Imagerie des entorses de la cheville et du médio-pied. Damien Verdier CAFCIM 17 Janvier 2015

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1 Imagerie des entorses de la cheville et du médio-pied Damien Verdier CAFCIM 17 Janvier 2015

2 Plan ion Introduction Mouvement de varus Mouvement d éversion us Anatomie équin mouvement de valgus du pied Place des différentes modalités d imagerie Entorse talo-crurale Plan latéral Plan médial Entorse de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure Entorse du médio-pied Complications Laxité Douleurs résiduelles

3 Introduction 6000/j 1er motif de consultation en traumatologie la cheville 5-10% des cs aux urgences Coût: 1,2 million / jour Contexte sportif dans 50% des cas 20% des traumatismes sportifs Basket, foot Entorse latérale 85% Entorse médiale, tibio-fibulaire (85 distale, % ) Chopart 15% Instabilité chronique 5-20% écanisme écis. atisme. Les entorses talo crurales En varus, inversion En valgus, éversion rotation

4 Plan latéral: anatomie LTFP LTFA LCF Faisceau antérieur: ligament talo-fibulaire antérieur Faisceau moyen: ligament calcanéo-fibulaire Faisceau postérieur: ligament talo-fibulaire postérieur

5 Plan médial: anatomie Fsc tibio-talien antérieur Fsc tibio-talien Postérieur Fsc tibio-naviculaire Spring Faisceau tibio-calcanéen

6 e compartiment médio-tarsien Ligament talo-naviculaire dorsal Ligament bifurqué Ligament calcanéo-cuboïdien latéral

7 Classification de la sévérité de l entorse Stade I Entorse bénigne Distension Stade II Entorse moyenne Rupture partielle d un faisceau Stade III Entorse grave Rupture complète d un ou plusieurs faisceaux Sévérité selon le degré d inversion et de flexion. Atteinte LTFA, puis du LCF, puis du retinaculum des fibulaires. Lésions associées font également la gravité

8 Buts de l imagerie Articulation en cause Lésions osseuses Diagnostic lésionnel et de gravité Lésions associées Syndrome du carrefour latéral: diagnostics différentiels Adapter prise en charge initiale Limiter l apparition de complications chroniques Entorse Sous-talienne Chopart Lisfranc Tendinopathie/ luxation des fibulaires Fractures Malléole externe Processus latéral du talus Fracture base 5ème métatarsien Fracture du cuboide

9 Entorse aigüe: Radiographies

10 Radiographies Dôme du talus Pilon tibial PLT Malléoles Rostre PLT Base Vème méta Au moins 3 incidences : Face stricte, rotation interne 15-20, profil pied

11 Radiographies Fractures : Uni ou bimalléolaires Marge postérieure du pilon tibial Processus antéro-latéral du talus Os naviculaire

12 Fracture de la base du 5ème métatarsien Absence de fusion du noyau d ossification épiphysaire

13 Radiographies Avulsions osseuses Lésion ostéochondrale du dôme talien

14 Entorse aigüe: Echographie Avantages Résolution spatiale Étude dynamique++ Comparatif Nombre Gravité Indications Sportif professionnel Contexte médico-légal Doute clinique (rupture de 2 fscx?) Entorse grave (signes de gravité immédiats) Mauvaise évolution clinique (à 3 semaines) Suspicion de lésions associées (LTFAI) Choix et durée du ttt (douleurs osseuses sans anomalie Rx) (entorse récente sur cheville instable) Non indications Diagnostic certain d entorse bénigne Fracture

15 Echographie: lésions associées Épanchement intra-articulaire Signe indirect Confirme articulation lésée Importance proportionnelle à la douleur (mais pas à la gravité) Fluides périligamentaires Oedème, EIA et hématome

16 Scanner Phase aigüe TDM au moindre doute sur une fracture ou une lésion ostéochondrale

17 Arthroscanner Indications: Bilan d instabilité ou de douleurs résiduelles Surtout si LODA ou CE en Rx : BILAN OSTEOCHONDRAL Avantages Résolution spatiale++ Infiltration cortisonée Technique (acquisition sans arthrographie) Arthrographie Arthroscanner Filtre os Filtre parties molles

18 Arthroscanner: Sémiologie normale VOLUME SUFFISANT Pas de passage de PDC en extra-articulaire Ligament fin Communication possible talo-crurale avec -sous-talienne postérieure (10-15%) -gaine des extenseurs (10%) -gaine LFH et LFO (20%) Jamais avec gaine des fibulaires, du tibial postérieur, ou sous-talienne antérieure (LCF ou LIOTC)

