figure 60) Epreuves appréciant la stabilisation de la cheville Puisque la cheville supporte le poids du corps et joue un rôle majeur dans la marche, elle doit être à la fois stable et mobile. Les entorses par abduction ou adduction peuvent déchirer ou étirer les ligaments immobilisant la cheville et entraîner une instabilité. Un traumatisme en abduction excessive et la cause la plus fréquente des lésions de la cheville pour deux raisons anatomiques. La malléole médiale est plus courte que la malléole latérale, et le talus peut-être plus forcé en abduction qu en adduction. Les épaississements ligamentaires à la face latérale de l articulation sont séparés et ne sont pas, par conséquent, aussi puissant que le massif ligament latéral médial (ligament glénoïde). Le ligament fibulo-talaire antérieur est ligaments le plus fréquemment touché dans les entorses de la cheville, une douleur provoquée le long de son trajet et le témoin de son attente. Pour étudier ce ligament, mettait le pied du patient en flexion plantaire et en abduction. Si un choc en abduction augmente la douleur, il y a beaucoup de chance que le ligament soit étiré ou déchiré. Si un choc en abduction apprécie l État du ligament, il ne peut estimer la possibilité d une instabilité de la chose, si le seul ligament fibulo-talaire est déchiré. Pourtant, une telle déchirure va permettre au talus de glisser en avant du tibia, puisque le ligament fibulo-talaire antérieur est la seule structure évitant subluxation antérieure du talus. Pourtant, vous devez étudier la stabilité antérieure entre le tibia et le talus (signe du tiroir antérieur). Pour rechercher le signe du tiroir antérieur, le patient doit s asseoir en sur le bord de la table d examen, les jambes pendantes et les pieds en flexion de quelques degrés. La c est une main à la face antérieure de la partie inférieure du tibia est empoignée le calcanéum dans la paume de votre autre main. Tirez ensuite le calcanéum et le talus en avant tout en poussant le tibia en arrière. Le ligament fibulo-talaire antérieur est fermé dans toutes les positions de la cheville, il ne doit pas exister du mouvement antérieur du talus sur le tibia (figure 61). Dans des conditions anormales, pourtant, le talus glisse en avant depuis le couvercle de la mortaise de la cheville (signe du tiroir positif), vous pouvez même sentir un déclic lors du déplacement (figure 62).

24 Les ligaments calcanéo fibulaire et fibulo-talaire antérieur doivent être déchirés tous les deux pour provoquer une importante instabilité latérale de la cheville. Pour apprécier l intégrité du ligament, mettez en abduction le Calcanéen.si le talus bouge est revenu dans la mortelle de la cheville, les ligaments calcanéo fibulaire et fibulo-talaire antérieur sont lésés, entraînant une instabilité latérale de la cheville (figure 63 et 64). Le ligament fibulo-talaire postérieur peut être déchiré seulement en association avec les autres ligaments latéraux. Il faut un traumatisme massif de la cheville, telles qu une luxation, pour léser le ligament fibulo-talaire. Pour étudier la stabilité du ligament collatéral latéral, immobilisé la jambe du patient en entourant le tibia et le Calcanéen, tout en mettant le pied en adduction en cas de déchirure du ligament collatéral médial, vous devez sentir une ouverture importante de la mortaise de la cheville. Après avoir terminé l examen du pied, examinez le pied normal comme moyen de comparaison afin de déterminer l étendue d une ouverture anormale. Un examen radiologique est le moyen le plus utile pour confirmer ces données cliniques. Amplitude des mouvements Les mouvements du pied un et de la cheville concerne presque toujours plus d une articulation. Les mouvements fondamentaux de la cheville et du pied sont : Mouvement de la cheville : Dorsiflexion Flexion plantaire Mouvement sous-talaire : Abduction Adduction