19 IRM Indications à la phase aigüe: rares Impotence majeure sans explication Rx/US: contusions? Sportifs professionnels Phase subaigüe/ chronique: Mauvaise évolution clinique Douleurs résiduelles Avantages Résolution en contraste++ Lésions associées++ Tendineuses Osseuses Protocole Axial DPFS (LTFA, gouttière, LCF, fibulaires) Coronal T1 (LCF, LCM, dôme, sinus) Sagittal T2 FS +/- coronal DPFS (sinus du tarse) +/- gado (conflit, tendinopathie ) Ligament normal Fin Tendu hyposignal Arthro-IRM Sémiologie arthro-tdm + IRM Meilleure sensibilité pour les lésions ligamentaires Résolution spatiale< arthroscanner

20 Phase aigüe Ottawa + - Radiographies Fracture Stratégie Bilan ligamentaire et tendineux Phase chronique Échographie Rx + Rx dynamiques LODA CE + - Oui Doute Non TTT TDM TFAI E grave Sportif Médico-légal Mauvaise évolution clinique Arthro-TDM Bilan ostéo-chondral IRM Arthro-IRM Bilan ligamentaire et tendineux (2ème intention ) Alternative: IRM Échographie

21 ENTORSE TALO-CRURALE

22 crurales Mécanisme Ligament Calcaneo-Fibulai LTFA le 1er atteint LCF En inversion sur pied en varus forcé ou varus équin Puis LCF (peut être isolé en cas de varus pur)

23 Ligament talo-fibulaire antérieur : aspect normal Processus latéral du talus++ Varus +++

24 Ligament talo-fibulaire antérieur : aspect normal

25 Entorse bénigne du LTFA: échographie Continuité ligamentaire Epaississement Hypoéchogénicité Perte du caractère fibrillaire.

26 Entorse bénigne du LTFA: IRM Épaississement et hypersignal

27 Entorse bénigne du LTFA: arthro-tdm Distension : pas de fuite extra articulaire d iode faisceau ligamentaire épaissi, + rarement aminci aspect +/- régulier, rectiligne ou bombant Épaississement Pas de fuite de PDC en extra-articulaire

28 Entorse de gravité moyenne: échographie Rupture partielle Perte de continuité incomplète. Amincissement Enfants et adolescents Arrachement périosté

29 Entorse grave: échographie Rupture complète Interruption continuité ligamentaire. Brêche capsulaire. Remaniements hémorragiques +++

30 Entorse grave du LTFA: IRM

31 Entorse grave du LTFA: arthroscanner Rupture complète Rupture : atteinte habituelle du LTFA Opacification des parties molles antéro-latérales à travers la brèche ligamentaire PDC en péri et sous malléolaire fuite extra capsulaire de produit de contraste zone de rupture et PdC en péri et sous malléolaire désinsertion talienne, fibulaire, rupture en plein corps Faux négatifs de l arthroscanner ( littérature ) zone de rupture comblée par fibrose

32 Fracture ou arrachement corticopériosté de l enthèse ligamentaire

33 Siège exact de la rupture Plein corps Désinsertion proximale Bascule intra-articulaire+ Désinsertion distale

34 Rupture en plein corps Désinsertion proximale Désinsertion distale

35 Cicatrisation Hypervascularisation réactionnelle Restauration de la continuité ligamentaire Tissu hypoéchogène vient combler la rupture Restauration de la tension 2/01 27/01 7/03

36 Phase séquellaire Ligament épaissi Ou aminci, distendu voire disparu (laxité) Ligament épaissi Disparition du LTFA

37 Ligament calcanéo-fibulaire : aspect normal Élément le plus important du LCL LTFA absent chez de nombreux sportifs, sans conséquences sur leurs performances, facilement compensée par les tendons fibulaires

38 Ligament calcanéo-fibulaire : rupture Partielle Insertion calcanéenne distale Complète Insertion fibulaire proximale Avulsion osseuse fibulaire

39 Ligament calcanéo-fibulaire : rupture Désinsertion distale moins grave que proximale 2 signes indirects de rupture++ Épanchement dans la gaine des fibulaires Absence de soulèvement des fibulaires en dorsiflexion, reste plaqué contre face latérale du calcanéus