25 Mouvement tarsien : Abduction de l avant-pied Adductions de l avant-pied Mouvement des orteils : Flexion Extension Notez que le patient doit être capable de mobiliser son pied avec une grande amplitude même si l articulation de sa cheville est bloquée. Il est, par conséquent, important de distinguer les divers mouvements de la cheville, des articulations sous-talaire ou tarsiennes. Amplitude des mouvements actifs. Il existe plusieurs épreuves rapides qui, bien qu elle ne soit pas déteste purement active, permettent néanmoins de déterminer s il existe ou non une restriction grossière de l amplitude du mouvement de la cheville et du pied chez le patient. Pour étudier l affection plantaire de la mobilité des orteils, demander au patient de marché sur les orteils. Pour étudier la dorsiflexion, demandez-lui de marché à sur les talons. Pour apprécier la déduction, demandez-lui de marché sur les bords latéraux du pied, pour apprécier la réduction demandez-lui de marché sur le bord Médiaux de ses pieds (figure 65). Bien que ces épreuves aura-t-il puisse indiquer de façon satisfaisante une anomalie fonctionnelle, elles ne permettent pas de préciser la mesure où l évaluation des mouvements individuels. Si votre patient est incapable d effectuer aucuns de ces mouvements, vous devez faire exécuter un examen des mouvements passifs pour déterminer la cause de la limitation de l amplitude des mouvements. Amplitude des mouvements passifs. Dorsiflexion de la cheville : 20, flexion plantaire de la cheville : 50. La flexion plantaire et la dorsiflexion s effectuent entre le talus, le tibia et la fibula au niveau de la mortaise de la cheville. Une ligne tracée entre la moitié des malléoles médiales et latérales suit approximativement l axe des mouvements de la cheville. Demander au patient de s asseoir sur le bord de la table d examen en laissant ballantes les jambes. Si genou étant fléchi, les gastrocnémiens sont relâchés (leur origine et leur insertion se rapprochent les une des autres), ne pouvant plus limiter les mouvements de dorsiflexion. Immobiliser l articulation sous-talaire en empoignant le calcanéum. Puis à fin de s assurer que le seul mouvement de la cheville intervient et il n y a pas de substitution des mouvements de l avant pied, déplacez en abduction l avant pied pour le verrouiller au niveau de l arrière pied pour le mettre en dorsiflexion et en flexion plantaire (figure 66 et 67). Quand le pied est en flexion plantaire, il existe normalement un léger degré de mobilité talienne latérale entre les malléoles. Il faut noter toutes difficultés à effectuer ce mouvement. La poulie du talus s insinue dans une chaussette, où mortaise, constitué par le tibia ou la fibula : à la fois cette chaussette et le talus sont plus larges en avant. Quand la cheville se met en dorsiflexion, le talus se tient hermétiquement entre les deux malléoles. Quand la cheville se met en flexion plantaire, la partie postérieure plus étroite siège entre les malléoles et il existe un léger degré de mobilité latérale. Si la distance intermalléolaire est raccourcir à la suite d un traumatisme, ou si le pied et la cheville ont

26 été mise en position d équinisme et durant une période prolongée (diminuant la distance intermalléolaire), la position antérieure plus large de la poulie talaire ne va pas pénétrer facilement dans la mortaise entraînant une limitation de la dorsiflexion (figure 68). Et la déduction Une limitation du mouvement de la cheville peut également être du ah une déformation intraarticulaires (œdème secondaire à une entorse ou à une insuffisance cardiaque). Une telle déformation peut comprimer la cheville comme si elle avait été plâtrée. Une déformation intra-articulaire réduit également la mobilité de la cheville (figure 69), comme un blocage de la cheville ou une contracture de la capsule articulaire (figure 70 et 71) Flexion médiale sous-talaire : 5 ; flexion latérale sous-talaire 5. Six mouvements adaptent le pied pour qu il puisse se tenir sur des surfaces inégales. Les mouvements concernent les articulations Talo-Calcanéenne, Talo-Calcanéo-Cuboïdienne, Calcanéo-Cuboïdienne.

27 Pour étudier la flexion médiale et latérale, demander au patient de rester assis sur le bord de la table d examen et immobiliser son tibia en empoignant au niveau de son extrémité distale. Puis agripper le calcanéum et mettez le talon alternativement en flexion médiale et latérale (figure 72 et 73), un patient présentant une arthrose sous-talienne (secondaire parfois à une fracture du calcanéum s étendant à l articulation sous-talienne), peut se plaindre d une douleur à la mobilisation. On retrouve une différence distincte est évidente des mouvements sous-talaire chez le jeune est le sujet âgé. Adductions de l avant-pied : 20, abduction de l avant-pied : 10. Les mouvements d adductions et abductions de l avant-pied concernent d abord l articulation tarsienne moyenne (les articulations Talo-Naviculaire et Calcanéo-Cuboïdienne). Pour étudier ces mouvements, tenait le pied du patient au niveau du calcanéum avec une main en immobilisant le talon en position anatomique durant l épreuve et déplacer l avant-pied en dedans et en dehors avec votre main libre. cette amplitude du mouvement est difficile à mesurer avec précision mais on doit la rechercher (figure 74 et 75). Bien que les mouvements de flexion latérale et médiale puissent être étudiés séparément de ceux de abduction et l adduction, les quatre mouvements sont associés normalement avec l affection médiale qu il est toujours accompagné par une adduction appelée supination et la flexion latérale par l adduction appelée pronation.

28 Première articulation métatarso-phalangienne. Flexion : 45, extension : Puisqu elle est concernée fondamentalement dans la phase d impulsion de la démarche, la première articulation métatarso-phalangienne et indispensable à la marche normale. Pour étudier, immobilisé le pied du patient est déplacé la luxe de part flexion et extension de l articulation métatarso-phalangienne (figure 76). Une impulsion normale demande un minimum de 35 à 40 d extension. S il existe une réduction marquée des mouvements de la première articulation métatarso-phalangienne ou si l articulation est bloquée totalement ou partiellement (hallux rigidus), le patient a marché avec une démarche précautionneuse, raccourcissement de la phase d impulsion, entêtement avec une courbure oblique du pied et en évitant les mouvements où la pression de la première articulation métatarso-phalangienne. Dans ce cas, la phase impulsion est prise en charge par les quatre orteils latéraux (figure 77) et la démarche devenant artificielle est douloureuse. En outre, la chaussure du patient va présenter des plis obliques plutôt que transverses au niveau des orteils (figurent 78). En cas d hallux rigidus, tout est fait d étendre l orteil va entraîner un faible mouvement et provoqué une douleur intense. Cependant, la flexion est pratiquement normale. L articulation inter- phalangiennes proximale de l hallux n est capable que de flexion d environ 90.

29 Mouvement des derniers orteils. Alors que la flexion active des derniers orteils concerne les articulations inter- phalangiennes distale et proximale, l extension active concerne normalement les seules articulations métatarso-phalangiennes. Les quatre derniers orteils doivent être fléchis et étendus passivement à la fois au niveau des articulations métatarso-phalangiennes et interphalangiennes proximale et distale. Normalement, les individus fléchissent leurs orteils pour agripper le sol de leurs souliers afin d augmenter la stabilité durant la phase équilibre de la marche. Des orteils en griffe limitent l extension des articulations inter- phalangiennes proximale et distale ainsi que la flexion de l articulation métatarso-phalangienne, alors que des orteils en marteau limitent la flexion de l articulation inter- phalangiennes distale, l extension de l articulation inter- phalangiennes proximale et la flexion de l articulation métatarso-phalangienne. Examen neurologique Examen de la force musculaire. Les muscles du pied rentrent dans deux catégories principales : les fléchisseurs dorsaux et fléchisseurs plantaires. En fonction de la situation de leur insertion sur le pied. La plupart de ces muscles possèdent une fonction supplémentaire de flexion médiale ou latérale. En général, les tendons situés en avant les malléoles entraînent une flexion dorsale du pied, les tendons placés en arrière des malléoles provoquent une flexion plantaire. Au cours de cet examen neurologique, les fléchisseurs dorsaux d'abord, les fléchisseurs plantaires ensuite seront étudiés, depuis la face latérale jusqu'à la face médiale. Fléchisseurs dorsaux : Tibiale antérieure (Nerf tibial, L4, L5). Extension de l'hallux (Nerf tibial, L5). Extenseur commun des orteils (la tibiale, L5). Les fléchisseurs dorsaux principaux du pied siègent dans la région tibiale antérieure. Puisqu'il partage la même innervation (nerf tibial antérieur), toutes lésions qui atteint le nerf entraîne sur le plan fonctionnel un pied tombant. Tibiale antérieure. Ce muscle et surtout innervé par L4, mais reçoit également une innervation de L5. Pour étudier la fonction, demander au patient de marcher sur les talons avec les pieds en flexion médiale. Le tendon du tibial antérieur peut être visible quand il croise la partie antéro-médiale de la cheville, il est saillant assez loin de son insertion. Les patients ayant une paralysie du tibial antérieur sont incapables d'effectuer l'épreuve de dorsiflexion médiale et vont présenter un pied tombant ou en steppage. Pour étudier avec précision la force musculaire du tibial antérieur, demandez au patient de s'asseoir sur le bord de la table d'examen, maintenez sa jambe et placez votre pouce près du dos de son pied de manière que le sujet mette son pied en flexion dorsale et médiale pour l'atteindre. Puis, essayer de mettre son pied en flexion plantaire et latérale en poussant contre la tête de la diaphyse du premier métatarsien. Palper le muscle tibial antérieur quand vous effectuez cet examen (figure 79).