40 Entorse bénigne du LCF t distension du LCF Épaississement et hypersignal du LCF

41 Entorse grave du LCF: IRM Rupture LTFA Épanchement dans la gaine Des fibulaires LODA

42 Entorse grave du LCF: arthroscanner Rupture LTFA Opacification de la gaine des fibulaires

43 Lésion du rétinaculum des fibulaires Épaississement et hyperhémie Rupture complète du rétinaculum

44 Epaississement du LTFA et du rétinaculum des fibulaires Luxation des fibulaires

45 Ligament collatéral médial Fsc TC superficiel Fsc tibio-naviculaire Fsc TTA superficiel

46 Ligament collatéral médial Mécanisme Souvent associée à entorse du LCL (contrecoup) en varus forcé Lésion isolée: traumatisme en éversion/ valgus forcé (tacle) Analyse du LTFAI, membrane interosseuse Lésion fréquente: Désinsertion proximale du LTTA (partielle) Rupture complète du LCM rare Fsc tibio-talien antérieur

47 Lésion du LCM Fréquence des arrachements osseux et irrégularités de la joue médiale du talus (impaction par la pointe de la malléole médiale) Épaississement Hyperhémie Hypoéchogénicité Dédifférenciation

48 Lésion LCM: IRM Épaississement Rupture complète

49 Spring ligament: calcanéo-naviculaire plantaire Stabilité de l arche médiale Souvent associé à une atteinte du tibial postérieur Valgus forcé après impact vertical Étude en valgus Anisotropie++ Faisceau supéro-médial

50 E bénigne: tuméfaction hypoéchogène E grave: dilacération hétérogène, rupture, désinsertion M Cohen Épaississement et hypersignal du spring

51 ENTORSES DE LA SYNDESMOSE TIBIO-FIBULAIRE DISTALE

52 Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur Les plus importantes à diagnostiquer La syndesmose Douleurs chroniques +++ Souvent associées à E du LCM Mise en tension LTFAI en flexion dorsale Mécanisme: RE forcée (ski, foot, judo) lésions des ligaments+/- MIO Diastasis contraintes talo-crurales chondropathie arthrose précoce TTT: blocage flexion dorsale/ plantaire

53 Diastasis tibio-fibulaire > 6 mm N a de valeur que positif

54 LTFAI: aspect normal IRM et arthro-tdm

55 Entorse bénigne du LTFAI E bénigne: tuméfaction hypoéchogène

56 Entorse grave du LTFAI adio anatomie IRM E graves: rupture LTFAI +/- arrachements osseux, majorée en flexion dorsale E très graves: dilacération MIO et lésion LTFPI

57 ENTORSES DU MEDIO-PIED

58 Chopart++ Souvent confondue avec une entorse talo-crurale (avec laquelle elle peut être associée) Flexion plantaire commune aux deux Douleurs résiduelles ++

59 Ligament bifurqué e compartiment médio-tarsien Calcanéo-naviculaire Fsc calcanéo-naviculaire latéral Fsc calcanéo-cuboïdien médial

60 Fréquent++ Ligament bifurqué Arrachement de l insertion proximale sur le rostre ou du rostre Entorse grave Tuméfaction hypoéchogène ou rupture sans arrachement (plus rares)

61 Ligament calcanéo-cuboïdien latéral Rarement isolé Souvent associé à l atteinte du bifurqué Rupture/ désinsertion proximale Le compartiment médio-tarsien Articulation transverse du Coll Brasseur

62 Le compartiment médio-tarsien Ligament talonaviculaire dorsal Aspect normal Épaississement hypoéchogène, rupture, désinsertion, +/- arrachement osseux Rupture partielle

63 Echographie de Cheville 11

64 Cunéo-naviculaires Moins de problèmes diagnostiques Ligaments dorsaux non visibles en US Tuméfaction et douleurs des interlignes, arrachements osseux, zones hypoéchogènes Brasseur et Morvan

65 Sous-talienne EIA sous-talienne Infiltration hypoéchogène en profondeur du sinus du tarse Normal Infiltration hypoéchogène

66 COMPLICATIONS Laxité Douleurs résiduelles

67 Laxité Laxité= signe clinique ou radiologique objectif Instabilité= sensation subjective Rx Simples (arthrose, LODA, CE, statique ) Rx dynamiques À distance En bilan pré-opératoire après entorse grave Faible sensibilité, valeur que si + Clichés bilatéraux et comparatifs

68 Profil en tiroir antérieur Mise en tension faisceau antérieur et capsule antérieure Distance entre 2 berges de la tibio-talienne > 8 mm: au LTFA Si laxité constitutionnelle: au 3 mm de différentiel Varus forcé Baillement tibio-talien latéral Normal< 10 >10 : rupture LTFA >15 : LTFA + LCF >25 : LTFA + LCF + LTFP Si laxité constitutionnelle > 10 de différentiel

69 Laxité Échographie Distension Amincissement ou disparition Arthroscanner++ (si LODA ou CE) IRM, ou IRM gado+ ou arthro-irm (si pas de LODA ou CE)

70 Douleurs résiduelles Cicatrisation incomplète Exhubérante: Conflit AL (+/- Bassett) ou AM Pathologie articulaire (lésion (ostéo)chondrale) Pathologie osseuse Erreur d articulation Syndesmose tibio-fibulaire Chopart Syndrome du sinus du tarse Synostose talo-calcanéenne Pathologie tendineuse

71 Conflit antéro-latéral Comblement cicatriciel hypertrophique du récessus AL de la TC 1 à 3 mois après entorse +/- composante ostéophytique ou ossification Épaississement fibreux fréquent après entorse Nécessité d une clinique évocatrice de conflit

72 Conflit antéro-latéral: échographie Le plus discriminant en échographie Vascularisation doppler Taille > 10 mm Echostructure graisseuse Se 77% Sp 57% < arthro-tdm Hauger AJR 2010 Hypertrophie de franges synoviales Forme nodulaire Synovite

73 Conflit antéro-latéral: Arthroscanner Se 97% Sp 71% Hauger AJR 2010 moignon de ligament franges synoviales ou nodule cicatriciel +/- calcif Hypertrophie/franges Comblement de la gouttière Forme nodulaire Ossification

74 Conflit antéro-latéral: IRM et arthro-irm IRM Se 42% Sp 85% Farooki Radiology gadolinium Arthro-IRM Se 96% Sp 100% Robinson Radiology 2000 Arthro-IRM> IRM Donovan AJR 2010

75 Ligament de Bassett Faisceau accessoire du LTFAI, caudal En cas d augmentation de laxité du plan latéral, peut entrer en conflit avec le coin AL du dôme talien arthrotdm

76 Conflit antéro-médial Epaississement synovial du récessus antéro-médial Secondaire aux lésions de contrecoup des entorses latérales.

77 Pathologies ostéochondrales LODA ArthroTDM+++

78 use Pathologie osseuse: Contusions

79 Pathologies osseuses Fractures Fracture marge postérieure du pilon tibial

80 Dl ++ à 3 semaines Epaississement LTFAI LTFA LCF Fracture PLT

81 Syndrome du sinus du tarse Dans les entorses à répétition en inversion Douleurs sous et pré-malléolaires, instabilité, dérobement Pas de laxité clinique ou Rx Suite à des lésions partielles du LIO Etiologies Entorses sous-taliennes+++ Lésions du talus++ (pseudarthose ou fracture PLT) Lésion du rostre++ Atteinte dégénérative talocalcanéeene TDM Hyperdensité du sinus Arthrose si ancien Arthroscanner Communication sous-talienne antérieure et postérieure

82 Syndrome du sinus du tarse: IRM Disparition de la graisse du sinus EIA Absence de visibilité du LIO Géodes TTT: infiltration du sinus

83 Synostose talo-calcanéenne Pied plat Entorses à répétition chez adolescent/ adulte jeune Malghem Morvan et Brasseur Signe du C Talar beak Bièveté du col du talus Déformation en dome et cupule de la talo-crurale TDM au moindre doute

84 Tendinopathie fibulaire associée (+/- fissure) 4 Insuffisance ligamentaire latérale surmenage des fibulaires compensatoire

85 LF Instabilité des fibulaires LF Ecaille paramalléolaire latérale * * malléole latérale LF CF Eversion contrariée

86 Le tendon tibial postérieur pathologie traumatique Ecaille paramalléolaire médiale++ Luxation intermittente : inversion et flexion plantaire Inversion contrariée Atteinte rétinaculaire uxation : clichés simples Le tendon tibial postérieur pathologie traumatique Instabilité du tendon tibial postérieur Luxation : échographie Luxation permanente

87 Branche latérale du nerf fibulaire superficiel Compression possible si hypertrophie ligamentaire Participe aux douleurs antéro-latérales O Fantino

88 Conclusion Entorse latérale++ LTFA puis LCF Phase aigue Critères d Ottawa Échographie+++ Lésions associées++ 2 lésions très pathogènes Entorse de la syndesmose Fracture processus latéral du talus Phase chronique Instabilité Rx+ US + Rx dynamiques +arthro-tdm Douleurs résiduelles Conflit AL++ LODA Tendons fibulaires

89 Merci aux radiologues de la clinique du sport pour une partie de l iconographie échographique!